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Technique

Glossiectomia transoral

Das técnicas discutidas, a glossectomia transoral é a abordagem mais simples. No paciente adequadamente selecionado, ela pode proporcionar excelente depuração oncológica com o menor risco de morbidade das três abordagens discutidas. No entanto, ela proporciona a exposição mais pobre à língua posterior. Deve ser considerada em tumores T1/T2 e em tumores anteriores ou rasos. Quanto mais anterior a ressecção, tanto mais susceptível será apenas à abordagem transoral. Pode ser necessário converter a abordagem transoral para uma mandibulotomia com divisão labial ou para uma tração cervical, se a exposição for subótima para a extirpação do câncer.

Retiradores auto-retensivos e mordaças bucais são usados para obter exposição transoral e liberar as mãos do cirurgião e seus auxiliares. Há uma variedade de mordaças bucais que podem ser usadas. Comumente usadas são as mordaças bucais Molt, Fergusson, e Jennings. Um bloco de mordida também pode ser usado para manter a boca aberta. As mordaças bucais podem ser usadas em conjunto com um retractor de bochechas ou lábios para permitir mais luz no campo operatório.

Tracção na língua facilita a ressecção, auxiliando na retracção. Isto pode ser feito colocando suturas de tracção ou uma pinça de tracção de ponta fina (trava) na língua. O manuseio da língua com uma pinça dentada sem travamento é difícil devido ao volume e fluidez da língua.

Instrumentos mucosos e musculares podem ser feitos com cautério, laser, ou instrumentos frios. O cautério monopolar proporciona uma excelente hemostasia. Embora a língua seja altamente vascular, o cautério excessivo pode confundir a análise das margens malignas e pré-malignas. Em pacientes onde o cautério monopolar não é aconselhado, como pacientes com implantes cocleares ou desfibriladores, pode ser usada uma combinação de cautério frio de aço e bipolar. O laser de CO2 também pode ser utilizado pela sua vantagem na interpretação das margens, devido aos seus limitados danos colaterais ao tecido.

A técnica cirúrgica combina feedback visual e táctil. O manuseio manual da amostra ajuda a medir a profundidade do tumor e a melhorar a probabilidade de uma margem muscular profunda negativa. Uma vez obtida a exposição e tração, são feitas incisões de 1-2 cm da margem da mucosa até o músculo. Como as margens mais anteriores são as mais fáceis de medir, os cortes anteriores são geralmente feitos primeiro. Pode-se considerar fazer cortes posteriores mais cedo, se possível, porque o sangue que escorre da frente da boca pode obscurecer os cortes posteriores.

A colocação de uma segunda sutura de tracção na amostra adiciona outro vector de contra tracção. Com a peça na mão, são feitas incisões musculares para recrutar tecido normal para a margem profunda. Hemostasia judiciosa e margens adequadas são fundamentais durante a dissecção muscular. As margens ventrais podem estender-se até ao chão da boca, e o conteúdo do compartimento sublingual pode precisar de ser recrutado na amostra para uma margem profunda sem cancro. Como o espécime está sendo excisado, geralmente há uma melhor mobilidade do espécime. A tracção frontal tanto na língua como na amostra pode facilitar os cortes posteriores da mucosa, que também deve ser feita com margens de pelo menos 1 cm quando se lida com malignidades. A dissecção do músculo profundo da língua pode ser unida pelos cortes da mucosa posterior para entregar um espécime em bloco. As margens da mucosa e músculo profundo são enviadas para análise da margem intra-operatória.

Dependente da quantidade de língua removida, a língua pode ser fechada principalmente, deixada para cicatrizar por intenção secundária, ou reconstruída.

Glossectomia através da mandibulotomia lip-split (mandibulotomia labial dividida)

A mandibulotomia lip-split combina a técnica da glossectomia transoral com uma osteotomia mandibular sagital. Enquanto a glossectomia transoral pode ser pensada como uma visão “do olho da ave” do tumor, a mandibulotomia proporciona uma visão mais “de frente” da profundidade do tumor. Ela proporciona excelente acesso aos compartimentos sublingual e submental, assim como à musculatura supra-hioide da língua. Também permite o deslocamento inferior da língua para uma visão ampla da língua posterior e faringe. Apesar desta abordagem oferecer a melhor exposição global da língua, requer passos adicionais que aumentam o risco de complicações.

