Endoscopia do Sono

Fundo

Endoscopia do Sono, também conhecida como nasoendoscopia do sono (SNE) ou endoscopia do sono induzida por drogas (DISE), é uma poderosa ferramenta para o estudo da dinâmica das vias respiratórias em um paciente com apnéia obstrutiva do sono (AOS). Utilizando os conhecimentos adquiridos com a endoscopia do sono, o cirurgião pode adaptar o procedimento cirúrgico à condição específica do paciente.

Devido à dificuldade em estabelecer o local de obstrução no paciente consciente portador de diagnóstico de AOS, o diagnóstico e tratamento da AOS é uma questão complexa e multidimensional. A Croft and Pringle propôs pela primeira vez a endoscopia do sono em 1991. Usando midazolam como agente sedante, demonstraram a utilidade de passar um endoscópio fibroso (veja a imagem abaixo) através da cavidade nasal de um paciente adormecido para avaliar as estruturas faríngeas quanto à evidência de obstrução. Eles foram capazes de induzir o ronco pré-existente em 95% dos seus pacientes.

Nasofaringoscópio de fibra óptica adulto com 4 mm de diâmetro distal, articulação de 2 vias, e capacidade de gravação de vídeo.

Em 1993, Croft e Pringle desenvolveram uma escala de classificação que utilizava endoscopia do sono para classificar o ronco e a obstrução. A classificação foi baseada em se a obstrução era palatal, multinível, ou baseada na língua. A endoscopia do sono, em combinação com a escala de classificação, permite que o médico observe diretamente as estruturas faríngeas no paciente sedado com AOS e categorize a obstrução.

Um outro sistema de classificação que utiliza a endoscopia do sono para avaliar a obstrução das vias aéreas utiliza 3 avaliações separadas da faringe. A primeira análise utiliza uma avaliação dicotômica para identificar áreas individuais de obstrução nas regiões palatinas e hipofaringe. A segunda análise avalia a percentagem de obstrução em cada área: menos de 50%, 50-75% e mais de 75%, representando obstrução leve, moderada e grave, respectivamente.

Baseada no nível e padrão de obstrução das vias aéreas num paciente com AOS, a endoscopia do sono permite ao médico adaptar o plano de tratamento a cada paciente. Isso pode melhorar os resultados da intervenção cirúrgica e/ou minimizar o escopo da intervenção. A endoscopia do sono também pode fornecer informações que eliminam completamente a necessidade de cirurgia.

Por exemplo, quase 70% dos pacientes pesquisados em um ambiente ambulatorial por Hewitt et al foram determinados como tendo uma causa palatal de obstrução e foram prescritos para intervenção cirúrgica. Entretanto, após os pacientes terem sido submetidos à endoscopia do sono, esse número caiu para 54%, reduzindo o número de procedimentos realizados.

A alta taxa de sucesso do tratamento personalizado da AOS tem sido atribuída à seleção direcionada oferecida pela endoscopia do sono. O clipe multimídia abaixo mostra os achados típicos vistos na rotina DISE.

Outras técnicas para avaliação da AOS

Os ortologistas usam numerosas modalidades para localizar o local de geração de sons de ronco e locais obstrutivos. Essas ferramentas incluem um exame completo de cabeça e pescoço, a manobra de Müller, a cefalometria radiográfica lateral, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). A natureza estática desses exames, aliada ao aumento do tônus muscular de repouso enquanto o paciente está acordado, dificulta a identificação da fonte de verdadeira obstrução. Enquanto cada um desses métodos oferece eficácia diagnóstica razoável, nenhum oferece visualização direta e dinâmica das estruturas faríngeas durante o sono.

Indicações e Contra-indicações

Um paciente que tenha documentado AOS e seja um candidato potencial à cirurgia da AOS deve ser considerado para DISE via propofol. Este exame dinâmico irá estudar a AOS em tempo real do paciente sob sedação leve, complementando o exame completo de cabeça e pescoço e (utilizando a manobra de Müller) endoscopia acordada.

