Declaração de Helsinque

A Declaração foi originalmente adotada em junho de 1964 em Helsinque, Finlândia, e desde então passou por sete revisões (a mais recente na Assembléia Geral em outubro de 2013) e dois esclarecimentos, crescendo consideravelmente em comprimento de 11 parágrafos em 1964 para 37 na versão de 2013. A Declaração é um documento importante na história da ética da pesquisa, pois é o primeiro esforço significativo da comunidade médica para regulamentar a própria pesquisa, e constitui a base da maioria dos documentos subsequentes.

Prior do Código de Nuremberg de 1947 não havia um código de conduta geralmente aceito que regesse os aspectos éticos da pesquisa em humanos, embora alguns países, notadamente a Alemanha e a Rússia, tivessem políticas nacionais. A Declaração desenvolveu os dez princípios inicialmente enunciados no Código de Nuremberga e os vinculou à Declaração de Genebra (1948), uma declaração de deveres éticos dos médicos. A Declaração abordava mais especificamente a pesquisa clínica, refletindo as mudanças na prática médica a partir do termo “Experimentação Humana usada no Código de Nuremberg”. Uma mudança notável do Código de Nuremberga foi um relaxamento das condições do consentimento, que era “absolutamente essencial” sob Nuremberga. Agora os médicos eram solicitados a obter o consentimento ‘se possível’ e a pesquisa era permitida sem consentimento, onde um consentimento por procuração, como um tutor legal, estava disponível (Artigo II.1).

Primeira revisão (1975)Edit

A revisão de 1975 era quase o dobro do comprimento do original. Ela afirmava claramente que “a preocupação com os interesses do sujeito deve sempre prevalecer sobre os interesses da ciência e da sociedade”. Também introduziu o conceito de supervisão por um “comitê independente” (Artigo I.2) que se tornou um sistema de Conselhos de Revisão Institucional (IRB) nos EUA, e comitês de ética em pesquisa ou conselhos de revisão ética em outros países. Nos Estados Unidos, os regulamentos que regem os CRI entraram em vigor em 1981 e agora estão encapsulados na Regra Comum. O consentimento livre e esclarecido foi desenvolvido, tornado mais prescritivo e parcialmente transferido de “Pesquisa Médica Combinada com Cuidados Profissionais” para a primeira seção (Princípios Básicos), com o ônus da prova de não exigir o consentimento do investigador para justificar ao comitê. O ‘Tutor legal’ foi substituído por ‘parente responsável’. Foi dada primazia ao indivíduo sobre a sociedade (Artigo I.5), e foram introduzidos conceitos de ética de publicação (Artigo I.8). Qualquer manobra experimental deveria ser comparada aos melhores cuidados disponíveis como comparador (artigo II.2), e o acesso a tais cuidados foi assegurado (artigo I.3). O documento também foi tornado neutro em relação a gênero.

Segunda a Quarta revisões (1975-2000)Editar

As revisões subseqüentes entre 1975 e 2000 foram relativamente menores, portanto a versão de 1975 foi efetivamente aquela que governou a pesquisa durante um quarto de século de relativa estabilidade.

Segunda e Terceira Revisões (1983, 1989)Editar

A segunda revisão (1983) incluiu a busca do consentimento de menores sempre que possível. A terceira revisão (1989) tratou ainda da função e estrutura do comitê independente. Entretanto, a partir de 1993, a Declaração não estava sozinha como um guia universal, já que o CIOMS e a Organização Mundial da Saúde (OMS) também haviam desenvolvido suas Diretrizes Éticas Internacionais para Pesquisa Biomédica Envolvendo Temas Humanos.

Quarta revisão (1996)Editar

BackgroundEdit

O Estudo 076 do Grupo de Ensaios Clínicos sobre AIDS (ACTG) de 100 Zidovudine na transmissão materno-infantil do HIV havia sido publicado em 1994. Este foi um estudo controlado por placebo que mostrou uma redução de quase 70% no risco de transmissão, e o Zidovudine tornou-se um padrão de tratamento de facto. O início subsequente de outros ensaios controlados por placebo realizados em países em desenvolvimento e financiados pelos Centros de Controle de Doenças dos Estados Unidos ou pelos Institutos Nacionais de Saúde suscitou considerável preocupação quando se soube que pacientes em ensaios nos EUA tinham essencialmente acesso irrestrito ao medicamento, enquanto que aqueles em países em desenvolvimento não tinham. A justificação foi dada por um grupo da OMS em Genebra, em 1994, que concluiu que “os ensaios controlados por placebo oferecem a melhor opção para uma avaliação rápida e cientificamente válida de regimes alternativos de medicamentos anti-retrovirais para prevenir a transmissão do HIV”. Estes ensaios pareciam estar em conflito direto com as diretrizes recentemente publicadas para pesquisa internacional pelo CIOMS, que afirmava que “Os padrões éticos aplicados não devem ser menos exigentes do que seriam no caso de pesquisa realizada no país”, referindo-se ao país patrocinador ou iniciador.De fato, uma cisão entre universalismo ético e pluralismo ético já era aparente antes da revisão de 1993 das diretrizes do CIOMS.

