Corpos Estrangeiros

Introdução

Corpos estrangeiros (FBs) no ouvido, nariz ou garganta são apresentações de emergência extremamente comuns para ORL.

Corpos estrangeiros no ouvido ou nariz são mais comuns em crianças, pessoas com dificuldades de aprendizagem e pacientes com doenças psiquiátricas. Corpos estranhos moles esofágicos são vistos em pessoas idosas ou com distúrbios esofágicos.

Apesar de orelha os FBs não tendem a causar sérias complicações, os FBs aspirados ou ingeridos podem levar a comprometimento das vias aéreas com risco de vida ou perfuração de esôfago.

Características clínicas

A abordagem de uma FB dependerá da localização do corpo estranho suspeito.

Do histórico, é importante esclarecer a natureza do objeto, quando foi ingerido ou inserido, e qualquer histórico anterior de inserção de FB.

Para regiões específicas:

• Para corpos estranhos do ouvido, perguntar sobre qualquer dor ou secreção do ouvido, e qualquer perda auditiva associada*
• Para corpos estranhos do nariz, perguntar sobre problemas com a respiração e sobre qualquer secreção nasal
• Para corpos estranhos ingeridos, esclarecer especificamente a natureza do objeto, se é cortante (e.Por exemplo, uma espinha de peixe) ou mole (por exemplo, carne cozida); verifique se existe alguma disfagia, incluindo se o paciente é capaz de engolir saliva

*Todos os insectos vivos na orelha devem ser afogados em óleo

A análise dependerá da localização do corpo estranho suspeito. Para a orelha, a visualização directa do FB é geralmente possível com otoscopia, enquanto que para o nariz, use um Thudicum speculum adequado à idade (tamanho 0 ou 1 para crianças, 2 ou 3 para adultos) e normalmente é necessária uma torquica-cabeça ou otoscópio.

Para FB na faringe, o exame visual da orofaringe pode ser tentado usando um depressor de língua de Falta e uma torquica-cabeça. Palpar para pontos de sensibilidade no pescoço (e avaliar se este se move ao engolir), bem como para enfisema cirúrgico. Uma endoscopia nasal flexível (FNE) é normalmente necessária como coadjuvante para o exame, especialmente se não for visível na avaliação inicial.

Bandeiras vermelhas para corpos estranhos

As bandeiras vermelhas importantes para qualquer paciente que apresente um corpo estranho incluem:

• Todos os sinais de comprometimento das vias aéreas, tais como estridor, disfonia ou baba
• Todos os sinais de perfuração do esófago, tais como dor no peito, características de sepse ou enfisema cirúrgico
• Um histórico de ingestão de bateria de botões

Se algum dos acima mencionados estiver presente, solicite a ajuda de um idoso imediatamente.

Diagnóstico diferencial

Existirá normalmente um histórico claro de inserção de corpo estranho, mas o diferencial superior para uma suspeita de ingestão de FB é um bolo alimentar, particularmente se o paciente não tiver a certeza se comeu algo com ossos.

Ocasionalmente, os pacientes que apresentam infecções dos ouvidos (particularmente otite externa) durante várias semanas podem ter colocado um corpo estranho no ouvido e podem não ter conhecimento do mesmo. Os botões de algodão são particularmente culpados.

A descarga nasal unilateral unilateral pode ser devida a um corpo estranho, no entanto, se isso ocorrer em um paciente mais velho, a malignidade deve ser considerada.

Investigações

Não são normalmente necessárias mais investigações para o nariz e ouvido FBs.

Se houver suspeita clínica moderada de um corpo estranho ingerido, inicialmente pode ser realizada uma radiografia de película simples em lateral do pescoço com partes moles, porém com pouca sensibilidade (cerca de 57%) e especificidade (cerca de 76%).

As radiografias com filme plano podem ser usadas para avaliar para o corpo estranho (se radio-opaco), a presença de enfisema cirúrgico, qualquer alargamento do tecido retrofaríngeo (as medidas aproximadas são >7mm em C2, >22mm em C7), ou perda de lordose cervical

Se os filmes planos não mostram nada, no entanto a suspeita clínica permanece, um colo de TC pode ser realizado para avaliar melhor a área (sensibilidade próxima de 100%). Além disso, uma radiografia de tórax em filme plano (CXR) pode ser realizada para avaliar qualquer alargamento mediastinal, que é um sinal de bandeira vermelha.

Figura 1 – Radiografia de tórax em filme plano de uma moeda no esôfago de uma criança

Gestão

A urgência da remoção da FB depende inteiramente da localização e natureza da FB, e do estado clínico do paciente. Uma abordagem de A a E deve ser sempre empregada na avaliação inicial. Para uma FB ingerida, se houver sinais de comprometimento das vias aéreas, proceder como para um paciente com estridor.

As baterias de botões podem sofrer erosão e causar queimaduras cáusticas irreversíveis, portanto, qualquer bateria de botões ingerida deve ser removida imediatamente.

