Dores de ruptura no manejo de síndromes de dor crônica persistente

A dor ocorre mais comumente quando o tecido é danificado ou tem o potencial de se tornar danificado.1 Entretanto, a dor é um mecanismo complicado que é modulado em muitos locais do sistema nervoso central2,3 e é ainda influenciada pelo humor e processos cognitivos.4-6 Como a dor é multifatorial, sua avaliação e tratamento devem abordar várias etiologias e mecanismos.

Dores de ruptura (BTP), que ocorre em um contexto de dor controlada,7 é comum e frequentemente debilitante para pacientes com dor crônica cancerígena e não cancerígena.8,9 O manejo do BTP é um componente necessário do tratamento da dor para aproximadamente 70% dos pacientes com dor crônica do câncer7,8,10-12 e dor não-câncer13,14 e é realizado separadamente do tratamento da dor de fundo persistente.

Originas da Dor Crônica

A dor nociceptiva resulta de lesão do tecido conjuntivo.15 Na dor aguda, a nocicepção é a causa direta da dor, mas a dor crônica nem sempre demonstra uma ligação tão clara.16 Quando os nociceptores (receptores sensoriais) são ativados, eles podem se tornar sensibilizados, o que significa que sua excitabilidade é aumentada e eles descarregam com mais freqüência. Na sensibilização periférica, o estado de elevada excitabilidade do neurônio ocorre no local em que o impulso da dor se originou no corpo; na sensibilização central, ocorre nos neurônios vertebrais. Quando certos neurônios vertebrais são estimulados repetidamente, eles começam a atirar com mais freqüência. O resultado: a dor se intensifica e dura muito mais que o estímulo aplicado.17

Sensibilização pode resultar em hiperalgesia, na qual a resposta aos estímulos dolorosos é intensificada, e alodinia, uma resposta à dor a um estímulo que normalmente não é doloroso. Quando a sensibilização ocorre, a dor resultante não vem apenas do local da lesão, mas de mensagens neurais ou impulsos neurais. A lesão nervosa pode resultar em dor neuropática que dura mais tempo do que a lesão e excede em muito o que seria considerado uma resposta normal a um estímulo de dor. A dor pode até se espalhar para além do local inicial da lesão (dor referida). O processo agora descrito desempenha um papel importante no desenvolvimento da dor crônica e também, em teoria, do BTP.17

O custo da dor crônica

Painha de todos os tipos muitas vezes passa sem controle. Em uma pesquisa com quase 900 médicos tratando pacientes com câncer, apenas cerca da metade dos entrevistados achava que pacientes com câncer receberam alívio adequado da dor.20 Os obstáculos ao tratamento variam, mas incluem restrições legais e políticas; déficits de conhecimento dos médicos em relação ao manejo da dor; preferência dos médicos pelo tratamento da doença em vez de aliviar os sintomas; medo do uso de opióides tanto por parte dos médicos quanto dos pacientes; e limitações geográficas e de recursos, especialmente em países em desenvolvimento.21

O manejo da dor crônica pode ser farmacêutico ou não-farmacêutico; se farmacêutico, pode ser administrado com não opióides ou opióides. Embora nenhum tratamento seja 100% eficaz, os medicamentos para dor prescritos estão entre os tratamentos mais dependentes para a dor. Em uma pesquisa nos EUA, 58% dos pacientes com dor crônica afirmaram que a medicação prescrita efetivamente controlava sua dor. Esse número se compara com 41% daqueles que tomaram medicação de venda livre, 54% que tentaram tratamentos quiropráticos, 48% que tentaram fisioterapia padrão e 54% que tentaram cirurgia.22

A dor pode não ser totalmente eliminada, mas os pacientes que podem exercer um grau de controle sobre sua dor percebem uma melhora na função e na qualidade de vida. Estes são os objetivos do tratamento quando a remoção da causa subjacente da dor não é possível. A grande variabilidade na resposta do paciente às modalidades de tratamento requer um compromisso contínuo de avaliação clínica e vigilância.

