Efeitos a curto prazo e complicações precoces da obliteração transvenosa retrógrada (BRTO) excluída por balão para o tratamento das varizes gástricas

Abstract

Os efeitos a curto prazo da obliteração transvenosa retrógrada (BRTO) excluída por balão para o tratamento das varizes gástricas foram avaliados por meio de tomografia computadorizada (TC) e gastroscopia (GF). Os sujeitos foram 77 pacientes que foram submetidos à OTRC para tratamento de varizes gástricas. Os efeitos a curto prazo da OBR foram investigados com relação à ascite, derrame pleural, trombo venoso e varizes esofágicas, comparando-se os achados da TC e da GF realizados no mês anterior e posterior à OBR. A duração média do seguimento foi de 960,1 dias. As ascite e derrame pleural foram exacerbados após a OTRC em 26 (33,8%) e 31 (40,3%), respectivamente. Uma diferença significativa na exacerbação da ascite foi observada em pacientes com hipoalbuminemia e um escore Child-Pugh elevado, e uma diferença significativa na exacerbação do derrame pleural foi observada em pacientes com hipoalbuminemia. O trombo venoso foi notado em 7 pacientes (9,1%). As varizes esofágicas foram exacerbadas em 14 (21,2%) dos 66 pacientes. A taxa de sobrevida de 2 anos foi de 720 dias e foram observadas diferenças significativas na classificação Child-Pugh e a concomitância do carcinoma hepatocelular (CHC) na análise multivariada dos fatores relacionados ao prognóstico. Conclusão. As freqüências de exacerbação da ascite, derrame pleural e varizes esofágicas após BRTO foram altas, mas podem não estar relacionadas à sobrevida.

1. Introdução

O obliteração transvenosa retrógrada ocluída do balão (BRTO) é amplamente aceita como um tratamento eficaz para as varizes gástricas. Os agentes esclerosantes, ou seja, oleato de etanolamina (EO) e 50% de glicose, são injetados diretamente nas varizes através das veias de drenagem e, ao mesmo tempo, o fluxo sanguíneo nas varizes é interrompido pela oclusão retrógrada por balão. Este método pode alcançar uma alta taxa de sucesso de BRTO, 90%, e uma baixa taxa de recorrência, 10% . No entanto, a BRTO também influencia marcadamente a hemodinâmica portal, uma vez que exclui grandes shunts portos-sistémicos, aumenta o fluxo sanguíneo hepático portal e a pressão arterial portal. Em muitos relatos, a função hepática tem se mostrado melhorada por um aumento do fluxo sanguíneo hepático portal, mas a BRTO também pode exacerbar sintomas de alterações hipertensas portal, incluindo ascite, esplenomegalia, e o desenvolvimento de colaterais portossistêmicos, e a influência na função respiratória e complicação do trombo venoso são preocupantes. Enquanto o agravamento das varizes esofágicas no período tardio ou a longo prazo pela OTB tem sido investigado, os efeitos a curto prazo e complicações após a OTB em pacientes com hipertensão portal não têm sido suficientemente investigados, até o momento. Neste estudo, avaliamos retrospectivamente os efeitos a curto prazo e as complicações precoces da OBR, realizando tomografia computadorizada (TC) e gastroscopia (GF) antes e depois da OBR e extraímos os preditores da taxa de sobrevida acumulada por análise multivariada.