Quarta revisãoEditar

Em retrospectiva, esta foi uma das revisões mais significativas porque acrescentou a frase “Isto não exclui o uso de placebo inerte em estudos onde não existe nenhum método diagnóstico ou terapêutico comprovado” ao artigo II.3 (“Em qualquer estudo médico, todo paciente – incluindo os de um grupo controle, se houver – deve ser assegurado o melhor método diagnóstico e terapêutico comprovado”). Os críticos alegaram que os ensaios com Zidovudine nos países em desenvolvimento estavam em violação disto porque o Zidovudine era agora o melhor tratamento comprovado e o grupo placebo deveria tê-lo recebido. Isto levou a FDA (Food and Drug Administration) dos EUA a ignorar isto e todas as revisões subsequentes.

Quinta revisão (2000)Edit

BackgroundEdit

Seguir a quarta revisão em 1996, a pressão começou a aumentar quase imediatamente para uma abordagem mais fundamental para a revisão da declaração. A revisão posterior, em 2000, continuaria a exigir a monitorização da investigação científica em seres humanos para assegurar que os padrões éticos estavam a ser cumpridos. Em 1997, Lurie e Wolfe publicaram o seu artigo seminal sobre os ensaios sobre o HIV, sensibilizando para uma série de questões centrais. Estas incluíam as alegações de que os ensaios em curso nos países em desenvolvimento não eram éticos e apontavam para uma discrepância fundamental nas decisões para alterar o desenho do estudo na Tailândia, mas não em África. A questão do uso de placebo, por sua vez, levantou questões sobre o padrão de cuidados nos países em desenvolvimento e se, como Marcia Angell escreveu “Os sujeitos humanos em qualquer parte do mundo deveriam ser protegidos por um conjunto irredutível de padrões éticos” (1988). A Associação Médica Americana apresentou uma proposta de revisão em novembro daquele ano, e uma proposta de revisão (17.C/Rev1/99) foi distribuída no ano seguinte, causando um debate considerável e resultando em uma série de simpósios e conferências. As recomendações incluíam a limitação do documento aos princípios básicos de orientação. Muitos editoriais e comentários foram publicados refletindo uma variedade de pontos de vista, incluindo preocupações de que a Declaração estava sendo enfraquecida por uma mudança para padrões baseados na eficiência e utilitários (Rothman, Michaels e Baum 2000), e toda uma edição do Boletim de Ética Médica foi dedicada ao debate. Outros a viram como um exemplo do “Imperialismo Ético” de Angell, uma imposição das necessidades dos EUA ao mundo em desenvolvimento, e resistiram a quaisquer mudanças, exceto as menores, ou mesmo a um documento dividido com princípios e comentários firmes, como utilizado pelo CIOMS. A idéia do imperialismo ético foi trazida à tona com a testagem do HIV, pois foi fortemente debatida entre 1996-2000 devido à sua centralidade na questão dos regimes para prevenir sua transmissão vertical. Brennan resume isso afirmando “Os princípios exemplificados pela atual Declaração de Helsinque representam um delicado compromisso que só devemos modificar após cuidadosa deliberação”. No entanto, o que tinha começado como uma controvérsia sobre uma série específica de testes e seus desenhos na África Subsaariana, agora tinha implicações potenciais para toda a pesquisa. Estas implicações vieram ainda a público desde que a declaração de Helsínquia tinha afirmado: “No tratamento da pessoa doente, o médico deve ser livre de usar uma nova medida diagnóstica e terapêutica, se, a seu ver, oferecer esperança de salvar vidas, restabelecer a saúde ou aliviar o sofrimento”.”

