Distimia no contexto clínico | Revista Colombiana de Psiquiatría
Introdução
Distímia é uma condição relativamente pouco estudada em desordens depressivas. A maioria dos estudos em indivíduos com depressão baseia-se em pacientes que sofrem principalmente de depressão grave1; entretanto, a distimia é considerada como tendo pior prognóstico do que o distúrbio depressivo grave2 e pode produzir limitação funcional igual ou maior3,4, pois pacientes com distimia queixam-se de que seus sintomas interferem significativamente em suas atividades sociais e funcionamento no trabalho ou na escola5.
Desordem dissímica é caracterizada por um humor depressivo durante a maior parte do dia e dois ou mais dos seguintes sintomas: a) perda ou aumento do apetite; b) insónia ou hipersónia; c) falta de energia ou fadiga; d) baixa auto-estima; e) fraca concentração; f) dificuldade em concentrar-se ou tomar decisões; e g) sentimentos de desesperança6.
Esta entidade é definida como uma desordem afetiva crônica que persiste por pelo menos 2 anos em adultos e 1 ano em adolescentes e crianças. Durante esse período, o paciente deve ter sintomas durante mais de 2 meses seguidos e não ter um episódio depressivo importante. Além disso, a condição não deve ser explicada pela presença de transtorno depressivo maior crônico, episódio maníaco, hipomaníaco ou misto, transtorno ciclotímico ou abuso de substâncias. Além disso, os sintomas não devem ser atribuídos ao abuso de substâncias, uso de medicamentos, doenças médicas, luto ou qualquer evento da vida que possa causar tristeza6,7,
De acordo com DSM-IV-TR, a distúrbio distímico é classificada em dois subtipos: 1, quando começa antes dos 21 anos de idade, também chamada distímia de início precoce, e 2, quando começa depois dos 21 anos de idade, considerada distímia de início tardio5,8. Na prática, a desordem pode começar em qualquer idade. Quando ocorre em crianças e adolescentes, outros sintomas como distúrbios de conduta, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, enurese ou encopresese são comuns; entretanto, manifestam menos sintomas vegetativos, ao contrário dos adultos7. Quando a distimia começa na infância, pode progredir para a idade adulta, para que o paciente desenvolva uma visão pessimista do mundo e tenha uma fraca consciência do humor normal, para que as consequências do pensamento negativo contínuo e da baixa auto-estima possam ser significativas ao longo da vida. Por outro lado, embora este distúrbio progrida com alguma estabilidade da função social, tem sido relatado que estes pacientes tendem a investir sua energia no trabalho e têm muito pouco a dedicar-se ao lazer, à família e às atividades sociais7,9,10,
Aetiologia
Aetiologia do distúrbio dissímico é complexa e multifatorial; envolve mecanismos biológicos, psicológicos e sociais8,10, embora ainda não se tenha chegado a um consenso ou conclusão definitiva. Existem actualmente várias hipóteses que tentam explicar as causas subjacentes a esta desordem, incluindo a genética. Tem sido proposto que a transmissão genética da vulnerabilidade à depressão se deve a um modo poligênico de herança, que também envolve fatores ambientais. Até agora, alguns potenciais marcadores genéticos de distúrbios de humor foram identificados em certos cromossomas, mas nenhum padrão específico ou certo foi identificado para distimia11.
A hipótese aminérgica sustenta que os distúrbios depressivos são causados por uma deficiência de serotonina, noradrenalina e/ou dopamina no sistema nervoso central ou na neurotransmissão de um deles12-14.
Também tem sido sugerido que experiências estressantes iniciam uma série de mudanças neuroquímicas que podem aumentar a vulnerabilidade a doenças depressivas15. Especificamente, a experiência de eventos adversos na infância parece estar associada ao curso e prognóstico do distúrbio dissímico, embora a informação sobre isso ainda seja escassa16; contudo, pensa-se que três grandes sistemas no cérebro estão envolvidos ou afetados: a) o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o sistema de fator liberador de corticotropina (CRF); b) o hipocampo; e c) o sistema noradrenérgico11.
