Disgerminoma Ovariano Avançado Infiltrando Ambos os Ovários e Útero em uma Menina de 7 Anos
Abstract
Introdução. O disgerminoma ovariano é um tumor maligno raro de células germinativas ovarianas com seu pico de incidência em mulheres jovens. Dor abdominal, distensão abdominal e a presença de uma massa palpável são sintomas comuns na apresentação. Dependendo da fase FIGO na apresentação, o prognóstico dos disgerminomas após tratamento cirúrgico, quimioterapia adjuvante e radioterapia é promissor. Apresentação do caso. Uma menina de 7 anos de idade foi apresentada em nossa clínica com dor abdominal em todos os quadrantes abdominais. Posteriormente a dor localizada na região do seu ovário direito. A tomografia computadorizada revelou uma formação maciça que estava ligada ao seu ovário direito. Conclusão. Embora os tumores malignos das células germinativas dos ovários sejam raros em crianças, os médicos devem sempre considerar a possibilidade de ocorrências de MOGT. Os sintomas clínicos podem não ser específicos: dor abdominal, distensão abdominal, náuseas e vómitos. Para um diagnóstico correcto, os doentes devem ser submetidos a um exame clínico completo, incluindo radiografias. O tratamento inicial é frequentemente cirúrgico, seguido de quimioterapia e radioterapia adjuvantes. Embora o disgerminoma seja tumor maligno, o prognóstico é promissor.
1. Introdução
Disgerminoma é um tumor maligno raro de células germinativas dos ovários (MOGT) que é altamente maligno e tem seu pico de incidência em mulheres jovens. Aproximadamente um terço de todos os disgerminomas mostram mutações do KIT e estas estão associadas com estágio avançado na apresentação. Clinicamente as pacientes apresentam dor abdominal, distensão abdominal e presença de massa palpável, redução do apetite, vômitos e náuseas, bem como torção ovariana. Cirurgia conservadora, quimioterapia pós-operatória e radioterapia pós-operatória são opções terapêuticas eficazes. A cirurgia de conservação da fertilidade é frequentemente possível e a sobrevida global é de 92,4%. A elevação pré-operatória dos marcadores tumorais está significativamente relacionada ao mau prognóstico para a sobrevida livre de progressão (PFS) . Os disgerminomas revelam em 28% dos casos a presença de metástase linfonodal, que está significativamente associada à menor sobrevida em 5 anos (82,8%) . Pacientes mais idosos tiveram maior probabilidade de serem diagnosticados em estágio avançado .
2. Apresentação do Caso
Relatamos o caso de uma menina albanesa de 7 anos de idade que foi apresentada com dor abdominal e massa palpável na região do ovário direito. Inicialmente a menina queixou-se de dor abdominal em todos os quadrantes do abdómen. Mais tarde, a dor foi localizada no lado direito. Segundo a mãe, a gravidez com a filha era descomplicada; a menina nunca tinha estado doente antes, não tinha alergias e tinha uma aparência fisicamente saudável, exceto pela palidez da pele clara. Os resultados laboratoriais foram normais, excepto hemoglobina (11, 8 g/dL) e hematócrito (34,6%). A tomografia radiológica do abdómen e pélvis revelou uma formação maciça, sólida e claramente delimitada com as dimensões cm. A formação suspeita mostrou uma ligação ao ovário direito que era hiperdenso e tinha uma aparência não homogénea. Algum tecido hipodenso dentro da massa tumoral foi identificado como provavelmente “tecido gorduroso” (Figuras 1(a) e 1(b)). Após um exame adicional com meio de contraste intravenoso, a massa tumoral mostrou uma vascularização elevada dentro do tumor (Figuras 2(a) e 2(b)).
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TC do abdómen e da pélvis revelou um maciço, sólida, e claramente delimitada com as dimensões cm. A formação suspeita mostrava uma ligação com o ovário direito que era hiperdenso e tinha uma aparência não homogénea. Algum tecido hipodenso dentro da massa tumoral foi identificado como provavelmente “tecido gorduroso”.”
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O radiologista assumiu uma origem embriológica da massa tumoral e suspeitou de um “Teratoma imaturo do ovário direito com provável aderência à área circundante”
A laparotomia transversal infraumbilical revelou uma enorme formação que envolveu tanto os ovários como o útero. Após consulta ao ginecologista intrasurgicamente os cirurgiões fizeram a indicação para uma histerectomia total com salpingo-oophorectomia bilateral. Após a extirpação da massa tumoral foram também retirados os gânglios linfáticos suspeitos e o preparo cirúrgico foi enviado ao patologista. O exame histopatológico revelou um disgerminoma com FIGO estágio IIIc. A massa tumoral era de 692 g e media cm. Na superfície cortada o tumor apresentava aspecto multinodular com áreas confluentes de necrose e hemorragia. O exame histológico revelou ilhas infiltrantes de células tumorais uniformes com citoplasma amplo e claro com núcleos centrais ou ligeiramente excêntricos com padrão de cromatina vesicular e núcleos proeminentes (Figuras 3 e 5). As ilhas tumorais foram separadas por estroma colágeno densamente infiltrado por linfócitos (Figura 4). As células tumorais foram negativas para CD45 (LCA) e S-100. PLAP (placent alkaline phosphatase) não estava disponível em nossa instituição; entretanto, os achados histológicos clássicos em manchas de rotina (H&E), falta de expressão de marcadores hematopoiéticos, e achados clínicos foram evidência suficiente da natureza “seminomática” das células germinativas deste tumor, ou seja, disgerminoma. Além disso, um linfonodo foi positivo para depósitos tumorais metastáticos (Figura 6).