Prevalência e Etiologias da Dor Câncer

A dor crônica persiste além do tempo presumido como adequado para a maioria da cura— tipicamente 3 meses— e pode ser contínua ou intermitente.1 Um dos 4 ou aproximadamente 76,5 milhões de americanos relatam algum tipo de dor persistente, e daqueles que relatam dor, 42% dizem que ela durou mais de 1 ano.25 Uma prevalência semelhante foi descrita em uma pesquisa da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 15 centros, que constatou que 22% dos pacientes de atenção primária relataram dor persistente e tinham maior probabilidade de ter ansiedade ou distúrbio depressivo do que os pacientes sem dor persistente.26 Populações vulneráveis sofrem ainda mais; em uma revisão do quadro de uma população médica geral veterana dos EUA, 50% dos 300 pacientes sofreram de pelo menos 1 tipo de dor crônica.27

As etiologias da dor crônica de origem não cancerígena são variadas. De acordo com uma pesquisa da OMS, os 3 locais mais comumente relatados de dor não carcinogênica são dor nas costas (47,8%), dor de cabeça (45,2%) e dor articular (41,7%), e mais de dois terços (68%) dos pacientes de cuidados primários com dor persistente relatam dor em pelo menos 2 locais anatômicos.26

Em uma pesquisa no Reino Unido com 3605 pacientes de clínica geral, 1445 relataram dor crônica.28 Destes, 48,7% classificaram sua dor como menos severa e 15,8% como mais severa. Dor nas costas e artrite foram de longe as causas mais comuns, respondendo por cerca de um terço de todas as dores crônicas relatadas.28

BTP: Definição, Prevalência e Tipos Definição

Muitos pacientes com dor crônica com câncer experimentam BTP; a maioria dos estudos coloca a prevalência na faixa de 65% a 85%.7,8,10-12 Um estudo realizado por 58 clínicos em 24 países relatou a prevalência de BTP como 64,8% entre 1095 pacientes com dor oncológica.10 A prevalência de BTP em pacientes sem câncer é semelhante. Em uma pesquisa com 228 pacientes com diversos tipos de dor crônica não carcinogênica, 74% experimentaram BTP grave a dolorosa.13 Dos 43 pacientes internados com doença terminal não carcinogênica que relataram dor, 63% também experimentaram BTP.14

Figure 1

Características de BTP. Como BTP geralmente ocorre contra um fundo de dor de outra forma controlada, muitas vezes tem a mesma etiologia da dor persistente de fundo; pode, no entanto, ser independente dela.31 Episódios de dor moderada a grave geralmente ocorrem várias vezes ao dia; a pior dor pode ocorrer em poucos segundos a mais de uma hora após o início, mas os episódios tendem a atingir o pico dentro de 3 a 30 minutos ().8,13 Outros dados mostram que a maioria dos eventos de BTP atinge o pico em 3 a 5 minutos e desaparece dentro de 30 minutos.31 A dor mesmo dos eventos mais curtos pode ser excruciante.

O efeito do BTP nos Pacientes

. BTP, particularmente quando o tratamento é ausente ou inadequado, prejudica a qualidade de vida do paciente’s e reduz a sua capacidade de trabalhar e participar em outras atividades diárias. Mesmo episódios breves, mas excruciantes, podem causar danos duradouros. Pacientes que sofrem de BTP sofrem de dor crônica aguda, piora da função física e angústia psicológica.13 À medida que cresce o medo de eventos de ruptura, os pacientes tendem a permanecer sedentários, exacerbando assim o descondicionamento físico e a incapacidade relacionada à dor. Juntas, essas circunstâncias tornam o controle efetivo do BTP uma prioridade clínica importante.

Figure 2

Tipos de BTPConsensus não foram alcançados com definições precisas dos termos relacionados ao BTP31; entretanto, muitos clínicos consideram o BTP como compreendendo 3 subtipos ().17,31,32

BTP Etiologia

Apenas uma avaliação apropriada do BTP pode levar a um tratamento adequado. Deve-se determinar o tipo de BTP, o número de episódios diários, o padrão de início, a gravidade, a duração, quaisquer fatores precipitantes ou exacerbantes, quaisquer fatores atenuantes e as respostas do paciente a todos os tratamentos.7,31,32 O clínico deve avaliar se o BTP é nociceptivo, neuropático, visceral, somático ou misto, e se imita a dor persistente da linha de base ou se é distinto dela.7,13,31