Todas estas alterações tornam os circuitos CRF mais sensíveis ao stress ligeiro na idade adulta, o que por sua vez gera uma resposta exagerada ao stress. Assim, após exposição persistente ao stress na idade adulta, estas vias de stress já sensíveis tornam-se hiperactivas, levando a um aumento persistente de CRF e secreção de cortisol, o que provoca alterações nos receptores de glicocorticóides e, consequentemente, perturbações do humor. Entretanto, reconhece-se que este modelo explicativo tem limitações, pois nem todos os pacientes deprimidos relatam eventos traumáticos na infância e nem todos mostram predisposição genética, o que dificulta a avaliação11,17,
Por outro lado, foi demonstrado que pacientes com depressão também apresentam anormalidades volumétricas no hipocampo, amígdala, estriato ventral e regiões corticais como o córtex cingulado anterior, córtex orbitofrontal e córtex pré-frontal. Vários estudos de neuroimagem indicam que a depressão pode ser caracterizada por múltiplas anormalidades na interconectividade cerebral entre estruturas subcorticais (particularmente límbicas) e corticais1,12,18,19.
Números estudos em indivíduos com lesões cerebrais usando técnicas de neuroimagem indicam que pacientes com distúrbios de humor mostram assimetrias interhemisféricas na atividade cerebral, particularmente no córtex pré-frontal dorsolateral (DPC)20,21. Pensa-se que os danos nesta área aumentam a probabilidade de sintomas depressivos22 . Além disso, alterações na ativação do córtex pré-frontal (PC) relacionadas ao processamento emocional têm sido relatadas em indivíduos com distúrbio depressivo maior20,23. Esses estudos levaram à hipótese de assimetria pré-frontal, que postula uma hipoatividade relativa no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (DLPFC) e hiperatividade na área homóloga direita em relação a alterações no metabolismo e fluxo sanguíneo, que está então relacionada a modificações no humor23,
A maioria desses estudos foi conduzida em indivíduos com distúrbio depressivo importante. 27 em que, utilizando técnicas de ressonância magnética funcional (fMRI), compararam as performances de um grupo de sujeitos com distimia (tanto precoce quanto tardia) e de um grupo de controle em uma tarefa indutora de emoções através da apresentação de imagens; Constatou-se que pacientes dissímicos apresentaram significativa redução da ativação no CPD; também mostraram aumento da ativação da amígdala, cingulado anterior e ínsula em relação aos controles, diferenças que eram mais evidentes no processamento de imagens de emoções negativas. Estes resultados indicam que o córtex pré-frontal, o cingulado anterior, a amígdala e a ínsula estão envolvidos nos circuitos subjacentes à distimia. O estudo concluiu que a ativação alterada de algumas dessas regiões neurais pode ser um substrato comum para distúrbios depressivos em geral, enquanto outras estão especificamente relacionadas ao curso crônico e aos sintomas característicos da distimia. No entanto, estudos adicionais deste tipo são necessários para confirmar tais achados24,
Comorbidade
É comum que pacientes com distimia procurem ajuda ou atenção médica por causa de mal-estar e fadiga ou depois de terem sofrido de sintomas por muito tempo, ou seja, até que os sintomas sejam muito mais evidentes. Entretanto, cerca de 50% dos sujeitos não serão diagnosticados com distimia e a maioria terá comorbidades, principalmente os Eixos I e II.8,9,15,25,
A presença de comorbidade com distimia pode estar relacionada a vários fatores. Por um lado, a comorbidade pode simplesmente refletir a nosologia das síndromes, que podem ter sintomas sobrepostos. Por outro lado, a comorbidade pode ser devida a mecanismos biológicos comuns. No caso de condições médicas, a distimia pode resultar da doença primária. Mas também é possível que o desenvolvimento da distimia possa ser secundário a distúrbios de personalidade ou ansiedade ou, inversamente, que a distimia possa estar relacionada à origem desses distúrbios.
Esses dados têm uma implicação mais complexa, pois a comorbidade da distimia com outras doenças a torna mais resistente ao tratamento, com cada entidade exacerbando a gravidade da outra26. Por exemplo, o uso ilícito de substâncias pode agravar a distimia, o que, por sua vez, estimula um maior abuso de substâncias8 . Conseqüentemente, o custo do tratamento aumenta e até 5 vezes mais gastos tem sido relatados no cuidado de pacientes com distúrbios relacionados à distimia mais comorbidade, dada a necessidade de cuidados de saúde26. Seja qual for o caso, discernir a presença e progressão de características comorbitárias é crítico para o valor diagnóstico e terapêutico, especialmente considerando que cerca de 75% dos pacientes distómicos sofrem de alguma comorbidade psiquiátrica, da qual o maior transtorno depressivo, ansiedade e abuso de substâncias são os mais comuns15.
