Diretrizes para o Gerenciamento de Pacientes com Estenose Aórtica em Cirurgia Não Cardíaca: Revista ICR

Patientes com estenose aórtica grave que requerem cirurgia não-cardíaca (NCS) apresentam um problema clínico difícil. Está bem estabelecido que sua taxa de complicações cardiovasculares pós-operatórias está aumentada em comparação com pacientes sem estenose aórtica,1-3 porém seu manejo ideal permanece incerto. As taxas de prevalência relatadas para estenoses aórticas graves variam de 3,4% em indivíduos com mais de 75 anos de idade a 18% naqueles com mais de 90 anos.4,5 O envelhecimento da população, juntamente com uma maior disposição nos últimos anos para realizar intervenções cirúrgicas em idosos, significa que tais pacientes são confrontados com uma frequência crescente. Estes pacientes requerem uma cuidadosa avaliação pré-operatória para determinar a gravidade da estenose aórtica, a presença ou ausência de sintomas e os riscos e benefícios da NCS. O principal desafio, entretanto, está em decidir quais pacientes devem ser submetidos à intervenção da valva aórtica antes da NCS.

As mais recentes diretrizes clínicas do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)6 e da European Society of Cardiology (ESC)7 para a avaliação cardiovascular perioperatória e manejo de pacientes submetidos à NCS foram ambas publicadas em 2014. Um de seus principais objetivos foi orientar a tomada de decisão quanto à intervenção da valva aórtica antes da NCS. Isto provou ser um desafio porque nenhum estudo investigou se o risco cumulativo de intervenção da valva aórtica seguida pela NCS é ou não inferior ao risco de realizar a NCS sozinha sem intervenção valvar prévia. Por esta razão, ambas as diretrizes se baseiam fortemente no consenso de opinião (nível C de evidência), e citam as diretrizes clínicas da sua própria sociedade sobre doenças valvares em apoio às suas recomendações. Essas recomendações merecem um exame mais detalhado à luz dos dados de ensaios clínicos aleatórios controlados, recentemente publicados, sobre a eficácia do implante de válvula aórtica transcateter (TAVI) no tratamento da estenose aórtica.

Realizações Clínicas Após NCS em Pacientes com Estenose Aórtica

Série histórica de pacientes com estenose aórtica que foram submetidos a NCS sem intervenção valvar aórtica prévia relataram altas taxas de complicações cardiovasculares pós-operatórias. Os resultados adversos foram mais comuns com o aumento da gravidade da estenose aórtica, com estenose aórtica sintomática ao invés de assintomática e com o aumento da complexidade da SCN. Entre 108 pacientes com estenose aórtica submetidos à SCN em um centro entre 1991-2000, por exemplo,3 a taxa de IM perioperatória ou morte foi de 11% em pacientes com estenose aórtica moderada (gradiente médio de 25-49 mmHg) e de 31% em pacientes com estenose aórtica grave (gradiente médio ≥50 mmHg). A estenose aórtica conferiu um OR ajustado para IM perioperatória ou morte de 5,2 (95 % CI ) em comparação com 216 controles pareados. Em uma série mais contemporânea de 634 pacientes que foram comparados a 2.536 controles,1 morte ou IM em 30 dias após a NCS foi significativamente mais frequente em pacientes com estenose aórtica moderada (4,4% versus 1,7%; p=0,002) e estenose aórtica grave (5,7% versus 2,7%; p=0,02) em comparação com os controles. As taxas de morte ou IM em pacientes com estenose aórtica grave sintomática, estenose aórtica grave assintomática e controles foram de 8,3%, 4,7% e 2,7%, respectivamente. A diferença entre os grupos controle e estudo foi significativa em pacientes sintomáticos (p=0,007), mas não em pacientes assintomáticos (p=0,2).

Principais Diretrizes de Prática Clínica para o Gerenciamento de Pacientes Submetidos à NCS

Bambas as diretrizes ACC/AHA e ESC enfatizam a importância de medidas gerais no gerenciamento de pacientes com doença cardíaca valvular não tratada que estão submetidos à NCS. Em particular, recomendam a seleção cuidadosa do modo de anestesia, uso de monitorização hemodinâmica invasiva (linha arterial, ecocardiografia transoesofágica, etc.), evitar mudanças rápidas no estado volumétrico, tratamento agressivo da arritmia e cuidados pós-operatórios de alta intensidade.

ACE Diretrizes Europeias7 são prescritivas com suas recomendações para intervenção pré-operatória da valva aórtica. Para pacientes com estenose aórtica grave sintomática, recomenda-se a substituição da valva aórtica (RVA) antes da SCN eletiva, desde que a cirurgia valvar não envolva alto risco. Em pacientes com estenose aórtica grave sintomática, para os quais a RVA envolveria alto risco, a valvuloplastia aórtica com balão (BAV) ou, preferencialmente, TAVI “pode ser uma opção terapêutica razoável”. Recomenda-se que a escolha entre TAVI e BAV leve em conta a expectativa de vida e a urgência da SCN. Para pacientes com estenose aórtica grave assintomáticos, as recomendações variam de acordo com a categoria de risco da SCN (vide Tabela 1). Recomenda-se a realização de AVR antes da NCS de alto risco, enquanto que nenhuma intervenção da válvula aórtica é recomendada para pacientes submetidos a cirurgia de baixo ou médio risco, nos quais os riscos de NCS são sentidos como aceitáveis.8 Se a NCS de alto risco for planejada em pacientes com estenose aórtica grave assintomática e com alto risco de AVR cirúrgico, recomenda-se que a cirurgia eletiva seja realizada apenas se estritamente necessária e utilizando monitorização hemodinâmica invasiva.

