Como serão os cuidados de saúde nos EUA depois da pandemia?

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Aven o crítico mais vocal do sistema de saúde americano não pode assistir à cobertura da atual crise da Covid-19 sem apreciar o heroísmo de cada cuidador e paciente lutando contra as suas consequências mais graves. Hospitais estão sendo construídos em parques e centros de convenções, novas abordagens de esterilização de equipamentos de proteção individual (EPI) para reutilização estão sendo implementadas, e novos protocolos para colocar múltiplos pacientes em um único ventilador foram desenvolvidos. Mais dramaticamente, os cuidadores tornaram-se rotineiramente as únicas pessoas que podem segurar a mão de um paciente doente ou moribundo, uma vez que os membros da família são forçados a permanecer separados de seus entes queridos em seu momento de maior necessidade.

Em meio ao imediatismo desta crise, é importante começar a considerar a questão menos urgente – mas ainda crítica – de como o sistema de saúde americano poderia ser uma vez que a pressa atual tenha passado. Em particular, o que pode o sistema aprender com os desafios existenciais que enfrenta devido à propagação do Covid-19? Algumas lições gerais já estão surgindo.

A medicina é medicina, não importa como e onde é praticada.

Como a crise se desdobrou, vimos os cuidados de saúde serem prestados em locais que antes eram reservados para outros usos. Os parques tornaram-se hospitais de campo. Os parques de estacionamento se tornaram centros de testes diagnósticos. O Corpo de Engenheiros do Exército até desenvolveu planos para converter hotéis e dormitórios em hospitais.

Embora os parques, estacionamentos e hotéis retornem sem dúvida aos seus usos anteriores após a passagem desta crise, há várias mudanças que têm o potencial de alterar a prática contínua e rotineira da medicina.

Outras Leituras

Como a preocupação com a propagação do Covid-19 nos Estados Unidos cresceu durante março, várias regulamentações arcanas que há muito constrangem os cuidados de saúde americanos mostraram sinais de abrandamento. Mais notadamente, os Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), que anteriormente limitavam a capacidade dos provedores de serem pagos por serviços de telemedicina, aumentaram sua cobertura de tais serviços. Como fazem frequentemente, muitas seguradoras privadas seguiram o exemplo do CMS. Para apoiar este crescimento – e para apoiar a força de trabalho dos médicos em regiões atingidas especialmente pelo vírus – os governos estaduais e federal estão relaxando uma das restrições mais intrigantes dos cuidados de saúde: a exigência de que os médicos tenham uma licença separada para cada estado em que eles praticam.

Estas mudanças deram um impulso às empresas de telemedicina pura, como a Teladoc Health, que relatou um aumento de 50% em seu volume de visitas durante a semana que terminou em 13 de março e viu seu preço de ações aumentar em quase 43% durante a semana que começou em 16 de março. Mais notavelmente, no entanto, estas mudanças regulamentares, juntamente com a necessidade de distanciamento social, pode finalmente fornecer o impulso para incentivar os prestadores tradicionais – hospitalares e médicos de escritório que historicamente têm confiado em visitas presenciais – para dar à telemedicina uma tentativa.

Prior desta crise, muitos grandes sistemas de saúde começaram a desenvolver serviços de telemedicina, e alguns, incluindo Intermountain Healthcare em Utah, têm sido bastante activos a este respeito. Dito isto, o uso da telemedicina em todo o país tinha sido limitado. John Brownstein, diretor de inovação do Boston Children’s Hospital, observou que sua instituição estava fazendo mais visitas de telemedicina durante qualquer dia no final de março que teve durante todo o ano anterior.

A hesitação de muitos provedores em adotar a telemedicina no passado foi devido a restrições no reembolso desses serviços e a preocupação de que sua expansão comprometeria a qualidade – e até mesmo a continuação – de suas relações com os pacientes existentes, que poderiam recorrer a novas fontes de tratamento on-line.

Para que o sistema de saúde abrace verdadeiramente o potencial de mudança, médicos e hospitais devem chegar ao ponto de perceber que a telemedicina não é um substituto inferior para o atendimento presencial, mas simplesmente uma tecnologia diferente a ser utilizada na sua prestação. Suas experiências durante a pandemia podem trazer essa mudança. A outra questão é se eles serão reembolsados de forma justa por ela após o fim da pandemia. Neste ponto, o CMS só se comprometeu a relaxar as restrições ao reembolso da telemedicina “durante a vigência da Emergência de Saúde Pública Covid-19”. Se tal mudança se torna duradoura pode depender em grande parte de como os provedores existentes abraçarem este novo modelo durante este período de uso crescente devido à necessidade.

Devemos expandir a noção do que significa ser um “provedor de cuidados de saúde”.

