Cecostomy

Caecostomy

Caecostomy is still a controversial procedure for descompressing a distal anastomose, for acute large bowel obstruction or for fixation in caecal volvulus (Hunt, 1960; Clarke and Hubay, 1972; Benacci and Wolff, 1995). A cecostomia para obstrução do intestino grosso teve uma mortalidade de 50% entre 1938 e 1943 e uma mortalidade de 44% nos anos 1947-55 (Goligher e Smiddy, 1957). Uma alta mortalidade foi relatada por Maynard e Turell (1955) e por Wangensteen (1942), mas isso reflete uma época anterior, bem como a debilidade dos pacientes estudados. Evidências posteriores relatam números de mortalidade que variaram de 11 a 55% (Polk et al, 1964; King et al, 1966; Jackson e Baird, 1967; Clarke e Hubey, 1972). Os números de mortalidade são geralmente mais elevados na obstrução intestinal grande (Gerber e Thompson, 1965). Os resultados da cecostomia na doença diverticular têm sido particularmente decepcionantes: muitas vezes a cecostomia não se fecha espontaneamente e a sepse peridiverticular persiste (Jackson e Baird, 1967). Mesmo quando a lesão obstrutiva tinha sido ressecada, 24% dos pacientes tinham uma fístula fecal (Clarke e Hubey, 1972) e a sepse foi relatada em 16%. O fechamento cirúrgico de uma fístula de caecostomia persistente foi necessário em 3-10% dos pacientes com caecostomia para descompressão (Edmiston e Birnbaum, 1955; King et al, 1966; Jackson e Baird, 1967; Clarke e Hubey, 1972).

Caecostomia foi largamente descontinuada na obstrução intestinal aguda do intestino grosso (Fallis, 1946; Becker, 1953; Gerber e Thompson, 1965), mas ainda é praticada por alguns para descomprimir anastomoses intestinais (Graham, 1948; Stainback and Christiansen, 1962; Hughes, 1963; Jackson and Baird, 1967; Wolff and Wolff, 1980; Goldstein et al, 1986), particularmente em crianças que têm procedimentos de tracção para o ânus imperfurado e a doença de Hirschsprung (Guttman, 1985). Os atuais defensores enfatizam a importância da extraperitonealização do ceco e o uso de um grande cateter de Pezzer. Benacci e Wolff (1995) revisaram os resultados da cecostomia em 67 pacientes na Mayo Clinic; as indicações foram pseudo-obstrução (26), obstrução (11), perfuração cecal (10), módulo cecal (9), desvio anastomótico (8) e outros três. O vazamento do pericatéter ocorreu em 15%, sepse da ferida em 12%, hérnia ventral em 12%, oclusão do cateter em 7%, escoriação da pele em 4% e desalojamento prematuro do cateter em 4%, havendo duas fístulas caecocutâneas que se fecharam espontaneamente. Nenhum dos pacientes necessitou de reoperação ou fechamento formal. Eles concluíram que a cecostomia tubária ainda é um procedimento útil para pseudo-obstrução refratária, vólvulo cecal e perfuração cecal, e em alguns pacientes com obstrução colônica distal.

Uma visão otimista da cecostomia foi retratada a partir de um relato de 113 pacientes tratados por obstrução intestinal grande, mas houve uma mortalidade de 13% e uma taxa de 23% de sepse da ferida ao redor da cecostomia. Para aqueles que não estavam fechados no momento da ressecção intestinal, 11% necessitaram do fechamento cirúrgico de uma fístula persistente (Perrier et al, 2000). Uma revisão do papel da cecostomia tubária após a ressecção anterior em 226 pacientes foi altamente crítica do procedimento e concluiu que o método forneceu descompressão inadequada e resultou em complicações com risco de vida (Thompson et al, 1998). Além disso, a drenagem persistente após a remoção da cânula de caecostomia foi uma complicação freqüente e problemática.

A técnica é realizada laparoscopicamente percutaneamente através de uma pequena abordagem de corte muscular ou durante a laparotomia (Figura 5.32). A fossa ilíaca direita é explorada com cuidado em pacientes com obstrução intestinal grande, por medo de causar ruptura cecal. Se houver peritonite fecal ou purulenta, a estratégia cirúrgica deve ser modificada e o abdômen explorado. Se possível, a parede seromuscular do ceco deve ser suturada ao peritônio (Maynard e Turell, 1955), mas isso pode ser insensato se o ceco estiver no ponto de perfuração. O uso de sucção num trocarte e cânula é provavelmente o método mais seguro de descompressão inicial. Por vezes é possível colocar uma sutura de cordão à volta do trocarte apenas após a sua inserção. Após a descompressão, uma pinça não esmagadora é colocada através da cecotomia e um cateter de Pezzer ou Foley (com a ponta excisada) é introduzido no ceco. Para fechar bem a parede cecal em volta do tubo, devem ser usadas duas suturas de cordão para fechar a parede cecal. Caso ainda não tenha sido realizada, a serosa do ceco é suturada no peritônio, o balão do cateter de Foley inflado, a ferida é fechada e o cateter é suturado na pele e preso a um tubo de drenagem. Em certos casos, a descompressão pode ser obtida através do coto do apêndice e não da parede do ceco.

A vantagem da cecostomia é que ela pode ser realizada sob anestesia local, e o fechamento espontâneo geralmente ocorre após a retirada do cateter. A desvantagem do procedimento é que a descompressão é frequentemente incompleta, o tubo frequentemente terá que ser irrigado para prevenir a obstrução do bolus e há um risco de fístula fecal persistente quando o tubo tiver sido removido. Não acreditamos que a caecostomia hoje em dia tenha um lugar importante no manejo da obstrução intestinal grande ou descompressão do cólon.