Complicações Potenciais a Longo Prazo da Endoenxertia Endovascular para Lesão Aórtica Torácica Cortante

Abstract

Lesão Aórtica Torácica Cortante (IACT) é uma consequência rara, mas letal, de eventos de desaceleração rápida. A maioria das vítimas de BTAI morre no local do acidente. Dos que chegam ao hospital vivos, a intervenção aórtica oportuna melhora significativamente a sobrevivência. O reparo da aorta endovascular torácica (TEVAR) tem sido aceito como o padrão de cuidados para o BTAI em muitos centros, principalmente devido à evidência convincente de menor mortalidade e morbidade em comparação à cirurgia aberta. Entretanto, menos atenção tem sido dada às potenciais complicações a longo prazo do TEVAR para a IHAB. Este artigo foca essas complicações, que incluem expansão aórtica progressiva com o envelhecimento, características inadequadas da endoprótese, preocupações com a durabilidade do dispositivo, preocupações com a exposição à radiação a longo prazo das tomografias computadorizadas de acompanhamento e o potencial para (Vítimas da moderna tecnologia de imagem) VOMIT.

1. Antecedentes

Lesão torácica da aorta (IACT) é uma das principais causas de mortalidade em pacientes traumatizados, sendo responsável por 8.000 mortes por ano na América do Norte. Os acidentes automobilísticos são responsáveis pela maioria dessas lesões, embora o BTAI de colisões autopedestres, acidentes aeronáuticos, quedas e lesões por esmagamento tenham sido relatados. A rápida desaceleração causa forças de corte no istmo aórtico, compressão diafragmática aguda, torção aórtica e compressão aórtica entre a coluna vertebral e o esterno. A IACB induzida pela desaceleração tipicamente resulta em uma laceração aórtica transversal perto do ligamento arterioso, variando em gravidade desde uma laceração intimal circunferencial parcial que pode curar espontaneamente sem intervenção até a completa transecção da aorta resultando em rápida exsanguinação e morte. Aproximadamente, 80-90% das vítimas de BTAI morrem antes de chegar ao hospital. Dos pacientes que chegam ao hospital vivos, a mortalidade é de 65%, a menos que seja realizada a correção aórtica com cirurgia aberta ou correção endovascular da aorta torácica (TEVAR).

Até recentemente, a reparação cirúrgica da aorta era o padrão de cuidados para o tratamento da IACTAI. A maioria dos casos envolve a interposição cirúrgica de um enxerto sintético com bypass ativo para atingir perfusão aórtica distal, embora o reparo simples possa ser realizado para lesões aórticas mínimas. Entretanto, a correção cirúrgica da aorta está associada a mortalidade e morbidade significativas. Desde o primeiro relato de TEVAR para tratamento da IHAB em 1997, este procedimento tornou-se padrão de cuidados em muitos locais devido à prevenção de toracotomia esquerda, pinçamento aórtico, ventilação pulmonar única e anticoagulação sistêmica e devido aos resultados superiores a curto prazo em relação à cirurgia aberta. Atualmente, nenhum endoenxerto foi aprovado para o tratamento da IACAA e, portanto, a experiência com esses dispositivos está limitada aos ensaios clínicos em centros de excelência ou ao uso fora do laboratório.

2. Tratamentos para lesão torácica romba da aorta

O benefício clínico da correção da aorta após a IACAA, independentemente do método utilizado, é óbvio. Com o tratamento não cirúrgico da IACB, a mortalidade é de aproximadamente 1% por hora durante as primeiras 48 horas. A intervenção da aorta altera significativamente a história natural da IACA com TEVAR oferecendo benefícios a curto prazo sobre o reparo cirúrgico. Hoffer et al. revisaram 19 estudos que compararam o TEVAR à cirurgia aberta para tratamento de BTAI. O TEVAR foi associado com menor risco de mortalidade e paraplegia . Uma meta-análise realizada por Xenos e colegas relatou resultados semelhantes favorecendo o TEVAR com odds ratio de 0,44 e 0,32 para mortalidade e paraplegia, respectivamente. No ano seguinte, esse mesmo grupo atualizou esses resultados com resultados semelhantes . Tang et al. relataram que o TEVAR reduziu a mortalidade em 50% em relação à cirurgia aberta e resultou em nenhuma paraplegia (contra 5,6% para a cirurgia) . Finalmente, em um estudo prospectivo multicêntrico não randomizado, TEVAR resultou em resultados superiores em relação à cirurgia aberta em mortalidade (7,2% versus 23,5%), mas nenhuma diferença estatística em paraplegia (0,8% versus 2,9%) . Em geral, em populações não selecionadas, o TEVAR não oferece vantagem de sobrevivência ou redução no risco de paraplegia. Esta observação pode ser atribuível às maiores taxas de complicações com TEVAR para BTAI em centros menos experimentados .