Células tumorais uniformes dispostas em ninhos, separadas por delicado estroma fibroso rico em linfócitos (×5; H&E coloração).
Células tumorais de tamanho médio com citoplasma eosinófilo e núcleos centrais com cromatina vesicular (coloração ×10; H&E).
Aumento maior mostrando núcleos focais proeminentes das células tumorais (coloração ×20; H&E).
Metástase dos gânglios linfáticos com área das células tumorais substituindo parcialmente a estrutura dos gânglios linfáticos (×2.5; H&E coloração).
3. Discussão
Uma revisão de Andrés et al. revelou a percentagem de disgerminomas (15%) em tumores sólidos na infância . A idade média ao diagnóstico é de anos e a maioria dos pacientes são pós-puberais, ao contrário do nosso paciente, que tinha 7 anos de idade e não apresentava sinais de puberdade na apresentação. Vicus et al. publicaram dados da ocorrência de disgerminomas ovarianos puros: 72,3% estágio I, 4,6% estágio II, e 21,5% estágio III da doença. O tratamento inicial foi a cirurgia com 72,2% dos pacientes submetidos à ooforectomia unilateral e 21,5% à ooforectomia bilateral +/- histerectomia. A indicação para ooforectomia bilateral e histerectomia em nosso caso foi feita de forma intrasurgicamente com um ginecologista. A razão, portanto, foi uma infiltração macroscopicamente visível tanto dos ovários como do útero que se coalesce a uma enorme massa tumoral. Embora a cirurgia de fertilização seja o objetivo principal e seja possível em 70% dos casos, a indicação para ooforectomia bilateral e histerectomia em nosso caso foi óbvia. Não víamos qualquer possibilidade de poupar o útero infiltrado e um ovário sem colocar a criança em risco de um novo crescimento do tumor e provavelmente levando à metástase em outros órgãos. Semelhante ao nosso caso, Nishio et al. fizeram a indicação de cirurgia radical nos estágios III e IV. Em contraste com este Vicus et al. mostraram que a cirurgia de fecundação em mulheres com disgerminoma ovariano puro levou em 8 de 65 casos a 12 gestações e 12 nascidos vivos.
Drozyńska et al. publicaram diferenças de disgerminomas em crianças pequenas (menores de 10 anos) e crianças maiores (entre 11 e 18 anos) em relação à histologia, localização primária e marcadores bioquímicos. O marcador AFP foi maior em pacientes mais jovens (76% versus 44%), enquanto que os níveis de β-HCG aumentaram em pacientes mais velhos (40% versus 9%). Comparado a estes achados, nosso caso é raro em relação à idade e à ocorrência de um FIGO estágio IIIc.
Metástase dos gânglios linfáticos está presente em 28% dos disgerminomas e está significativamente associado à baixa sobrevida. A fim de avaliar o prognóstico e encontrar opções terapêuticas adequadas, está indicada a linfadenectomia. O resultado da linfadenectomia no nosso caso foi positivo e mostrou células tumorais dentro do gânglio linfático, o que é, segundo Kumar et al. um preditor de má sobrevivência .
Embora estes tumores sejam raros, uma sobrevivência global de 97% pode ser alcançada com cirurgia conservadora e quimioterapia à base de platina . A quimioterapia adjuvante em combinação com a cirurgia inicial mostra resultados promissores em relação ao resultado e à fertilidade . Quero-Hernández et al. utilizaram em média 4 ciclos de quimioterapia, incluindo cisplatina, etoposide e bleomicina . Utilizamos também 4 ciclos de quimioterapia (incluindo cisplatina, etoposida e bleomicina) e radioterapia. Ela ainda está em completa remissão aproximadamente um ano após a apresentação. Acreditamos que nosso relato sobre os desafios do diagnóstico e tratamento neste caso pode ajudar os clínicos a entender e gerenciar melhor estas patologias.
4. Conclusão
Nosso caso mostra que sintomas discretos como dor abdominal, distensão abdominal, náuseas e vômitos podem ocorrer devido a um tumor maligno de células germinativas dos ovários. Embora os disgerminomas raramente ocorram na infância, o médico não deve excluir a possibilidade do aparecimento de disgerminomas nesta idade. Portanto, um exame clínico completo com exames radiológicos é necessário para não perder formações malignas em crescimento. Em cooperação com ginecologistas e pediatras deve ser encontrada a melhor opção terapêutica individual. Quimioterapia e radioterapia adjuvantes mostram resultados favoráveis e futuros exames genéticos espera-se que revelem novos alvos biológicos e genéticos para melhorar a sobrevivência e fertilidade geral.
A abreviações
| MOGT: | Tumor de células germinativas malignas dos ovários |
| PFS: | Vida livre de progressão. |
Conflito de interesses
Os autores declaram não ter conflito de interesses.
Contribuição dos autores
Nexhmi Hyseni foi responsável pela concepção e edição do artigo. Sadik Llullaku, Hysni Jashari, Kaltrina Zahiti, e Fjolla Hyseni foram responsáveis pela pesquisa bibliográfica e preparação do artigo. Outros autores fizeram cirurgia de pacientes e ajudaram na redação do trabalho. Todos os autores leram e aprovaram o trabalho final.
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