Quinta revisãoEditar

Pese embora a maioria das reuniões sobre as revisões propostas não tenham chegado a um consenso, e muitos argumentaram que a declaração deveria permanecer inalterada ou apenas minimamente alterada, após extensa consulta o Workgroupeventually chegou a um texto que foi endossado pelo Conselho da WMA e aprovado pela Assembléia Geral em 7 de outubro de 2000, e que provou ser a revisão de maior alcance e contenciosa até hoje. A justificação para isto foi, em parte, ter em conta o âmbito alargado da investigação biomédica desde 1975. Isto envolveu uma reestruturação do documento, incluindo a renumeração e reordenação de todos os artigos, cujas alterações estão delineadas nesta Tabela. A Introdução estabelece os direitos dos sujeitos e descreve a tensão inerente entre a necessidade de pesquisa para melhorar o bem comum, e os direitos do indivíduo. Os Princípios Básicos estabelecem um guia para julgar até que ponto a pesquisa proposta atende aos padrões éticos esperados. A distinção entre pesquisa terapêutica e não terapêutica introduzida no documento original, criticada por Levine, foi removida para enfatizar a aplicação mais geral dos princípios éticos, mas a aplicação dos princípios a voluntários saudáveis é explicitada nos artigos 18-9, e são referidos no artigo 8 (“aqueles que não se beneficiarão pessoalmente da pesquisa”) como sendo especialmente vulneráveis. O escopo da revisão ética foi aumentado para incluir tecidos e dados humanos (Artigo 1), a necessidade de desafiar os cuidados aceitos foi acrescentada (Artigo 6), bem como estabelecer a primazia dos requisitos éticos sobre leis e regulamentos (Artigo 9).

entre as muitas mudanças, foi dada maior ênfase à necessidade de beneficiar as comunidades nas quais a pesquisa é realizada, e de chamar a atenção para os problemas éticos de experimentar aqueles que não se beneficiariam da pesquisa, tais como países em desenvolvimento nos quais medicamentos inovadores não estariam disponíveis. O artigo 19 primeiro introduz o conceito de justiça social e estende o âmbito dos indivíduos à comunidade como um todo, afirmando que “a pesquisa só se justifica se houver uma probabilidade razoável de que as populações em que a pesquisa é realizada possam se beneficiar dos resultados da pesquisa”. Este novo papel para a Declaração foi denunciado e elogiado, Macklin R. Desafios futuros para a Declaração de Helsinque: Manter a credibilidade face às controvérsias éticas. Discurso na Sessão Científica, Assembleia Geral da Associação Médica Mundial, Setembro de 2003, Helsínquia, e até considerado para uma nota de rodapé de esclarecimento. O artigo 27 expandiu o conceito de ética de publicação, acrescentando a necessidade de revelar conflitos de interesse (ecoado nos artigos 13 e 22), e de incluir o viés de publicação entre comportamentos eticamente problemáticos.

Princípios AdicionaisEditar

As revisões mais controversas (artigos 29, 30) foram colocadas nesta nova categoria. Estas foram previsivelmente aquelas que, como a quarta revisão, estavam relacionadas com o debate em curso na pesquisa internacional em saúde. As discussões indicam que se sentiu a necessidade de enviar um forte sinal de que a exploração das populações pobres como meio para um fim, através de pesquisas das quais elas não se beneficiariam, era inaceitável. Neste sentido, a Declaração endossou o universalismo ético.

O artigo 29 reafirma o uso de placebo onde ‘não existe nenhuma intervenção comprovada’. Surpreendentemente, embora a formulação tenha sido praticamente inalterada, isto criou muito mais protestos nesta revisão. A implicação é que placebos não são permitidos onde intervenções comprovadas estão disponíveis. A questão do placebo já era um debate activo antes da quarta revisão mas tinha-se intensificado, ao mesmo tempo que a questão do placebo ainda estava a causar controvérsia no contexto internacional. Esta revisão implica que, ao escolher um desenho de estudo, os padrões mundiais desenvolvidos devem ser aplicados a qualquer pesquisa conduzida sobre temas humanos, incluindo aqueles em países em desenvolvimento. A redação da quarta e quinta revisões reflete a posição tomada por Rothman e Michel e Freedman et al., conhecida como “ortodoxia de controle ativo”. A visão oposta, expressa por Levine e por Temple e Ellenberg, é referida como “ortodoxia placebo”, insistindo que os controles placebo são mais eficientes cientificamente e são justificáveis quando o risco de dano é baixo. Este ponto de vista argumenta que onde não existem padrões de cuidados, como por exemplo em países em desenvolvimento, então os ensaios controlados por placebo são apropriados. O argumento utilitário sustenta que a desvantagem para poucos (como a negação de intervenções potencialmente benéficas) era justificável para a vantagem de muitos pacientes futuros. Esses argumentos estão intimamente ligados ao conceito de justiça distributiva, a distribuição equitativa dos encargos da pesquisa. Como em grande parte da Declaração, há espaço para a interpretação das palavras. O conceito de “melhor corrente” tem sido defendido de várias maneiras para se referir a contextos globais ou locais.

O artigo 30 introduziu outro novo conceito, que após a conclusão do estudo, os pacientes “devem ter acesso à melhor intervenção comprovada” decorrente do estudo, uma questão de justiça. Argumentos sobre isso trataram se os sujeitos obtêm benefícios do estudo e não estão em pior situação no final do que o status quo anterior ao estudo, ou de não participar, versus o dano de lhes ser negado o acesso àquilo para o qual contribuíram. Há também questões operacionais que não estão claras.