O objetivo primário no tratamento de um paciente com IHAB é a sobrevida e, portanto, resultados favoráveis a curto prazo são imperativos. Entretanto, comparativamente, menos atenção tem sido dada aos potenciais resultados de longo prazo do TEVAR para a IHAB. Até o momento, nenhum estudo de TEVAR para a IHAB relatou resultados clínicos ou radiográficos de longo prazo. Este artigo irá focar as potenciais complicações a longo prazo em pacientes tratados com TEVAR para IACB, incluindo expansão aórtica progressiva com o envelhecimento, características inadequadas da endoprótese, preocupações com a durabilidade do dispositivo, preocupações com a exposição à radiação a longo prazo das tomografias computadorizadas de acompanhamento e o potencial para VOMIT (Victims of Modern Imaging Technology).

3. Complicações Potenciais da Endoenxertia Endovascular para Lesão Aórtica Torácica Cortante

3.1. Expansão Aórtica ao longo da vida

A aorta torácica saudável aumenta em diâmetro em aproximadamente 1,5 mm por década e, portanto, teoricamente poderia crescer quase 10 mm da adolescência até a velhice. O tamanho recomendado das endopróteses para a IACB varia de 0 a 20% maior que o diâmetro da aorta. Com base nessas diretrizes, uma endoprótese de 27 mm de diâmetro poderia acomodar com segurança uma aorta de 22,5 a 27 mm de diâmetro. Entretanto, se um paciente com uma aorta de 24 mm de diâmetro for tratado com um dispositivo de 27 mm, a aorta pode se expandir além do diâmetro da endoprótese em aproximadamente 20 anos, assumindo que a endoprótese não influenciou o crescimento da aorta. Esse grau de expansão aumentaria muito o risco de colapso, migração e/ou vazamento interno do dispositivo e, na ausência de reparo cirúrgico definitivo, pode requerer múltiplas reintervenções de TEVAR ao longo da vida para contabilizar esse crescimento progressivo. A Forbes e colegas de trabalho revisaram tomografias computadorizadas de 21 pacientes que foram submetidos ao TEVAR para a IHAB e tiveram pelo menos 1 ano de acompanhamento por imagem. É preocupante que o diâmetro da aorta imediatamente distal à artéria subclávia esquerda tenha aumentado a uma taxa de 0,8 mm por ano durante um período médio de seguimento de 2,6 anos – uma taxa de expansão aórtica 5 vezes mais rápida do que na aorta saudável. O comportamento da aorta para além deste período é desconhecido, mas estes dados realçam ainda mais a necessidade de vigilância regular nestes pacientes. As preocupações com o crescimento da aorta podem ser um pouco amenizadas pelo fato de que a colocação de endoenxertos resulta em reações fibrosas ao redor do enxerto, o que promove aderência da aorta ao enxerto.

3.2. Características inadequadas da endoprótese

Avanços na tecnologia da endoprótese ficaram muito aquém da adoção generalizada do TEVAR para tratamento de várias patologias da aorta. Das três endopróteses torácicas atualmente aprovadas para uso nos Estados Unidos (Medtronic Talent, Cook TX2 e Gore TAG), nenhuma está indicada para uso no paciente traumatizado. Além disso, como esses dispositivos foram aprovados para uso em pacientes com doença aórtica degenerativa, as características dos dispositivos atuais são menos do que ideais para pacientes com IAMB. O dispositivo ideal para trauma específico acomodaria a entrega através de pequenos vasos de acesso e implantação em uma aorta de pequeno diâmetro, com curvatura apertada do raio no arco aórtico e complacência pulsátil e velocidade de fluxo relativamente maiores.