AACC/AHA Guidelines

Estas diretrizes6 fazem a recomendação geral de que a intervenção valvar é eficaz na redução do risco perioperatório em adultos que atendem às indicações padrão de intervenção valvar (substituição ou reparo) com base nos sintomas e na gravidade (recomendação Classe I, nível de evidência C). Especificamente, eles recomendam que pacientes com estenose aórtica grave sintomática devem ser submetidos à RVA antes da SCN eletiva. Para pacientes com estenose aórtica que atendem às indicações para RVA mas são considerados de alto risco ou inelegíveis para RVA, as diretrizes observam que há três opções: realizar SCN com estenose aórtica não tratada, BAV e TAVI. As diretrizes ACC/AHA afirmam que é razoável realizar SCN eletiva de risco elevado (moderado) em pacientes com estenose aórtica grave assintomática com monitorização hemodinâmica intra e pós-operatória apropriada.

Taxas de mortalidade procedural de 2-3 % e taxas de AVC de 1-2 % são relatadas na literatura relacionada ao VBA,9,10 e pequenas séries de casos de pacientes com estenose aórtica que foram submetidos a SCN após VBA relatam baixas taxas de complicações pós-cirúrgicas.11,12 O efeito imprevisível do BAV sobre a gravidade da estenose aórtica e uma taxa de reestenose de 50% aos 6 meses, em combinação com a redução do tamanho da bainha de acesso vascular para o TAVI, fazem do BAV uma opção de tratamento pouco atrativa para a maioria dos pacientes com estenose aórtica. No entanto, os procedimentos são curtos, requerem poucos conhecimentos técnicos ou equipamentos caros, raramente causam distúrbios de condução e podem ser organizados rapidamente. Como resultado, o BAV permanece uma intervenção útil antes da NCS em pacientes com estenose aórtica grave que requerem cirurgia urgente ou que têm um prognóstico incerto a longo prazo.

Ao discutir o uso potencial do TAVI, as diretrizes da ACC/AHA citam as taxas de mortalidade por 1 ano desde o primeiro ensaio de Colocação de Válvulas Transcatadoras da Aorta (PARTNER): 24,2% e 26,8% para TAVI e RVA na coorte A, 30,7% e 50,7% para TAVI e tratamento médico na coorte B.13,14 Talvez mais pertinente teria sido o resultado de 30 dias. Na PARCERIA A a mortalidade em 30 dias foi de 3,4% após TAVI e 6,5% após AVR (p=0,07). Para a coorte transfemoral os números “como tratados” foram 3,7% e 8,2% (p=0,046). O tempo médio de permanência foi de 8 e 12 dias (p<0,001) após o TVI e a RVA, respectivamente. As diretrizes continuam observando que não há dados que demonstrem a eficácia ou segurança do TAVI para pacientes com estenose aórtica que estejam submetidos ao SCN. Igualmente, entretanto, não existem tais dados para a RVA cirúrgica.

Dados de TAVI contemporâneo

Três importantes ensaios controlados aleatórios e novos dados observacionais sobre o uso de TAVI para tratar estenose aórtica grave foram publicados desde que as diretrizes clínicas de prática clínica sobre o manejo pré-operatório foram desenvolvidas.

Num ensaio controlado aleatório de 795 doentes de alto risco com uma média de pontuação da Society of Thoracic Surgeons (STS) de 7,4%, a TAVI utilizando a prótese auto-expansível Medtronic CoreValve® (Medtronic) alcançou resultados clínicos superiores à AVR.15,16 As taxas de mortalidade por todas as causas para TAVI em comparação com a RVA no seguimento de 1 e 2 anos foram de 14,2% contra 19,1% (p=0,04) e 22,2% contra 28,6% (p<0,05), respectivamente, enquanto as taxas de AVR de 1 ano foram de 8,8% em pacientes com TAVI em comparação com 12.6 % no grupo cirúrgico (p=0,1).

No ensaio Nordic Aortic Valve Intervention (NOTION), resultados clínicos equivalentes a 1 ano após TAVI e AVR foram demonstrados em 280 pacientes de baixo risco (pontuação média STS 3 %).17 As taxas de mortalidade por todas as causas foram de 4,9% e 7,5% (p=0,38), enquanto as taxas de AVR foram de 2,9% e 4,6% (p=0,44) após TAVI e RVA cirúrgica, respectivamente.