Deve-se notar que os principais distúrbios depressivos e distimia têm sintomas em comum, compartilham comprometimento funcional significativo e bases biológicas comuns, incluindo predisposição genética e qualidade de resposta aos antidepressivos. É provavelmente por isso que os seus sintomas muitas vezes se sobrepõem. Ambas as perturbações são consideradas parte do espectro das perturbações afectivas, sendo o principal sintoma o humor deprimido. No entanto, diferem em gravidade e curso, pois a distimia é menos severa, mas tem um curso crônico29. Em termos de diagnóstico, no transtorno depressivo maior, a depressão deve ser acompanhada de pelo menos cinco outros sintomas do DSM-IV-TR 6, enquanto a distimia requer a presença de apenas dois sintomas e que o sujeito tenha sofrido deles durante pelo menos 2 anos, e não apenas 2 semanas como no episódio depressivo maior8.
Desordem depressiva grave, cujos sintomas são considerados “mais graves”, indivíduos com distimia podem esperar por longos períodos de tempo para consultar um médico, resultando em maior sofrimento e menor chance de tratamento e recuperação14,28.
Além do fato de a distimia ser crônica e menos grave, os sintomas predominam sobre os sinais desta desordem, pois tem sido observado que os sintomas cognitivos e emocionais são mais característicos dos pacientes distimicos do que os sintomas vegetativos e psicomotores. Na distimia, observa-se baixa auto-estima, anedonia, fadiga, irritabilidade e baixa concentração, enquanto na depressão maior há mais problemas com apetite, libido e agitação ou retardo psicomotor9,15,29.
Desde que a distimia é uma entidade separada da desordem depressiva maior, é importante distinguir entre essas condições. A tabela compara as duas em termos de algumas das suas características clínicas mais relevantes.
– Características da distimia e distúrbio depressivo maior 8,9,15,32
| Características clínicas | Distímia | Depressão maior |
| História familiar | Rara | Frequente. |
| Inset | Insidiosos | Brushed |
| Idade de início | Idade de início | |
| Idade de início | Desde a infância | Adulthood |
| Curso | Crônico | Fásico |
| Severity | Less severe | More severe |
| Prognosis | Favourable | Less favourable |
| Response to pharmacological treatment | ||
| Response to pharmacological treatment | ||
| Response to pharmacological treatment | ||
| Favourable | Variável | Bom |
| Duração dos sintomas para o diagnóstico | 2 anos | 2 semanas |
| Pretensão suicida | Pode haver pensamentos de morte, mas raramente age | Frequente |
| Sintomas predominantes | Sintomas cognitivos e emocionais: baixa auto-estima, anedonia, fadiga e baixa concentração | Sintomas vegetativos e psicomotores: problemas de apetite e libido, atraso psicomotor ou agitação |
| Características partilhadas | Deprimido humor, distúrbios do sono, diminuição de energia, fraca concentração, indecisão | |
Principação depressiva maior é a doença psiquiátrica mais frequentemente associada à distimia, cuja presença, por sua vez, aumenta o risco de um episódio depressivo maior per se. Embora a probabilidade de recuperação de um grande episódio depressivo seja elevada, existe um risco substancial de recaída. Mais de 60% dos pacientes dissímicos irão experimentar um episódio depressivo importante em algum momento de suas vidas30,31, e quando essas duas condições ocorrem juntas é definido como “dupla depressão “8,28. Estima-se que 40% dos pacientes com um episódio depressivo maior atendam aos critérios de distimia6, enquanto aproximadamente 70% das crianças e adolescentes com distimia também sofrem de dupla depressão7,
DSDM-IV-TR 6 distingue quatro tipos de depressão crônica: a) distimia; b) transtorno depressivo maior crônico; c) dupla depressão; e d) transtorno depressivo maior recorrente com recuperação incompleta entre os episódios. Embora a doença depressiva crônica maior seja mais grave que a distimia, poucos dados foram encontrados para indicar que esses dois tipos de depressão diferem um do outro6,32. As duas condições são difíceis de distinguir porque têm sintomas em comum; Alguns autores consideram, portanto, que são entidades diferentes no mesmo espectro de depressão, ao invés de doenças diferentes8,30,33-35, de modo que a dupla depressão também seria considerada como outra entidade dentro deste espectro32. Até agora, há poucas provas para confirmar ou rejeitar esta suposição.