Em cada consulta clínica, o clínico deve avaliar e documentar o grau de dor experimentado pelo paciente sobre a linha de base. Além disso, qualidade de vida, função física e o paciente’ a satisfação do paciente com o tratamento deve ser registrada.33,34

A auto-relatação da paciente é a principal forma de avaliação utilizando ferramentas como a escala analógica visual. O questionário BTP avalia a presença de dor de base controlada e faz uma série de perguntas para identificar e caracterizar o BTP.13 Os relatos dos pacientes podem ser complementados por familiares ou cuidadores. Estudos de imagem podem às vezes encontrar fontes de BTP que podem ser corrigidas cirurgicamente.31 Mais avaliações multifatoriais podem reunir dados sobre o progresso do paciente’s, incluindo a importante avaliação do uso adequado de medicamentos.

Avaliação do abuso de opióides

Porque BTP é separado da dor persistente, requer avaliação e tratamento separados.31 A etiologia do BTP deve ser abordada na medida do possível, por exemplo, tomando medidas para minimizar os eventos precipitantes. Estratégias não-farmacológicas podem ser apropriadas, dependendo do estado físico e psicossocial do paciente, e podem ser combinadas com farmacoterapia. Estas podem incluir calor, gelo, massagem, fisioterapia, certos exercícios, redução de peso, estimulação elétrica transcutânea do nervo e acupuntura.45,46

Se a terapia opióide for selecionada para tratar eventos de descoberta, os objetivos da terapia devem ser realistas e discutidos com o paciente. A medicação 24 horas por dia é o tratamento habitual da dor crônica de base. As características clínicas do BTP geralmente exigem a administração de doses de resgate além dos medicamentos usados para controlar a dor basal.47 Entretanto, BTP também pode ser tratado usando abordagens farmacológicas:

• Aumentar a quantidade de um opióide de ação prolongada;

• Substituir um opióide de ação curta por um opióide de ação prolongada; ou

BTP é um subproduto debilitante comum do câncer persistente e da dor não cancerígena. Uma variedade de estratégias para combater o BTP está disponível e deve ser adaptada a cada paciente, cuja dor pode ter causas únicas e fatores perpetuadores. Para que a analgesia seja significativa para o paciente, ele deve alcançar melhorias no funcionamento diário, na saúde psicossocial e na qualidade de vida. A resposta do paciente ao tratamento é altamente variável, e a avaliação e ajuste contínuo das modalidades de tratamento são essenciais para bons resultados.

ConhecimentoO autor agradece a contribuição de Beth Dove, BA, Escritora Médica, no desenvolvimento deste manuscrito.

Afiliação do Autor: Diretora Médica, Clínica de Pesquisa Clínica e Dor Lifetree, Salt Lake City, UT.

Autora de Divulgações: O autor relata o apoio de subsídios/pesquisas: Advanced Bionics, CoMentis, DURECT, Elan Pharmaceuticals, Elite, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Jazz Pharmaceuticals, Mallinckrodt, Medtronic, Merck & Co, Inc, NeurogesX, Predix, Purdue Pharma, Takeda Pharmaceuticals, TorreyPines Therapeutics, ZARS Pharma; consultor para: Advanced Bionics, Cephalon, Elan Pharmaceuticals, King Pharmaceuticals, Medtronics.

Authorship Information: Concepção e desenho; aquisição de dados; elaboração do manuscrito.

Endereço Correspondência para: Lynn R. Webster, MD, FACPM, FASAM, Diretora Médica, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, 3838 South 700 East, Suite 200, Salt Lake City, UT 84106. E-mail: [email protected].

1. Associação Internacional para o Estudo da Dor, Subcomitê de Taxonomia. Classificação da dor crônica. Descrições das síndromes de dor crônica e definições dos termos dor. Suppl. de dor. 1986;3:S1-S1-S226.2. Melzack R,Wall PD. Mecanismos da dor: uma nova teoria. Ciência. 1965;150:971-979.

4. de Wied M,Verbaten MN. Processamento de quadros afetivos, atenção e tolerância à dor. A dor. 2001;90:163-172.