O ensaio PARTNER 2a, que estudou uma população de risco intermediário para RVA (pontuação média STS 5.8 %), foi publicado em abril de 2016.18 A incidência combinada de morte ou AVR foi de 6,1% versus 8,0% (p=0,11) aos 30 dias e 14,5% versus 16,4% (p=0,24) 1 ano após o TAVI e a RVA, respectivamente. As taxas de eventos foram mais baixas em pacientes que foram alocados aleatoriamente para se submeterem a TAVI por via transfemoral (12,3% ao 1 ano) e foram significativamente menores nesses pacientes do que nos pacientes que foram alocados para se submeterem à RVA cirúrgica (15,9%; p=0,05). A mediana do tempo de internação hospitalar pós-procedimento foi significativamente menor após a RVA (6 dias versus 9 dias; p<0,001). A regurgitação aórtica de gravidade moderada ou maior foi significativamente (p<0,001) menos comum após a RVA do que após o AVR em todos os pontos do tempo. O estudo PARTNER 2a, entretanto, foi realizado com a prótese SAPIEN XT de segunda geração, agora semi-obsoleta (Edwards Lifesciences). Dados não padronizados têm demonstrado consistentemente melhores resultados em casos utilizando a prótese SAPIEN 3 de terceira geração (Edwards Lifesciences), com taxas de fuga paravalvar (PVL) de 1 ano e mortalidade de 2,0% e 6,5%, respectivamente, em pacientes de risco intermediário.19

Finalmente, dados de registro relacionados à válvula Lotus (Boston Scientific) de uma pequena coorte de 112 pacientes de alto risco para RVV (pontuação média STS 7,1%) demonstraram PVL moderada ou mais grave em apenas 1% dos casos aos 30 dias, com morte ou acidente vascular cerebral incapacitante ocorrendo em 5,9%.20

Doença arterial coronariana e DAPT

As diretrizes clínicas do ACC/AHA21 e do ESC22 para o manejo de pacientes com doença cardíaca valvular recomendam que a doença arterial coronariana significativa (>70 % de redução no diâmetro luminal) seja tratada com revascularização do miocárdio (RM) realizada no momento da RVA (nível de evidência C). As diretrizes para o tratamento de pacientes submetidos à NCS diferem das diretrizes para doenças cardíacas valvulares no que diz respeito a esta questão. Estas orientações não fazem recomendações para o tratamento da doença arterial coronária em pacientes submetidos a TAVI, a não ser declarar que a doença arterial coronária não tratada é uma contra-indicação relativa à TAVI, particularmente naqueles com doença arterial coronária multivascular grave. O que é claro, entretanto, é que a terapia antiplaquetária dupla é necessária após a intervenção coronariana percutânea (ICP), mas não necessariamente necessária após operações combinadas de revascularização do miocárdio e RVA ou após TAVI realizada sem intervenção coronariana prévia. A terapia antiplaquetária dupla é normalmente prescrita após TAVI,13,14,18 mas não há diretrizes baseadas em evidências para apoiar seu uso e, em geral, os operadores não têm a preocupação com a interrupção da terapia antiplaquetária após TAVI que fazem após a ICP. Assim, a presença de doença arterial coronariana significativa é um fator importante ao se decidir qual forma de intervenção valvar aórtica deve ser realizada antes de qualquer SCN que não pode ser realizada com segurança em pacientes submetidos à terapia antiplaquetária.

Translating Evidence into Practice

A principal evidência para o tratamento perioperatório de pacientes submetidos à SCN com SCN antes da publicação das diretrizes clínicas atuais veio do primeiro estudo PARTNER. Isto mostrou que o TAVI é pelo menos tão eficaz quanto a RVA em pacientes com estenose aórtica grave que estão com alto risco de complicações da RVA. Desde então, foram publicados mais dados que consolidaram o papel do TAVI em pacientes de alto risco e mostram que o TAVI também é seguro e eficaz em pacientes de risco intermediário. As diretrizes atuais recomendam que a estenose aórtica grave seja tratada antes de todas as formas de SCN em pacientes sintomáticos. As diretrizes europeias recomendam que a estenose aórtica grave também seja tratada em pacientes assintomáticos que estão programados para se submeterem a SCN de alto risco. O TAVI é recomendado como uma opção antes da NCS de alto risco apenas em pacientes sintomáticos que estão em alto risco de AVR. O TAVI não é mencionado como uma opção de tratamento para pacientes assintomáticos. No contexto de pacientes que requerem tratamento para estenose aórtica antes da NCS, entretanto, o TAVI tem várias vantagens sobre a AVR: a taxa de mortalidade procedimental é menor em pacientes de alto e médio risco, é menos invasiva e o tempo de recuperação é mais rápido, o que facilita a NCS precoce após o procedimento. Além disso, as últimas iterações das próteses TAVI requerem menores tamanhos de bainha, o que promete maiores reduções no tempo de internação, com potencial para alta no dia seguinte em alguns casos, e taxas mais baixas de PVL aliviam algumas das preocupações relacionadas aos resultados a longo prazo após TAVI.