Prior ao início desta crise, os profissionais de saúde estavam passando por altos e crescentes níveis de burnout. Um dos principais motores desta tendência tem sido a necessidade de os médicos gerenciarem uma série de questões não-clínicas relacionadas aos chamados “determinantes sociais da saúde” de seus pacientes – fatores como a falta de alfabetização, transporte, moradia e segurança alimentar que interferem na capacidade dos pacientes de levar vidas saudáveis e seguir protocolos para tratar suas condições médicas. Um estudo recente no Journal of the American Board of Family Medicine descobriu que os médicos que perceberam que sua clínica tinha uma alta capacidade de atender às necessidades sociais dos pacientes – tipicamente com a disponibilidade de provedores não médicos – tinham níveis significativamente mais baixos de burnout médico.

A crise Covid-19 simultaneamente criou um aumento na demanda por cuidados de saúde devido a picos na hospitalização e testes diagnósticos enquanto ameaçavam reduzir a capacidade clínica à medida que os próprios profissionais de saúde contraíam o vírus. E como as famílias dos pacientes hospitalizados não podem visitar seus entes queridos no hospital, o papel de cada cuidador está se expandindo. Essa maior desadequação entre as necessidades do paciente e a capacidade do provedor destaca uma das inadequações mais difundidas do sistema de saúde dos EUA.

Para expandir a capacidade, os hospitais redirecionaram médicos e enfermeiros que anteriormente se dedicavam a tratamentos eletivos para ajudar a cuidar de pacientes Covid-19. Da mesma forma, pessoal não-clínico foi pressionado para ajudar na triagem dos pacientes, e estudantes de medicina do quarto ano tiveram a oportunidade de se formar cedo e se juntar à linha de frente de formas sem precedentes. Além disso, como fez com a telemedicina, o governo federal tomou medidas no final de março para aliviar as restrições à força de trabalho do setor de saúde e, assim, expandir a capacidade. Por exemplo, o governo permitiu temporariamente que enfermeiros, médicos assistentes e anestesistas certificados (CRNAs) realizassem funções adicionais sem supervisão médica.

Fora dos hospitais, a súbita necessidade de recolher e processar amostras para os testes Covid-19 causou um aumento na demanda por esses serviços de diagnóstico e pela equipe clínica necessária para administrá-los. Além disso, organizações sem fins lucrativos e organizações militares têm destacado pessoal e voluntários para apoiar os esforços clínicos em todo o país. Considerando que os pacientes que estão se recuperando do Covid-19 ou de outras doenças de saúde podem ser cada vez mais afastados de instalações de enfermagem especializadas, a necessidade de trabalhadores adicionais de saúde domiciliar irá eventualmente disparar.

Alguns podem logicamente assumir que a necessidade desse pessoal adicional irá diminuir uma vez que esta crise se atenue. No entanto, embora a necessidade de pessoal para as necessidades específicas do hospital e dos testes desta crise possa diminuir, continuarão a existir inúmeras questões de saúde pública e necessidades sociais que têm estado para além da capacidade dos actuais prestadores de cuidados durante anos. Isso levanta a questão de como o sistema de saúde dos EUA pode capitalizar sua capacidade de expandir a força de trabalho clínica nesta crise para criar a força de trabalho de que precisaremos para atender às necessidades sociais contínuas dos pacientes.

Possemos apenas esperar que esta crise convença nosso sistema – e aqueles que o regulamentam – de que aspectos importantes do cuidado podem ser fornecidos por aqueles sem graus clínicos avançados. Estes novos cuidadores poderiam ser associados de varejo que tenham sido deslocados de posições de loja e sejam capazes de obter a formação necessária para entrar em profissões básicas de saúde. O programa LiveBetterU do Walmart, que subsidia os funcionários das lojas que seguem treinamento em saúde, é um caso no ponto.

Alternativamente, esses novos profissionais de saúde poderiam vir de uma força de trabalho de saúde pública ainda não estabelecida. Inspirando-se em modelos bem conhecidos, como o Peace Corps ou Teach For America, essa força de trabalho poderia oferecer aos recém-formados no ensino médio ou universitário uma oportunidade de ganhar alguns anos de experiência antes de iniciar o próximo passo em sua jornada educacional. Este grupo não só seria capaz de se mobilizar em momentos agudos de crise nacional como, durante períodos mais calmos, estaria disponível para apoiar os esforços do sistema de saúde para atender às necessidades sociais dos pacientes que sofrem de doenças crônicas subtratadas.

Precisamos de um modelo totalmente novo de seguro de saúde.