2. Métodos

2,1. Pacientes

Entre a cirrose hepática e pacientes hipertensos portal com shunt gastrorrenal, 79 foram submetidos à OBR para tratamento de varizes gástricas entre outubro de 2006 e julho de 2011, sendo que 77 deles estiveram envolvidos neste estudo, após excluir 2 pacientes que não puderam ser seguidos após a OBR (Tabela 1). Este estudo foi aprovado pelo IRB de nosso hospital. Havia 51 pacientes do sexo masculino e 26 do feminino (idade: 14-90 anos, média de idade: anos). A OBRG de emergência foi realizada em 48 horas após hemostasia temporária da varizes gástricas com GF em 15 pacientes, a OBRG profilática para hemorragia foi realizada em 62 pacientes com varizes gástricas. A doença hepática de fundo foi cirrose hepática viral em 39 pacientes, cirrose hepática alcoólica em 26, esteato-hepatite não alcoólica (NASH) em 4, cirrose biliar primária (PBC) em 3, hepatite auto-imune (AIH) em 2 e hipertensão portal idiopática (IPH) em 3. Os níveis médios de albumina sérica (Alb) e bilirrubina total (T-bil), tempo de protrombina (TP) e contagem de plaquetas imediatamente antes da BRTO foram (g/dL), (mg/dL), (%) e (104/μL), respectivamente. O escore Child-Pugh foi , e a classe Child-Pugh foi A em 32 pacientes, B em 37, e C em 8. Trinta pacientes tinham carcinoma hepatocelular (CHC). Em relação às varizes esofágicas, o GF não foi realizado dentro de uma semana antes da OTB em 9 pacientes e dentro de um mês após a OTB em 2 pacientes. Excluindo-se estes pacientes, 66 pacientes foram incluídos na avaliação.

2.2. Procedimento BRTO

Consentimento Informado Escrito para BRTO foi obtido de todos os pacientes ou familiares responsáveis. A ORTB foi realizada como relatado anteriormente . Utilizando o método de Seldinger, uma bainha foi inserida através da veia femoral direita ou jugular interna direita, e um cateter de 5-6 Fr com balão de oclusão de 10-30 mm foi inserido no vaso dreno ramificado a partir da veia renal esquerda, utilizando um fio-guia. Após o avanço do balão para o vaso de drenagem, foi aplicada pressão no balão e realizada venografia retrógrada sob oclusão do balão. Quando a circulação colateral fina, ou seja, através das veias frênica inferior e pericárdica, foi imitada, estas foram submetidas a embolização com uma bobina metálica utilizando um microcatéter. Sob oclusão por balão, 5% EO (1 : 1 mistura de 10% de oleato de etanolamina e meio de contraste iopamidol) foi injetado lentamente no variz intermitentemente sob fluoroscopia. Ao mesmo tempo, a haptoglobina foi injetada na veia cubital mediana. O cateter foi deixado no vaso com o balão inflado até o dia seguinte e depois retirado após a confirmação da oclusão completa do variz sob fluoroscopia. Quando a oclusão estava incompleta, a injeção de 5% EO foi repetida até que a oclusão completa fosse alcançada. O volume médio de 5% de EO injetado foi mL. O volume de injeção de EO foi determinado com base no volume de meio de contraste necessário para a imagem da varíx, e o volume máximo por dia foi fixado em 0,4 mL/Kg.

2,3. Imagens e Análise

CT foi realizado dentro de 2 semanas após a BRTO usando um dos 2 scanners de tomografia computadorizada multi-linha (MDCT) detector (Toshiba Medical Systems e GE healthcare). As imagens foram obtidas no sentido craniocaudal desde a margem superior do coração até o pólo inferior do rim direito em cortes de 5 mm com reconstrução de 2,5-5 mm. Noventa mililitros de meio de contraste não iônico (Ultravist 300, Schering AG, Berlim, Alemanha) foram injetados a 3 mL/seg com um injetor automático. Foram obtidas imagens das fases arterial e de equilíbrio, 35 e 120 segundos após a injeção intravenosa do meio de contraste, respectivamente. Na TC simples e imagem da fase de equilíbrio, a região sobre a pélvis foi imersa. A TC pré-procedida foi realizada dentro de uma semana antes da TBC.