O paciente ideal deve ter:

• AOS documentada

• Uma via aérea considerada manejável pelo anestesista e pelo cirurgião cirúrgico

• Uma via aérea nasal patenteada e nasofaringe, para permitir que o fibroscópio passe sem obstáculos

Absoluto contra-indicações incluem pacientes que estão grávidas ou que têm uma história conhecida de alergia ao propofol. Outras contra-indicações são obstrução nasal significativa que impede a passagem do laringoscópio de fibra óptica flexível (FFL), uma via aérea “insegura”, uma história de aspiração franca e alergias a componentes do propofol, como lecitina de ovo ou óleo de soja.

Resultados

Devido à natureza subjetiva da avaliação do colapso das vias aéreas durante a sedação, a questão da confiabilidade da endoscopia do sono é uma preocupação.

Ao comparar avaliações de 2 revisores independentes de procedimentos de endoscopia pré-gravada do sono, Kezirian et al. demonstraram confiabilidade moderada a substancial entre os interautores. Isto foi significativo na identificação das estruturas primárias envolvidas na obstrução versus estruturas individuais.

Este mesmo estudo demonstrou uma maior confiabilidade entre os interatores para avaliação da região palatal para obstrução em geral versus avaliação de estruturas individuais que causam obstrução na região palatina. Os autores afirmaram que a menor confiabilidade na avaliação das estruturas individuais é menos importante na obstrução palatal, pois o tratamento da uvulopalatofaringoplastia tradicional (UPPP) é o mesmo independentemente da estrutura envolvida, seja no palato mole ou na parede lateral da velofaringe.

(Entretanto, tem havido interesse em modificações na UPPP). Estas incluem a faringoplastia de expansão, retalho uvulopalatal, palatoplastia anterior e a palatoplastia Z. Cada uma delas modifica o palato de várias maneiras, criando ou uma tração superior e lateral, uma tração anterior, ou uma tração combinada no palato e faringe. A aplicação desses procedimentos palatinos específicos baseados no DISE pode alterar a forma como o palato é abordado.)

Kezirian et al. O estudo de Kezirian et al também menciona que a língua, epiglote e paredes laterais da faringe são as 3 estruturas mais comumente envolvidas na obstrução da hipofaringe. Neste local, há uma confiabilidade moderada a substancial entre os interateres na avaliação das estruturas individuais da hipofaringe que causam obstrução. Como existem diferentes opções de tratamento para as diferentes estruturas envolvidas, a endoscopia do sono pode ajudar a determinar qual o procedimento hipofaríngeo e orofaríngeo mais eficaz.

Um estudo de Rodriguez-Bruno et al concluíram que a endoscopia do sono tem uma boa fiabilidade, especialmente na avaliação das estruturas hipofaríngeas. Os investigadores analisaram a fiabilidade do teste-reteste, comparando os resultados de 2 exames distintos analisados por 1 pessoa.

Ao rever retrospectivamente mais de 2.400 procedimentos envolvendo pacientes com sintomas de distúrbios respiratórios do sono, Kotecha et al. demonstraram uma eficácia superior a 98% da endoscopia do sono na produção de ronco em pacientes. Esta conclusão foi importante, pois para que a endoscopia do sono seja uma ferramenta válida para avaliar a obstrução, ela tem que ser proficiente na recriação de condições de sono.

Concertezas sobre o potencial de falsos-positivos com sedação giram em torno da premissa de que o sono induzido pela sedação pode causar um maior grau de relaxamento muscular do que o sono fisiologicamente natural. Os críticos argumentam que o ronco pode ser induzido no paciente que de outra forma não exibiria sintomas durante o sono normal.

No entanto, quando os não-noradores que foram submetidos a técnicas semelhantes de sedação foram comparados com indivíduos com problemas de ronco auto-descrições, os não-noradores não foram induzidos a roncar com sedação.

