Enterococcus casseliflavus e Enterococcus gallinarum como agentes causadores de peritonite bacteriana espontânea | Anais de Hepatologia

Introdução

Infecção por bactérias multirresistentes está despertando como um assunto relevante entre os sujeitos hospitalizados e é de particular interesse em pacientes com cirrose dado o uso frequente de antibióticos de amplo espectro e sua resposta imunológica alterada. Recentemente assistimos dois pacientes com cultura de fluido ascítico positivo para os enterococos resistentes à vancomicina (genótipo VanC) Enterococcus casseliflavus e Enterococcus gallinarum. Embora tenham sido relatadas hemoculturas positivas para este Enterococci em indivíduos cirróticos1, este é o primeiro caso de peritonite bacteriana espontânea (PAS) causada por Enterococcus casseliflavus e o sexto caso de PAS causado por Enterococcus gallinarum.2-5

Case Report

Um homem de 56 anos com cirrose alcoólica Child-Pugh C, MELD 17, foi admitido na ala de gastroenterologia por desnutrição. Ele havia sido submetido à ressecção do carcinoma hepatocelular dez meses antes e tinha um shunt transjugular portossistêmico com mau funcionamento. Recebeu vancomicina inhospitalar e meropenem para hemoculturas positivas para Staphylococcus epidermidis e Serratia marcescens, respectivamente. No quinquagésimo dia de internação apresentou líquido ascítico e hemoculturas positivas para Enterococcus casseliflavus. Foram obtidos os seguintes resultados laboratoriais:

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  Hemoglobina 10,3 g/dL.

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  Leucócitos 1.8150/mm3.

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  Neutrófilos 15,826/mm3.

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  Contagem de plaquetas 172,000/mm3.

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  Total bilirrubina 0.7 mg/dL.

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  Creatinina 1,8 mg/dL, e relação normalizada internacional 1,51.

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  Albumina 2.6 g/L.

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  Sódio 131 mEq/L.

No líquido ascítico, a albumina era 1,8 g/L, neutrófilos 3,571/mm3. Como o meropenem tinha sido introduzido empiricamente antes dos resultados da cultura e a contagem total de células do líquido ascítico 48-h era de 46 células/mm3, o antibiótico foi mantido e o paciente foi submetido a transplante hepático logo após. Sua recuperação após o transplante hepático foi sem intercorrências e agora está em acompanhamento ambulatorial.

Uma mulher de 63 anos com cirrose relacionada a esteato-hepatite não alcoólica, Child-Pugh C, MELD 15, foi admitida na ala de gastroenterologia para dor abdominal e piora da ascite. Na admissão apresentou cultura de líquido ascítico positivo para Enterococcus gallinarum. Foram obtidos os seguintes resultados laboratoriais:

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  Hemoglobina 12,7 g/dL.

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  Leucócitos 9.810/mm3.

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  Neutrófilos 7,269/mm3.

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  Contagem de plaquetas 132,000/mm3.

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  Total bilirrubina 3.1 mg/dL.

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  Creatinina 0,9 mg/dL

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  Rácio normalizado internacional 1,52,

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  Albumina 1.9 g/L.

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  Sódio 132 mEq/L.

No líquido ascítico, a albumina era 0,3 g/L, neutrófilos 2.610/mm3. O paciente recebeu gentamicina e ampicilina por 7 dias e recebeu alta para acompanhamento ambulatorial.

Discussão

E. As cepas gallinarum e E. casseliflavus têm um gene cromossômico específico de vanc que leva a baixa resistência à vancomicina,4 e seu significado clínico ainda não está totalmente estabelecido.6 Elas são raramente recuperadas de amostras clínicas, mas podem causar infecções invasivas graves.4E. gallinarum e E. casseliflavus são componentes da flora intestinal normal da população em geral; isso dificulta a identificação de fatores de risco para sua transmissão.4,7 No entanto, o uso de antibióticos como cefalosporinas de terceira geração, quinolonas, penicilinas, carbapenêmicos, aminoglicosídeos e vancomicina pode desempenhar um papel no aumento da colonização com esses organismos.4,7 Na unidade de terapia intensiva, a colonização por E. gallinarum e E. casseliflavus foi relatada em até 23% dos pacientes e está associada ao uso prévio de carbapenem e à presença de nefropatia.8 Os pacientes frequentemente apresentam doenças graves subjacentes e manifestam doenças invasivas graves com taxas de mortalidade variáveis, variando de 13 a 40%.2,6 Como os VanC VREs não são geralmente transmitidos entre pacientes, não são recomendadas precauções de contato rotineiramente.2 Um estudo avaliando a susceptibilidade antimicrobiana in vitro de enterococo mostrou que tanto E. gallinarum quanto E. casseliflavus eram sensíveis à penicilina, ampicilina, imipenem e teicoplamina.9 Enterococcus isolados em ambos os nossos casos apresentaram sensibilidade in vitro à ampicilina e gentamicina (com CIV alta). Os outros casos relatados anteriormente de PAS e bacterascitos por E. gallinarum foram tratados com amoxicilina3 e ampicilina,2 respectivamente.

Em conclusão, E. gallinarum e E. casseliflavus são agentes incomuns, mas importantes envolvidos na PAS e bacterascitos. Os clínicos precisam ser alertados para a possibilidade de a vancomicina não ser eficaz contra E. gallinarum e E. casseliflavus e a escolha dos antibióticos deve ser baseada nos resultados dos antibiogramas.

Declaração de divulgação

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Conflito de interesses

Os autores não declaram conflito de interesses.

Apoio financeiro

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