As tomografias pré e pós-procedimento foram comparadas retrospectivamente por dois gastroenterologistas trabalhando em consenso em relação aos efeitos a curto prazo da OTBR nas seguintes alterações: ascite, derrame pleural e trombo venoso. Em relação às ascite e derrame pleural, nova aparência e aumentos na comparação das imagens tomográficas foram julgados como exacerbação. Quanto aos trombos venosos, aqueles que apareceram recentemente no portal, esplênicos e veias renais esquerdas, além das varizes, foram considerados como positivos. Quanto às varizes esofágicas, o novo aparecimento da GF no prazo de um mês após a BRTO, um aumento na forma (fator) e o aparecimento do sinal de cor vermelha (RC) foram julgados como exacerbação. O FG pré-operatório foi realizado dentro de uma semana antes do BRTO.

Fatores influenciando ascite, derrame pleural e trombo venoso após o BRTO foram investigados. A taxa de sobrevida acumulada e fatores que influenciam a taxa de sobrevida acumulada também foram investigados. Entre os fatores que influenciaram na taxa de sobrevida acumulada, foram investigados 70 anos de idade, sexo, BRTO de emergência, cirrose hepática viral, nível sérico de albumina (g/dL), nível elevado de bilirrubina total (mg/dL), TP de 70% ou superior, contagem de plaquetas de 8,0 ( 104/μL) ou superior, classificação Child-Pugh, concomitância de CHC, exacerbação da ascite e derrame pleural e aparecimento de trombos venosos. Para os exames de sangue, foram utilizados os obtidos na véspera ou no dia do BRTO. A significância das diferenças nos fatores de fundo foi analisada utilizando os testes pareados -, Mann-Whitney, e -. Para análise de sobrevivência, foram utilizados o método de Kaplan-Meier e o teste Log rank, e quando uma diferença significativa foi observada, foi realizada análise multivariada utilizando o modelo de perigos proporcionais Cox, e a razão de perigo foi calculada. valores inferiores a 0,05 foram considerados para indicar significância estática.

3. Resultados

Tabela 2 mostra os resultados da TC e GF após a BRTO. Ascite e derrame pleural foram exacerbados em 26 (33,8%) e 31 (40,3%) dos 77 pacientes, respectivamente. A ascite estava presente em 11 pacientes antes da OTRC, e melhorou em um. O derrame pleural foi exacerbado no lado esquerdo em 25 (80,7%) dos 31 pacientes com exacerbação do derrame pleural. Nenhum paciente apresentava derrame pleural antes da OTRC. Trombo venoso foi observado em 7 pacientes (9,1%): trombo portal em 3, trombo venoso esplênico em 2 e trombo venoso renal esquerdo em 2. Exacerbação de varizes esofágicas ocorreu em 14 (21,2%) dos 66 pacientes. Dentre os fatores que exacerbaram a ascite, diferenças significativas foram observadas em pacientes com hipoalbuminemia (), hiperbilirrubinemia (), TP% () baixo e Child-Pugh score () alto (Tabela 3). Uma diferença significativa na exacerbação do derrame pleural foi observada apenas nos pacientes com hipoalbuminemia () (Tabela 4). Não foram observadas diferenças significativas devido ao trombo venoso para qualquer um dos fatores (Tabela 5). A exacerbação simultânea da ascite e do derrame pleural foi observada em 17 (22,1%) dos 77 pacientes, e esses fatores foram associados de forma significativa (). Em contraste, não foi observada associação entre exacerbação da ascite e trombo venoso ou entre exacerbação do derrame pleural e trombo venoso. As taxas de sobrevida de 1 e 2 anos foram de 94,3 e 79,2%, respectivamente (Figura 1). Em relação à relação entre cada fator e a taxa de sobrevida, foram observadas diferenças significativas na classificação Child-Pugh e a presença ou ausência de CHC (e 0,0005, resp.,) (Tabela 6). Na análise multivariada, a razão de risco foi de 6,27 (IC 95%: 2,075-19,009) no grupo Child-Pugh classe B/C e 3,0136 (IC 95%: 1,236-7,349) no grupo com complicações do CHC, mostrando que estes foram fatores independentes (Tabela 7).

Figura 1

Cumulativa da sobrevida de todos os pacientes após BRTO.