Essa alta comorbidade na distimia pode ser explicada em parte pelo uso de estratégias inadequadas de enfrentamento (freqüentemente observadas), aumento da sensibilidade ao estresse, baixa produtividade no trabalho, aumento do risco de internação hospitalar, comorbidade com outras doenças psiquiátricas e presença de outras doenças, sendo de se esperar que essa condição tenha um custo social e econômico considerável, tornando-a um problema de saúde que precisa ser identificado de forma mais eficaz8,15,25,32. Portanto, não é surpreendente que pacientes com distimia atendam significativamente mais consultas do que outros pacientes com episódio depressivo maior30,31,
Evolução
Uma condição crônica como a distimia tem o potencial de afetar várias áreas na vida dos pacientes e daqueles próximos a eles. Estes pacientes relatam, como já mencionado, uma variedade de problemas de saúde, relações sociais e trabalho25. Isto é refletido em estudos que encontraram qualidade de vida prejudicada em pacientes com distimia, altos níveis de incapacidade, ajuste social e ajuste conjugal ruim em comparação com adultos saudáveis ou pessoas com outras doenças crônicas, como hipertensão ou diabetes mellitus. Além disso, essas seqüelas psicossociais de distimia são consideradas universais e ocorrem em todas as culturas25,30,36,
Foi observado que a probabilidade de recuperação dos pacientes com distimia aumenta lentamente durante os primeiros 35 meses de seguimento e depois se estabiliza. Mesmo após 5 anos, apenas metade dos pacientes recuperou, de acordo com um estudo longitudinal31. Em uma amostra de pacientes não-hospitalizados, a taxa estimada de recuperação da distimia foi de 73,9%; entretanto, o tempo médio de recuperação foi de 52 meses e uma taxa estimada de 71,4% de recidivas31.
Por outro lado, variáveis como idade, sexo, escolaridade, história de depressão grave, idade de início de distímia e comorbidades como ansiedade, abuso de substâncias e distúrbios de personalidade não previram recuperação de distúrbio dissímico em um estudo de acompanhamento de 5 anos30.
Parecem existir diferenças substanciais entre distímia e distúrbio depressivo grave quando se observa o seu curso durante períodos relativamente longos. No mesmo estudo de seguimento de 5 anos, os pacientes com distimia passaram 70% do tempo atendendo aos critérios para um distúrbio afetivo, em comparação com menos de 25% do tempo para pacientes com um episódio depressivo importante. Além disso, uma proporção significativa de pacientes com distúrbio dissímico tentou o suicídio e teve mais hospitalizações do que pacientes com episódio depressivo importante30. Neste sentido, as variáveis que melhor distinguem entre pacientes com distimia e aqueles com um episódio depressivo importante são as taxas de história familiar de distimia, adversidade infantil e comorbidade com Eixo II. Parece que essas mesmas variáveis também estão entre os melhores preditores de curso mais pobre e prognóstico de distúrbio dissímico30,
Além disso, outras variáveis como idade avançada, menor nível de escolaridade, comorbidade com distúrbio de ansiedade, relacionamento materno pobre, maior duração do distúrbio dissímico e história de abuso sexual infantil predizem funcionamento mais pobre 10 anos após o início da condição31, quando se acrescenta a presença de estresse crônico, é um dos melhores preditores de não recuperação de distúrbio dissímico29.
Estes achados apontam para a necessidade de um estudo mais aprofundado das complexas relações entre adversidade precoce, comorbidade e estresse crônico em relação ao desenvolvimento de distúrbio dissímico.
Por outro lado, alguns estudos mostram que um pequeno número de pacientes com distúrbio dissímico desenvolve distúrbio bipolar30,31,33. De fato, uma história familiar de transtorno bipolar tem sido associada a uma maior probabilidade de recuperação da distimia, em oposição a ter ansiedade e distúrbios de personalidade depressivos,30 o que levanta a questão se o transtorno bipolar contém uma fase de desenvolvimento similar e pouco discernível à distimia, pelo menos em seus estágios iniciais.
Tratamento
O manejo terapêutico da distimia é similar ao tratamento do transtorno depressivo maior. O ideal é que o tratamento envolva uma combinação de tratamento com medicamentos antidepressivos e psicoterapia15,37. Ao comparar as duas modalidades, a psicoterapia foi menos eficaz do que a farmacoterapia8,32,38; a farmacoterapia tem sido repetidamente superior ao placebo25, mas quando as duas são combinadas, o tratamento é mais eficaz do que quando são administrados apenas antidepressivos8,28,38.