Orelhas

Corpos estranhos de ouvido podem ser removidos usando um conjunto de instrumentos, como a micro-sucção com uma ventosa Zoelner, pinça de crocodilo, sondas Jobson-Horne, ou ganchos de cera

Se o FB for medial contra a membrana timpânica ou simplesmente não puder ser removido, os pacientes podem ser descarregados com segurança em casa com o objetivo de remover o corpo estranho sob GA (a menos que uma bateria de botões, caso em que a remoção imediata é necessária).

Nose

O tratamento da orelha FB é semelhante ao da orelha FB, contudo a remoção de emergência sob AG deve ser realizada se o paciente estiver angustiado ou se houver sinais de dificuldade respiratória.

Se o paciente não puder remover ou não tiver certeza se a FB está presente, o consentimento e o trabalho para exame sob anestesia e remoção.

Garganta

Se a FB for visualizada na orofaringe e o paciente puder tolerar o procedimento, a remoção pode ser tentada usando a pinça Magill. Caso contrário, a remoção deve ser tentada com endoscopia sob GA (seja através de faringoscopia / laringoscopia ou esofagoscopia rígida).

A urgência da endoscopia é descrita abaixo:

• Endoscopia de emergência
  • Any red flag signs
  • Any sharp or long (>5cm) object in the oesophagus

• Endoscopia urgente (dentro de 24 horas)
  • Obstrução esofágica (incapaz de engolir saliva)
  • Esofágico rombo FB
  • Magnets proximais ao duodeno

• Nãoendoscopia urgente
  • Bateria de disco ou cilíndrica que tenham passado para o estômago sem sinais de lesão
  • Coins podem ser observados por até 24 horas antes da remoção se assintomáticos

Figura 2 – Corpo estranho no esôfago, como visto na Endoscopia GI Superior

Follow-up

Após a remoção bem sucedida de FBs nasais ou auriculares, os pacientes geralmente podem receber alta sem acompanhamento.

Um adulto que apresente sintomas unilaterais (por exemplo, perda auditiva, corrimento nasal) que persista após a remoção da FB deve levantar suspeitas de um câncer de cabeça e pescoço, portanto considere um acompanhamento urgente para esses pacientes.

Patientes com perfuração da membrana timpânica podem ser acompanhados rotineiramente em seguida nos cuidados primários para garantir sua cicatrização; caso contrário, podem ser encaminhados rotineiramente ao Otorrinolaringologista com recomendações sobre higiene dos ouvidos (para manter os ouvidos secos, evitar o uso de cotonetes).

Patientes que foram submetidos à esofagoscopia rígida devem passar por um período de observação posterior para garantir a resolução dos sintomas e o acompanhamento dos sinais de perfuração. A água esterilizada pode então ser introduzida, antes de se construir uma dieta suave antes da descarga.

Bolo alimentar

Bolo alimentar também são apresentações comuns, no entanto a abordagem clínica é semelhante a uma suspeita de ingestão de corpo estranho.

Na avaliação, se houver qualquer suspeita de ingestão de corpo estranho agudo (por exemplo, ossos) ou quaisquer sinais de bandeira vermelha, então manejar como para um FB ingerido. Se o paciente é incapaz de engolir sua saliva, este é frequentemente um sinal grave.

Figura 3 – Endoscopia GI superior mostrando uma obstrução do bolo alimentar de esôfago devido a uma uva

Bolo alimentar são encontrados mais naqueles com dismotilidade ou estrangulamentos pré-existentes de esôfago. Se houver uma história recorrente de obstrução em bolo alimentar, o paciente precisará de investigação para uma malignidade subjacente ou outra causa.

Outra causa, o paciente pode geralmente ser observado por um período para avaliar a resolução dos sintomas com manejo médico, como abaixo. Se não houver uma resolução, uma endoscopia GI superior urgente deve ser providenciada.

Terapias médicas transversais são frequentemente testadas (embora faltem evidências para sua eficácia contra a observação apenas), como:

• Bebidas carbonatadas (por exemplo coque ou limonada)
• Glucagon 1-2mg IV
• Hyoscine butylbromide (Buscopan) 20mg IV
• Procinética, como metoclopramida ou eritromicina

Após a resolução dos sintomas, o paciente deve ser observado e receber alta se tolerar líquidos orais e dieta suave.

Pontos-chave

• A inserção do corpo é uma apresentação comum aos departamentos de emergência
• A sinalização de bandeira vermelha inclui evidência de comprometimento das vias aéreas, de perfuração de esôfago, ou qualquer ingestão de bateria de botões
• A urgência da remoção do FB depende inteiramente da localização e natureza do FB, e o estado clínico do paciente
• Os bolos alimentares também são apresentações comuns, no entanto a abordagem clínica é semelhante a uma suspeita de ingestão de corpo estranho