4. Discussão

A incidência de exacerbação da ascite após a OTB tem sido relatada como baixa (0-10%), mas a modalidade e o tempo de avaliação entre estes relatos varia: a exacerbação da ascite foi avaliada entre 24 horas e 4 semanas após a OTB, variando entre instalações, e a avaliação não foi padronizada. No nosso estudo, a ascite foi exacerbada e aumentou em 33,8% (26/77) num curto espaço de tempo (2 semanas) após a BRTO. Cho et al. também relataram que a ascite foi observada na TC em 82% dentro de uma semana após a BRTO, sugerindo que a frequência da exacerbação da ascite é alta imediatamente a 2 semanas após a BRTO. Em relatos anteriores sobre hemodinâmica portal, a pressão arterial portal subiu significativamente imediatamente após a OCRP e depois diminuiu lentamente até à linha de base 4 semanas após a OCRP. Hipoalbuminemia e um escore Child-Pugh elevado foram extraídos como fatores envolvidos na exacerbação da ascite, e foram observados em pacientes com cirrose hepática avançada. Com base nesses achados, foi assumido que a adição de hipertensão portal temporária à função hepática deficiente exacerbou a ascite, mas a avaliação apropriada pode ser difícil quando o resultado do tratamento só é avaliado vários meses após a BRTO devido à progressão combinada da ascite associada à cirrose hepática. Por outro lado, a ascite melhorou após a OTB em um paciente. O aumento da albumina sérica é um factor relacionado com a melhoria da ascite. Também tem sido relatado que a oclusão de shunts pela BRTO aumentou o fluxo sanguíneo portal e resultou na melhoria da função hepática a médio e longo prazo. No entanto, em geral, os níveis de albumina têm sido relatados a diminuir um mês após a OTB e é improvável que a melhora da ascite dentro de 2 semanas após a OTB, como foi observado neste paciente, teria sido devido à melhora dos níveis séricos de albumina. De fato, neste paciente, a classe Child-Pugh era C, mostrando má função hepática, e os níveis de albumina nos pontos de tempo da BRTO e ascite avaliados pela TC foram 2,1 (g/dL) e 2,0 (g/dL), respectivamente. Assim, o mecanismo subjacente à influência da OBR sobre a ascite é complexo, sendo necessária uma maior elucidação.

A incidência relatada de derrame pleural após a OBR está na faixa de 7%-71% desses pacientes. Em nosso estudo, o derrame pleural foi exacerbado após a OTRC em 40,3% (31/77), sendo significativo nos pacientes com hipoalbuminemia. Arai et al. observaram uma diferença significativa na dose de EO injetado como agente esclerosante em pacientes nos quais o derrame pleural surgiu precocemente após a OTB, e concluíram que a causa foi infarto pulmonar ou edema pulmonar induzido por EO através de shunts vasculares. Quanto ao derrame pleural que aparece após o tratamento do variz esofágico, Kayama et al. sugeriram que estava relacionado à dose de EO utilizada, e Bacon et al. sugeriram que a causa era a inflamação da pleura mediastinal induzida por EO. Infelizmente, não detectamos relação significativa entre a dose de EO e o desenvolvimento de derrame pleural (dados não mostrados, ), mas a incidência de derrame pleural após a BRTO foi alta. Além disso, a incidência de derrame pleural esquerdo isolado foi alta (80,7%) entre os pacientes nos quais foi observado derrame pleural, o que poderia ser importante. Como relatado anteriormente, enquanto uma possível causa da exacerbação do derrame pleural foi infarto pulmonar e edema pulmonar, considerando que a exacerbação do derrame pleural foi unilateral, Também poderia ser possível que a principal causa da exacerbação da efusão pleural fosse a inflamação da pleura induzida pelo influxo de EO no frênico inferior esquerdo, pericárdio e veias inominadas e muitos ramos anastomóticos contínuos às derivações gastrorrenais que se distribuem ao redor do diafragma. Além disso, a exacerbação da ascite e derrame pleural foi observada simultaneamente em 17 (22,1%) dos 77 pacientes, e estes foram associados significativamente. Além disso, a exacerbação do derrame pleural foi significativa nos pacientes com hipoalbuminemia, sugerindo que poderia servir como fator de exacerbação da ascite, bem como do derrame pleural. A EO liga imediatamente a albumina no sangue, resultando na sua inativação. É necessário investigar melhor a influência do EO como agente esclerosante no pulmão e no corpo inteiro, quando o EO livre entra na circulação sistêmica na hipoalbuminemia.