A maioria das classes de antidepressivos tem se mostrado eficaz no tratamento da distimia em vários estudos25, especialmente antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (IRSS) e inibidores da monoamina oxidase (IMAO), mas os IRSS são mais bem tolerados e são, portanto, os medicamentos de primeira escolha8,15,31. Entretanto, fatores adicionais devem ser considerados na escolha do tipo de antidepressivo, como a história de resposta do paciente ou de um parente de primeiro grau, a facilidade de aderência ao cronograma de dosagem, o custo do medicamento e a possibilidade de interações medicamentosas8,
Além dos antidepressivos, alternativas de tratamento baseadas em hormônios têm demonstrado influenciar os sintomas distómicos. Especificamente, a administração de desidroepiandrosterona foi encontrada para aliviar sintomas de anedonia, falta de motivação e energia, preocupação, incapacidade de lidar, dormência emocional e tristeza15,39,40, e esses efeitos são obtidos após apenas 3 semanas de tratamento15,26,39. Entretanto, esta substituição tem sido pouco estudada, e principalmente em relatos experimentais.
Embora a seleção farmacológica adequada, infelizmente, os antidepressivos melhoram a distimia em apenas 50-70% dos pacientes. Foram estudados casos em que a distimia é resistente aos antidepressivos, exigindo a adição de lítio ou tiroxina,8 que comprovadamente potencializam os efeitos de uma variedade de antidepressivos,15 confirmando que muitos mecanismos neuroquímicos estão envolvidos nesta doença, dada a resposta favorável à terapia combinada, apesar da gravidade dos efeitos adversos. Entretanto, a interrupção do tratamento antidepressivo tem sido associada a uma taxa de recidiva de 89% em um estudo de acompanhamento de 4 anos15.
Desde que a distimia afeta o funcionamento emocional dos pacientes, a psicoterapia tem sido utilizada como forma paralela de tratamento e, em particular, entre as modalidades psicoterapêuticas que têm se mostrado eficazes em seu manejo estão as terapias cognitivas, comportamentais, cognitivo-comportamentais, interpessoais, psicodinâmicas e de suporte8,15,37. Em geral, o estudo das diferentes modalidades de intervenção psicoterapêutica indica que ela facilita a melhora de sintomas como anedonia, incapacidade de experimentar ou perceber eventos positivos e desesperança, entre outros, além de ajudar a aprender estratégias adequadas de enfrentamento8,15. No entanto, um dos inconvenientes da adesão à psicoterapia é muitas vezes o tempo necessário para que ela produza resultados, pois foi relatado que pelo menos 18 sessões são necessárias para alcançar um efeito ótimo, o que implica vários meses15 , de modo que é possível que, ao desistir após um número insuficiente de sessões, os sintomas possam persistir.
Apesar da eficácia comprovada da combinação de antidepressivos e psicoterapia, alguns estudos mostram que pacientes com e sem história de adversidade infantil respondem de forma diferente ao tratamento, seja farmacológico ou psicoterapêutico. De fato, Nemeroff et al. demonstraram redução do volume hipocampal em pacientes com depressão grave, em grande parte devido à sua associação com traumas anteriores (por exemplo, perda dos pais em idade precoce, abuso físico ou sexual, etc.)38. Obviamente, esses achados também têm implicações significativas para a pesquisa sobre a etiologia e tratamento da distimia, sendo necessários mais estudos.
Discussão
A concepção moderna de distúrbios afetivos deriva dos conceitos dos antigos gregos. Estes conceitos se desenvolveram ao longo dos séculos e, juntamente com contribuições essenciais como as de Kraepelin, Freud e Schneider, são a base fundamental para a evolução da psiquiatria9. Dos transtornos afetivos, a distimia é uma das menos estudadas, embora paradoxalmente seja a entidade que tem maior impacto negativo na qualidade de vida das pessoas.