AftermathEdit

Dada a falta de consenso sobre muitas questões antes da quinta revisão, não é surpresa que os debates continuaram sem interrupção. O debate sobre essas e outras questões relacionadas também revelou diferenças de perspectivas entre países desenvolvidos e em desenvolvimento. Sião e colegas (Sião 2000) tentaram enquadrar o debate com mais cuidado, explorando as questões sociais e éticas mais amplas e as realidades vividas das vidas de potenciais sujeitos, bem como reconhecendo as limitações da universalidade absoluta num mundo diverso, particularmente aquelas enquadradas num contexto que pode ser considerado elitista e estruturado por gênero e identidade geográfica. Como Macklin aponta, ambos os lados podem estar certos, já que a justiça “não é um conceito inequívoco”.

Esclarecimentos dos artigos 29, 30 (2002-2004)Edit

Eventually Notes of Clarification (notas de rodapé) aos artigos 29 e 30 foram adicionados em 2002 e 2004, respectivamente, predominantemente sob pressão dos EUA (CMAJ 2003, Blackmer 2005). O esclarecimento de 2002 ao artigo 29 foi em resposta a muitas preocupações sobre a posição aparente da WMA em relação aos placebos. Como a WMA afirma na nota, parecia haver “interpretações diversas e possivelmente confusão”. Em seguida, delineou circunstâncias em que um placebo poderia ser ‘eticamente aceitável’, nomeadamente ‘razões metodológicas convincentes…’, ou ‘condições menores’ em que o ‘risco de danos graves ou irreversíveis’ era considerado baixo. Efectivamente, isto deslocou a posição da WMA para o que foi considerado um “meio-termo”. Dada a falta de consenso anterior, isto apenas deslocou o terreno do debate, que agora se estendeu ao uso do conector “ou”. Por este motivo, a nota de rodapé indica que a redacção deve ser interpretada à luz de todos os outros princípios da Declaração.

O artigo 30º foi debatido mais aprofundadamente na reunião de 2003, com outra proposta de clarificação mas não resultou em qualquer convergência de pensamento, pelo que as decisões foram adiadas por mais um ano, mas mais uma vez foi assumido o compromisso de proteger os vulneráveis. Um novo grupo de trabalho examinou o artigo 30, e recomendou não o alterar em Janeiro de 2004. Mais tarde, nesse ano, a Associação Médica Americana propôs uma nova nota de esclarecimento que foi incorporada. Nesse esclarecimento, a questão dos cuidados pós-julgamento tornou-se agora algo a ser considerado, não uma garantia absoluta.

Embora essas mudanças, como Macklin previu, o consenso não estava mais próximo e a Declaração foi considerada por alguns como estando fora de contato com o pensamento contemporâneo, e mesmo a questão do futuro da Declaração tornou-se uma questão de conjectura.

Sexta revisão (2008)Editar

O sexto ciclo de revisão teve início em maio de 2007. Este consistiu em um convite à apresentação de propostas, concluído em agosto de 2007. Os termos de referência incluíam apenas uma revisão limitada em relação a 2000. Em Novembro de 2007 foi emitido um projecto de revisão para consulta até Fevereiro de 2008, que conduziu a um workshop em Helsínquia, em Março. Esses comentários foram então incorporados a uma segunda versão em Maio. Outros workshops foram realizados no Cairo e em São Paulo e os comentários foram reunidos em agosto de 2008. Um texto final foi então desenvolvido pelo Grupo de Trabalho para consideração pelo Comitê de Ética e finalmente pela Assembléia Geral, que o aprovou em 18 de outubro. O debate público foi relativamente ligeiro em relação aos ciclos anteriores e, em geral, de apoio. Foram recebidas contribuições de um grande número de fontes, algumas das quais foram publicadas, tais como Abordagens Feministas da Bioética. Outras incluem CIOMS e o Governo dos EUA.

Sétima revisão (2013)Edit

A mais recente iteração de Helsinque (2013) foi reflexo da controvérsia sobre o padrão de cuidados que surgiu a partir dos ensaios de transmissão vertical. A declaração revisada de 2013 também destaca a necessidade de divulgar os resultados da pesquisa, incluindo estudos negativos e inconclusivos, e também inclui uma exigência de tratamento e compensação por lesões relacionadas à pesquisa. Além disso, a versão atualizada é sentida como mais relevante para cenários de recursos limitados, abordando especificamente a necessidade de garantir o acesso a uma intervenção se ela for comprovadamente eficaz.