O diâmetro médio da aorta adjacente a uma IACB é de 19 mm, sendo o menor relatado como sendo de 14 mm . Entretanto, as endopróteses disponíveis não podem acomodar toda a faixa de diâmetros da aorta no paciente típico com IACA. Conseqüentemente, muitos pacientes com IACB são privados de TEVAR devido ao pequeno diâmetro da aorta ou são tratados com dispositivos fora da marca, excessivamente grandes. A angulação apertada do arco aórtico no paciente com trauma jovem representa desafios adicionais para corrigir a colocação do endoenxerto. Como a maioria das IACS ocorre próximo ao ligamento arterioso com comprimento médio de 5,8 mm entre a lesão e o óstio da artéria subclávia esquerda quando medida ao longo da curva menor, a zona de aterrissagem proximal do endoenxerto geralmente é apenas distal ao óstio da artéria subclávia esquerda ou, em alguns casos, distal à artéria carótida comum esquerda, necessitando de cobertura da artéria subclávia esquerda. A combinação de uma zona de aterrissagem em um arco aórtico apertado com uma endoenxertia relativamente inflexível pode resultar em bico de ave, um fenômeno caracterizado pela malposição da endoenxertia com a parede aórtica, que está associada a uma taxa de vazamento interno de 64% e um fator de risco conhecido para o colapso subsequente do dispositivo .

O colapso do dispositivo é um fenômeno observado em 1% a 19% dos reparos de TEVAR para BTAI e é principalmente atribuível ao superdimensionamento excessivo do dispositivo combinado com um raio de curvatura apertado da aorta. Na verdade, o típico colapso do endoenxerto é sobredimensionado em 27 ± 12% . Embora tipicamente observado dentro de 30 dias após o tratamento, os colapsos do dispositivo foram relatados após 3 anos após o TEVAR . Os colapsos de dispositivos têm sido mais comumente relatados com o dispositivo Gore TAG com 169 colapsos relatados, dos quais 72% necessitaram de reintervenção e 8% resultaram em morte, de acordo com a Atualização Clínica Anual de 2011 do fabricante . Além disso, tem sido sugerido que a força radial do dispositivo Gore TAG é insuficiente para evitar a inflexão do dispositivo quando a borda inferior do dispositivo se projeta para o lúmen da aorta, particularmente com um dispositivo superdimensionado em uma aorta pequena. Em contraste, os dispositivos Talent e TX2 são supostamente de força radial relativamente superior com colapsos de dispositivos extremamente raros relatados . Esses dados sugerem que a seleção do endograft pode influenciar os resultados do tratamento com BTAI. Estudos clínicos estão em andamento com dispositivos específicos para trauma que têm mais opções de dimensionamento, melhor força radial e melhor conformabilidade ao arco aórtico, minimizando potencialmente o efeito de bico da ave.

3,3. Preocupações com a durabilidade dos dispositivos

Testes clínicos das endopróteses endovasculares reguladas pela Food and Drug Administration tipicamente exigem o acompanhamento do paciente por 5 anos após o tratamento. O teste de fadiga pulsátil dos endoenxertos torácicos é geralmente simulado ao longo de 400 milhões de ciclos, equivalente a 10 anos in vivo. Essas durações são adequadas para o estudo do aneurisma da aorta torácica, uma vez que a vida típica do paciente após o TEVAR é de 7 anos. Entretanto, para o paciente BTAI tratado com TEVAR com uma expectativa de vida de várias décadas, a durabilidade do dispositivo a longo prazo torna-se uma grande preocupação e os métodos atuais de avaliação da endoprótese são provavelmente inadequados. Até o momento, a duração média de seguimento após o TEVAR para o BTAI é de 8,7 anos, sem nenhuma vantagem significativa de sobrevivência relatada em relação à cirurgia aberta até 4 anos (11% contra 16%, ). Após este período, os resultados clínicos são desconhecidos. Os fabricantes de endopróteses devem considerar testes de durabilidade estendida para endopróteses específicas para trauma, proporcionais ao tempo de vida prolongado do paciente após o tratamento. Além disso, os reguladores devem considerar a exigência de períodos de acompanhamento mais longos para ensaios clínicos de TEVAR para BTAI, a fim de coletar, no mínimo, a mortalidade e dados específicos do dispositivo.

