Depressão implacável: ‘Prefiro estar morto a sentir-me assim’

As observações dos autores

MDD é um transtorno de humor caracterizado por humor depressivo e/ou perda de interesse ou prazer por mais de 2 semanas.3 A farmacoterapia de primeira linha para MDD inclui monoterapia com um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS), inibidor de recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRI), mirtazapina ou bupropiona.4 A seleção de medicamentos é tipicamente baseada em fatores específicos do paciente, perfil de efeitos adversos, interações medicamentosas e custo. Outros tratamentos incluem terapia eletroconvulsiva (ECT) ou terapia cognitivo-comportamental (CBT).4,5 Agentes de aumento, tais como antipsicóticos de segunda geração, lítio, suplementação da hormona tiróide, buspirona, anticonvulsivos e combinações de antidepressivos, também podem ser considerados.4

TRAATAMENTO A condição piora

No segundo dia de internação, o Sr. J é iniciado com aripiprazol, 5 mg/d, clonazepam, 1 mg duas vezes ao dia, e melatonina, 5 mg, todas as noites para dormir. O aripiprazol, 5 mg/d, é iniciado como coadjuvante da sertralina para MDD porque o Sr. J relata sentir-se muito pior e continua a relatar que ele “preferiria morrer a sentir-se assim”. O Sr. J começa a acreditar que seu estado atual é sua nova linha de base, e que sentir-se melhor não é mais possível.

No terceiro dia de internação, os registros são obtidos de um clínico de uma instituição externa que tratou previamente o Sr. J; este clínico suspeitou que o Sr. J pode ter distúrbio bipolar. Nos dias 3 e 5 da internação, o aripiprazol é titulado para 10 mg/d, e depois para 20 mg/d, respectivamente. No 6º dia, a sertralina é aumentada para 150 mg/d porque o Sr. J continua a relatar baixo humor e sono limitado e é cada vez menos interativo durante as entrevistas. Ele continua suicida, e como há suspeita de depressão bipolar (embora este não seja um diagnóstico claro em seus registros), um ensaio de divalproex sódico, 250 mg duas vezes ao dia, é iniciado no dia 6.

No oitavo dia de internação, não há nenhuma mudança notável nos sintomas depressivos do Sr. J. No 9º dia, a sertralina é aumentada para 200 mg/d, com pouca melhora do ponto de vista do Sr. J. A equipe multidisciplinar o avalia, e quando solicitado diretamente, o Sr. J cita suas 4 maiores queixas: sono deficiente, fadiga, falta de apetite e humor deprimido. Mais uma vez, ele afirma: “Eu preferia estar morto do que continuar me sentindo assim”

As observações dos autores

Devido ao grave e implacável episódio depressivo do Sr. J, a equipe de tratamento obteve seu consentimento livre e esclarecido para se submeter ao TCE. No 9º dia, antes de iniciar o TCE, o farmacêutico recomendou a mirtazapina, apesar de o paciente pesar quase 89 kg e ter um índice de massa corporal de 27,8 kg/m2. A equipe de tratamento pensou que o aumento da mirtazapina poderia potencialmente ajudar o trabalho da sertralina mais rapidamente, ao visar as 4 maiores queixas do Sr. J.

Mirtazapina é um antagonista central alfa-2 ou antidepressivo noradrenérgico e serotonérgico específico (NaSSA) que funciona através do antagonismo dos receptores pré-sinápticos alfa-2 adrenérgicos para regular indiretamente a liberação de monoaminas e aumentar a liberação de serotonina e norepinefrina.6 Além disso, a mirtazapina tem ações antagonistas nos receptores 5HT2A, 5HT2C, 5HT3, e histamina-1.6 Potenciais efeitos adversos incluem sonolência e aumento do apetite levando ao ganho de peso.7 A eficácia terapêutica da mirtazapina é similar à da SSRI para o tratamento da depressão.4 A mirtazapina em combinação com uma SNRI tem sido referida como “California rocket fuel” devido à sinergia farmacológica teórica e à forte ação antidepressiva resultante.6 Foi levantada a hipótese de que efeitos similares poderiam ser vistos aumentando a sertralina da SSRI com mirtazapina.

Continuação: O tempo para eficácia com mirtazapina…