Aven antes da aprovação da Lei de Cuidados Populares (ACA) em 2010, o debate sobre a reforma do sistema de saúde centrou-se em dois tópicos: (1) como devemos expandir o acesso à cobertura do seguro, e (2) como os provedores devem ser pagos pelo seu trabalho. O primeiro tema levou a debates sobre Medicare for All e a criação de uma “opção pública” para competir com seguradoras privadas. A segunda girava em torno da questão de saber se o sistema de reembolso de taxas por serviço, prevalecente e com falhas, deveria ser substituído por abordagens que pagassem aos prestadores de serviços com base no seu desempenho no atendimento das necessidades gerais de saúde dos pacientes que atendem. Dez anos após a aprovação da ACA, o sistema dos EUA tem feito, na melhor das hipóteses, apenas progressos incrementais nestas preocupações fundamentais.

A actual crise expôs mais uma inadequação do nosso actual sistema de seguros de saúde: Ela é construída com base no pressuposto de que, a qualquer momento, uma parcela limitada e previsível da população precisará de uma mistura relativamente conhecida de serviços de saúde. A previsão das necessidades de assistência médica é, portanto, assumida como um exercício atuarial estável e direto.

Nosso modelo de seguro de saúde não é construído para cobrir gastos com assistência médica durante uma nova pandemia em massa, quando pacientes com necessidades urgentes descem sobre os provedores a taxas sem precedentes. Apesar da riqueza de códigos de faturamento que temos em nosso sistema de saúde – incluindo, por exemplo, um código específico para tratar um paciente que está “ferido enquanto tricotando ou tricotando” – não temos códigos de faturamento específicos para o tempo gasto em atividades como aquisição de equipamentos de proteção pessoal ou ventiladores escassos, conversão de lobbies em enfermarias hospitalares, confortando pacientes enquanto eles respiram no último suspiro, ou fornecendo apoio aos colegas que estão testemunhando o desespero do paciente em escala e intensidade sem precedentes. Coletivamente, essas atividades são apenas partes ilustrativas do verdadeiro “mandato não financiado” de nosso sistema de saúde.

Embora as seguradoras continuem a coletar pagamentos de prêmios dos inscritos cobertos, reduções maciças nos procedimentos eletivos e visitas ao consultório eliminaram uma importante fonte de saída de dinheiro. A maioria das seguradoras estão mudando para modelos que aliviam temporariamente os pacientes de co-pagamentos e deduções, ao mesmo tempo em que garantem a cobertura dos custos relacionados à Covid-19. Mas e quanto aos custos que os hospitais enfrentam que não podem ser atribuídos de forma limpa a um único paciente? Uma proposta recente sugere uma abordagem muito sensata: que as seguradoras forneçam aos hospitais pagamentos globais que reflitam aproximadamente os valores históricos mensais que pagaram a esses hospitais nos últimos anos. Tal esforço colocaria muito dinheiro necessário nas mãos de hospitais cujas fontes normais de receita se evaporaram em um momento em que lhes foi pedido para operar muito além de sua capacidade.

Embora tais abordagens possam ajudar a compensar algumas das dores financeiras enfrentadas pelos hospitais na crise atual, elas são um auxílio colocado sobre a ferida maior de um modelo de seguro de saúde que não segura os pacientes em momentos em que os riscos para sua saúde estão no auge. Abordar esta vulnerabilidade não requer necessariamente uma mudança para uma cobertura universal, como o Medicare for All. Mas exigiria que as seguradoras privadas não só cobrissem as necessidades de cuidados de saúde durante períodos de operações “normais” do sistema, mas também contribuíssem para os fundos que apoiariam uma resposta pandêmica ou de emergência nos mercados em que operam. Em essência, as seguradoras seriam avaliadas como um “imposto” para financiar a resposta a emergências.

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O conceito de “produção em tempo de guerra” tem sido referenciado frequentemente na discussão sobre como esta pandemia poderia transformar indústrias como manufatura, varejo e hospitalidade. Há, sem dúvida, grandes mudanças que estão chegando à economia em geral – e à sociedade como um todo – como resultado desta crise. Esperemos que o sistema de saúde também evolua. Para aqueles que se encontram no meio desta batalha atual, não há dúvida de que as prioridades imediatas são claras: cuidar dos doentes e confortar os necessitados. Mas para aqueles de nós que não estão na linha de frente, é fundamental começar a considerar como as lições desta crise podem ser capturadas não apenas para tornar a próxima crise mais fácil de gerenciar, mas também para garantir que o funcionamento contínuo do nosso sistema de saúde seja melhorado de forma fundamental.

Disclosure: O autor serve como membro do conselho consultivo para três empresas privadas de saúde – Arena, Carrum Health e RubiconMD – que operam em áreas relacionadas aos tópicos discutidos neste artigo. Ele também é curador não remunerado da organização Brigham and Women’s Physicians Organization e recebeu remuneração nos últimos 12 meses pelo ensino da Brigham Health e Kaiser Permanente.