Trombo venoso foi observado em 9,1% (7/77) dos pacientes, sugerindo que esta é uma complicação relativamente freqüente. Não foi observada relação causal entre a formação de trombo venoso e função hepática, ascite ou derrame pleural. A principal causa desta trombose venosa pode ser lesão intravascular devido a mau procedimento de cateter ou comprometimento do endotélio vascular por vazamento de EO do vaso drenante ou de alimentação. Cho et al. também relataram que o trombo venoso foi notado após a TBC em 15% (9/60), mostrando que esta é uma complicação freqüente. Não houve outros relatos anteriores que descreveram trombo venoso após a OTRC em detalhes, e apenas o presente estudo avaliou a presença ou ausência de trombo venoso pela TC como uma complicação precoce, dentro de 2 semanas após a OTRC. Como o trombo desapareceu posteriormente em 4 pacientes que puderam ser acompanhados, é improvável que o trombo venoso que apareceu precocemente após a OTRC tenha sido envolvido na complicação grave e na sobrevida posterior, mas deve ser reconhecido como uma complicação associada à OTRC que ocorre com uma incidência relativamente alta.

De acordo com relatos anteriores, a exacerbação das veias colaterais pode ocorrer um ou mais meses após a BRTO. Miyamoto et al. relataram que a pressão portal elevada imediatamente após o retorno da BRTO à linha de base dentro de quatro semanas, juntamente com o desenvolvimento da circulação colateral substitutiva. Em nosso estudo, a exacerbação das varizes esofágicas foi observada na GF dentro de um mês após o BRTO em 25,8% (14/66), mas nenhuma exacerbação notável, ou seja, de F0 a F2/3 ou de F1 a F3, foi observada. Dos 14 casos de exacerbação da varice esofágica sobre a GF, apenas um caso pôde ser confirmado pela TC. Cho et al. investigaram o aparecimento de veias colaterais imediatamente após a OBRT utilizando a TC e não observaram nenhuma nova veia colateral ou desenvolvimento da veia colateral existente. Com base nestes achados, a influência da elevação da pressão arterial portal imediatamente após a BRTO sobre as varizes esofágicas pode não ser suficientemente significativa para ser detectada como espessamento da parede na TC.

Quando fatores que contribuíram para piorar o prognóstico, incluindo ascite, derrame pleural e trombo venoso observados, imediatamente após o BRTO, foram investigados por análise multivariada utilizando o modelo de risco proporcional Cox, as classes Child-Pugh excluindo A e a complicação do CHC foram relatadas como fatores prognósticos. Este resultado foi consistente com os dos relatórios anteriores.

Em conclusão, ascite, derrame pleural e varizes esofágicas podem se exacerbar em pouco tempo após a BRTO. Foi sugerido que a ascite foi exacerbada pela hipofunção hepática e rápido desenvolvimento da hipertensão portal após a BRTO, e a causa direta da exacerbação do derrame pleural foi a EO, que foi usada como agente esclerosante. Entretanto, as exacerbações do derrame pleural e ascite foram associadas, e podem ter sido devidas à hipoalbuminemia, o que reforça ainda mais que os detalhes do mecanismo ainda não estão claros. Entretanto, foi sugerido que ascite, derrame pleural e trombo venoso, que aparecem precocemente após o BRTO, não são fatores prognósticos-exacerbatórios.

Conflito de Interesses

Não foi relatado conflito potencial de interesses relevantes para este trabalho.