3.4. Exposição excessiva à radiação cumulativa

A tomografia computadorizada helicoidal do tórax tornou-se a ferramenta diagnóstica de escolha para pacientes com suspeita de lesão de desaceleração. Uma única tomografia de tórax expõe um paciente a aproximadamente 7 mSv de radiação ionizante. Para referência, uma única exposição a 10 mSv de radiação ionizante acabará por causar cancro em 1 em cada 1.000 pessoas . Assumindo um paciente com 40 anos de idade com uma expectativa de vida de 30 anos adicionais e exames de acompanhamento anuais com TC de tórax com contraste, a dose efetiva cumulativa da TC seria 210 mSv, aumentando significativamente o risco de malignidade. Além disso, o risco de câncer induzido por radiação é maior em um paciente mais jovem (por exemplo, vítima típica de trauma) do que em um paciente mais velho. Em geral, o benefício da tomografia computadorizada anual vitalícia para avaliar o estado do endograft pode ser, até certo ponto, compensado pelo elevado risco de câncer devido à alta exposição à radiação ionizante ao longo da vida.

3,5. Potencial para VOMIT

Concomitante com o advento da tomografia computadorizada helicoidal de alta resolução para o diagnóstico de suspeita de IACB, a identificação de lesões aórticas mínimas tem se tornado cada vez mais prevalente. Aproximadamente 10% dos pacientes com IACB apresentam lesões aórticas mínimas que resultam em lesões intimais focais sem ou com pouco envolvimento da mídia . No entanto, 21% dos pacientes com IACB com lesões aórticas mínimas são submetidos à TEVAR, apesar das orientações clínicas da Sociedade de Cirurgia Vascular em contrário. Estudos in vitro e in vivo com animais demonstraram que as lesões arteriais limitadas à íntima e à média interna curam completamente sem intervenção . Malhotra e colegas não relataram rupturas da aorta em 9 pacientes com lesões aórticas traumáticas mínimas, que foram submetidos a tratamento não cirúrgico . Em geral, a definição de mínimo é ambígua e a história natural dessas lesões pode incluir o desenvolvimento de pseudoaneurisma em até 50% dos casos . Entretanto, há uma preocupação crescente de que a lesão aórtica mínima identificada na TC combinada com o entusiasmo generalizado pela endoprótese pode resultar em tratamento TEVAR desnecessário. O subconjunto de pacientes que são desnecessariamente submetidos ao TEVAR na presença de uma IACTAI mínima, também chamada de VOMIT (Vítimas da moderna tecnologia de imagem), está sujeito a riscos processuais e de dispositivos desnecessários, dado o prognóstico geral favorável de lesão aórtica mínima não tratada. Embora não seja uma complicação a longo prazo per se, esses pacientes são propensos a todos os riscos de dispositivos a longo prazo previamente mencionados (incluindo um risco de 20% de complicação relacionada a dispositivos no período pós-operatório) quando, de fato, eles poderiam ter sido tratados com sucesso com medidas não operatórias.

4. Resumo

A avaliação das complicações a longo prazo após o TEVAR para IACA é melhor gerenciada pelo acompanhamento clínico e radiográfico regular do paciente. Entretanto, o paciente típico com IACB é notoriamente pouco confiável em participar de visitas de acompanhamento programadas. De fato, um estudo de TEVAR para BTAI relatou que 70% dos pacientes não retornaram para acompanhamento por imagem após a alta hospitalar, apesar da educação do paciente antes da alta e das tentativas agressivas de contato do paciente após a alta. Portanto, o potencial de complicações a longo prazo do TEVAR para o tratamento da IHAB pode ser ainda mais exagerado pela falta de vigilância médica contínua. Mesmo enquanto os fabricantes de endoenxertos continuam a se esforçar para desenvolver endoenxertos específicos para trauma, as questões de expansão aórtica contínua, durabilidade desconhecida do dispositivo, exposição excessiva à radiação e o potencial para VOMIT permanecem. Em conclusão, apesar do inconfundível benefício a curto prazo do TEVAR no paciente BTAI, há um grande potencial não reconhecido de complicações graves a longo prazo com este procedimento.

Conflito de Interesses

O autor declara que não há conflito de interesses.

Divulgação

O autor controlou a decisão de submeter este trabalho para publicação.