6. Rhudy JL, Dubbert PM, Parker JD, Burke RS, Williams AE. Modulação afetiva da dor em veteranos dependentes de substâncias. Med. da dor. 2006;7:483-500.

8. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Dor. 1999;81:129-134.

10. Caraceni A, Martini C, Zecca E, et al; Grupo de Trabalho de uma Força Tarefa da IASP sobre dor oncológica. Características revolucionárias da dor e síndromes em pacientes com dor oncológica. Uma pesquisa internacional. Palliat Med. 2004;18:177-183.

12. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Cancer breakthrough pain characteristics and responses to treatment at a VA medical center. Dor. 2003;101:55-64.

14. Zeppetella G, Oâ™Doherty CA, Collins S. Prevalência e características de dor revolucionária em pacientes com doença terminal não maligna internados em um hospital psiquiátrico. Palliat Med. 2001;15:243-246.

16. Jayson MI. Porque é que a dor aguda nas costas se torna crónica? BMJ. 1997;314:1639-1640.

18. Bowsher D, Rigge M, Sopp L. Prevalência de dor crônica na população britânica: um levantamento telefônico de 1037 domicílios. Clínica da Dor. 1991;4:223-230.

20. Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Pandya KJ. Atitudes e prática médica no controle da dor causada pelo câncer. Uma pesquisa do Eastern Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med. 1993;119:121-126.

22. América Fala: A dor na América. Pesquisa de 2003 realizada por Peter D. Hart Research Associates for Research!America. Site da American Pain Foundation. http://www.painfoundation.org/page.asp?file=Newsroom/PainSurveys.htm. Acessado em 12 de outubro de 2007.

24. Brescia FJ, Portenoy RK, Ryan M, Krasnoff L, Gray G. Dor, uso de opiáceos e sobrevivência em pacientes hospitalizados com câncer avançado. J Clin Oncol. 1992;10:149-155.

26. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care. JAMA. 1998;280:147-151.

28. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. A epidemiologia da dor crônica na comunidade. Lanceta. 1999;354:1248-1252.

30. Højsted J, Nielsen PR, Eriksen J, Hansen OB, Sjøgren P. Breakthrough pain in opioid-treated chronic non-malignant pain patients referred to a a multidisciplinary pain centre: a preliminary study. Escândula Acta Anaesthesiol. 2006;50:1290-1296.

32. Davies AN. Dor de ruptura relacionada com o cancro. Br J Hospital Med (Lond). 2006;67:414-416.

34. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. Monitoring results during long-term opioid therapy for noncancer pain: results with the Pain Assessment and Documentation Tool. J Opioid Manage. 2005;1:257-266.

36. Butler SF, Budman SH, Fernandez K, Jamison RN. Validação de um screener e de uma medida de avaliação de opioides para pacientes com dor crônica. Dor. 2004;112:65-75.

38. Brown RL, Rounds LA. Conjoint screening questionnaire for alcohol and other drug abuse: criterion validity in a primary care practice. Wis Med J. 1995;94:135-140.

40. Storgaard H, Nielsen SD, Gluud C. A validade do Michigan Alcoholism Screening Test (MAST). Álcool Alcoólico. 1994;29:493-502.

42. Davis LJ Jr., Hurt RD, Morse RM, Oâ¬COPY13 PC. Análise Discriminatória do Teste de Rastreio de Alcoolismo Auto-Administrado. Alcohol Clin Exp. Res. 1987;11:269-273.

44. Webster LR, Dove B. Avoiding Opioid Abuse While Managing Pain: A Guide for Practitioners. North Branch, MN: Sunrise River Press; 2007.

46. Abrahm JL. Estratégias não-farmacológicas para o manejo da dor e dos sintomas. In: Abrahm JL, ed. A Physicianâ™s Guide to Pain and Symptom Management in Cancer Patients (Guia para o tratamento da dor e dos sintomas em pacientes com câncer). 2ª ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2005:279-316.

48. Peixe-bain DA. Tratamento farmacoterapêutico da dor de ruptura em pacientes com dor crônica persistente. Am J Manag Care. 2008;14:S123-S128.