Outra preocupação com endoscopia do sono é se o sono induzido pela sedação altera ou não o perfil do sono. Rabelo et al mostraram que pacientes induzidos com propofol não entraram em sono de movimento rápido dos olhos (REM) durante a sedação e que estes pacientes tinham tendência a permanecer em sono de ondas lentas. Quando os índices de apneia-hipopneia (IAH) entre os pacientes induzidos com propofol e aqueles que dormiram sem sedação foram comparados, houve pouca diferença entre os grupos. Embora a arquitetura fundamental do sono seja alterada em um paciente com AOS, o propofol demonstrou não alterar o padrão respiratório em pacientes com apneia;

Um outro estudo demonstrou uma redução na duração do sono REM em pacientes submetidos a DISE; entretanto, os padrões de sono não-REM permaneceram inalterados. É importante notar que, apesar de se acreditar que a maioria dos eventos apnéicos ocorre durante o sono REM, pesquisas demonstraram que os IHA medidos durante o sono REM e não REM em pacientes com AOS não diferem significativamente.

Avaliação intraprocedural usando qualquer um dos métodos descritos acima normalmente correlaciona-se bem com os resultados do IAH, e foi demonstrado que os IAH medidos após terapia orientada por endoscopia do sono são significativamente mais baixos.

Em um estudo comparando 207 roncadores primários sem AOS com 117 indivíduos com AOS após receberem sedação, foi observado um maior grau de colapsabilidade no grupo AOS, com uma correlação observada entre o IAH durante o sono natural e o grau de obstrução hipofaríngea durante a endoscopia do sono.

É cada vez mais reconhecido que a utilidade da DISE supera facilmente as informações obtidas da endoscopia acordada em uma clínica. Um estudo recente concluiu que o DISE produziu melhores resultados quanto a locais específicos, grau e padrões de obstrução em comparação com a manobra de Muller acordada.

Complicações na endoscopia do sono

Complicações associadas à endoscopia do sono incluem o seguinte:

• Epistaxe do laringoscópio flexível

• Laryngospasmo

• Aspiração

• Perda da via aérea

• Aplicações da Endoscopia do Sono

  Exemplos de várias uvulopalatofaringoplastias e modificações hipofaríngeas para determinados achados dinâmicos das vias aéreas observadas na DISE:

  • Colapso lateral da via aérea orofaríngea – Palatofaringoplastia expansiva do esfíncter (Tucker/Fonte Pang)

  • Colapso orofaríngeo anterior-posterior – Retalho uvulopalatal, palatoplastia anterior

  • Colapso concêntrico orofaríngeo – Combinação de técnicas de colapso lateral e antero-posterior, Z-palatofaringoplastia

  • Faringoplastia da base da língua – Excisão submucosa minimamente invasiva da língua (SMILE), ablação por radiofrequência da base da língua

  • Epiglotas – Suspensão hioide (isto também ajuda no colapso lateral da hipofaringe)

  A endoscopia do sono é uma óptima ferramenta para ensinar outras pessoas sobre o controlo das vias aéreas, e é útil para residentes de anestesiologia e otorrinolaringologia que estão aprendendo sobre anatomia e fisiologia das vias aéreas.

  Anatomia Recorrente

  A faringe é limitada pela base do crânio superior; a cartilagem cricóide inferior; e as cavidades nasais, a entrada orofaríngea e a base da língua anterior.

  Os limites da orofaringe são a borda inferior do palato mole superior e o osso hióide inferior. A borda anterior é formada pela entrada orofaríngea e a base da língua, e a borda posterior é formada pelos músculos constritivos superior e médio da faringe e sua mucosa sobreposta.

  Inferiormente, o terço posterior da língua, ou a base da língua, continua a borda anterior da orofaringe. A vallecula, que é o espaço entre a base da língua e a epiglote, forma a borda inferior da orofaringe. Esta é tipicamente ao nível do osso hióide.

  As bordas da hipofaringe são o osso hióide superior e o esfíncter esofágico superior (UES), ou músculo cricofaríngeo, inferior.

  O limite anterior da hipofaringe consiste em grande parte da entrada laríngea, que inclui a epiglote e as pregas ariepiglóticas pareadas e cartilagens aritenoides. A superfície posterior das cartilagens aritenoides e a placa posterior da cartilagem cricóide completam o limite anteroinferior da hipofaringe. Lateralmente às cartilagens aritenoides, a hipofaringe consiste nos seios piriformes pareados, que são delimitados lateralmente pela cartilagem tireoideana.

  Para mais informações sobre a anatomia relevante, ver Anatomia da Garganta. Veja também Anatomia da Boca, Anatomia Nasal e Anatomia Faríngea.