O transtorno de distimia é uma forma crônica e incapacitante de depressão, com uma prevalência significativa que aumenta os riscos de transtorno depressivo maior. Está associada a dificuldades sociais, profissionais e familiares e a uma elevada comorbidade, pelo que é necessário identificá-la atempadamente e tratá-la adequadamente. Além disso, tem sido observado que pacientes que se recuperam de distimia têm alto risco de recidiva, o que destaca a importância de desenvolver estratégias de tratamento a longo prazo31,
Em relação ao tratamento da distimia, alguns estudos mostram que 50-60% dos pacientes respondem a antidepressivos; destes, antidepressivos tricíclicos, IMAO e IRSS têm se mostrado eficazes. Atualmente, o tratamento considerado mais eficaz é a combinação de farmacoterapia e psicoterapia9,
O paciente prototípico dissímico queixa-se de estar deprimido “desde o nascimento”, o que levanta a questão se a distimia pertence ao domínio afetivo ou ao domínio dos distúrbios de personalidade25. Por esta razão, a distimia ocupa actualmente uma posição algo ambígua dentro do DSM-IV; é classificada dentro das perturbações de afectação no Eixo I, bem como no Anexo B, como uma proposta de perturbação de personalidade depressiva. Entretanto, são necessárias mais pesquisas sobre traços de personalidade depressiva e como eles interferem com aspectos do funcionamento normal, bem como identificar sua potencial contribuição para o humor depressivo crônico e o desenvolvimento de episódios depressivos maiores, o que contribuirá para uma melhor compreensão da inter-relação entre afeto e personalidade41.
Esta situação leva a propor que a distimia, longe de ser considerada uma desordem negligenciada, deve ser considerada uma condição dentro do espectro da desordem depressiva, mas com um curso paralelo ao desta última, uma vez que a distimia tem características particulares que a tornam diferente. Nem todos os pacientes evoluem cronicamente e apenas alguns terão comorbidades, de modo que em algum momento o paciente distómico pode ser mal diagnosticado ou permanecer sem diagnóstico e sem tratamento por muito tempo. Precisamente, essa dificuldade dos clínicos em fazer o diagnóstico pode ser devida ao fato de que a distimia não está bem definida dentro dos critérios diagnósticos do DSM-IV e, como mencionado anteriormente, há controvérsia sobre se é ou não um distúrbio que realmente se apresenta por si só37,41,42.
Distímia inclui várias características somáticas e vegetativas que constituem sintomas que não estão entre as definições tradicionais de personalidade, portanto esta construção deve permanecer uma desordem afetiva40,
Embora a distímia represente um conceito mais restritivo que o seu predecessor, a depressão neurótica, ela permanece altamente heterogênea25. Há necessidade de classificar os sujeitos com distimia de acordo com critérios definidos. Em particular, seria útil ser capaz de distinguir entre pura distimia, dupla depressão e outras formas de depressão crônica. Além disso, a identificação de subtipos de distimia é um aspecto importante na determinação do tratamento ideal para cada paciente. Até agora, a distimia só se distingue pela idade de início, mas o curso da desordem não é levado em conta. Considerando que muitos pacientes presentes para consulta após um longo período de tempo desde o início do distúrbio, o tempo de evolução é muito importante quando se faz o diagnóstico e se recomenda o tratamento.
Considerações finais
Na nossa opinião, não há evidências suficientes para garantir que todos os pacientes dissímicos façam parte de uma fase de desenvolvimento de outra entidade psiquiátrica.
Mais evidência clínica, melhor caracterização genotípica e o estudo e determinação de bases neurobiológicas distintas são necessários para distingui-la claramente de outras entidades, bem como para estabelecer diferentes subtipos ou para saber se estes estão presentes e para confirmar se são entidades distintas.
Por todas as razões acima, identificar a distimia como uma variedade de um distúrbio depressivo leve pode representar uma relutância prematura em obter uma compreensão profunda das peculiaridades de um subgrupo de pacientes que não evoluem naturalmente em qualquer um desses distúrbios. Mais do que uma disquisição sobre sua evolução ao longo do tempo, a complexidade das variáveis biológicas, sociais e culturais envolvidas na expressão da distimia deve ser melhor considerada, a fim de otimizar seu diagnóstico, tornar seu tratamento mais eficaz e continuar a investigação da distimia como uma única entidade de diferentes ambientes: neurofisiológicos, neuroimagens funcionais e neuropsicológicos, entre outros, para favorecer a integração dos mais diversos mecanismos relacionados à cognição, adaptação psicológica, social e emocional dos pacientes com a doença.
Conflito de interesses
Não há conflito de interesses, seja pessoal ou institucional
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