A técnica requer uma exposição mandibular transcervical e um lip-split trans-facial. Como a dissecção do pescoço é geralmente realizada com esse procedimento, a incisão da dissecção do pescoço pode ser estendida de forma superior da linha média até o lábio. Uma incisão do lábio da mucosa é feita aproximadamente 1 cm antes da gengiva para fornecer um manguito de tecido suficiente para o fechamento. A incisão é estendida ao longo do lábio da mucosa no plano sagital entre os incisivos centrais para uma mandibulotomia mediana (ou entre o incisivo lateral e o canino para uma mandibulotomia paramediana). Ela se estende anteriormente em direção ao lábio cutâneo, através da borda vermelhífera. A artéria labial é normalmente encontrada no processo e cortada ou cauterizada. Embora a incisão possa ser estendida ao longo da linha média através do queixo, favorecemos a colocação da incisão ao longo do contorno semicircular da subunidade do queixo. Cortes musculares são feitos através do orbicularis oris, mentalis e dos depressores labiais, no periósteo da mandíbula.

Cortes gengivais são então feitos. O gerenciamento dos incisivos centrais fica a critério do cirurgião. Se não forem extraídos, as raízes correm risco de exposição ou de serem deslocadas do ligamento periodontal durante a osteotomia sagital. Uma lâmina de 15 é melhor para fazer os cortes gengivais entre os incisivos centrais. Ela preserva a maior parte da mucosa e não transmite danos acidentais de calor que poderiam ocorrer com o cautério monopolar. É frequente, especialmente no tecido irradiado, que o cautério monopolar utilize nesta etapa ablata o tecido gengival, deixando uma lacuna tecidual, e aumenta o risco de uma fístula salivar.

As abas sobre a mandíbula são então elevadas no plano subperiosteal para expor o osso. A dissecção subperiosteal só precisa proporcionar exposição suficiente para colocar uma placa de fixação ao longo da osteotomia. Em casos de radiação prévia da cabeça e pescoço, uma elevação periosteal conservadora é melhor para reduzir o risco de osteonecrose da mandíbula. Se a exposição além dos caninos for necessária, deve-se ter cuidado para evitar danos ao nervo mental ao sair do forame mental.

Neste ponto, nossa preferência é colocar uma placa de reconstrução na borda inferior da mandíbula enquanto esta estiver em continuidade. A placa é contornada, e os furos e parafusos são colocados. A placa é então retirada, orientada e armazenada com os parafusos até que a mandíbula precise ser fixada.

Ossé então realizada a osteotomia sagital. A mandíbula é aberta e o músculo mio-hioide entre os segmentos mandibulares pode ser apreciado. Se o músculo estiver envolvido com tumor, ele deve ser excisado até uma margem negativa. A miotomia do miotióide libera completamente os segmentos mandibulares um do outro, melhorando ainda mais a exposição. As vantagens oncológicas desta abordagem são evidentes nesta etapa do procedimento: a capacidade de apreciar a profundidade do tumor e uma tremenda exposição transoral/transcervical. A glossectomia pode ser realizada com a capacidade de não apenas puxar a língua anteriormente para fora da boca, mas também puxar a peça inferior para dentro do pescoço para ver os cortes posteriores. As margens devem ser enviadas para análise intra-operatória. A própria peça pode ser revista com o patologista para melhorar a comunicação com o cirurgião.

Outra consideração é que os tumores que se estendem ao longo do assoalho da boca podem estar aderidos à mandíbula. O exame físico pode demonstrar fixação na mandíbula e a imagem pode demonstrar erosão cortical ou assimetria de sinal da medula. Ao invés de uma mandibulotomia de linha média, a mandibulectomia segmentar do osso envolvido por via transcervical é outra técnica para completar a ressecção primária. Os retalhos subplatísmicos são elevados para além da mandíbula. O ramo marginal do nervo mandibular da face é identificado e retraído com segurança para fora do campo. O tecido mole sobre as osteotomias planejadas é ablacionado até o osso cortical. Cortes ósseos são feitos, e o osso liberado pode ser retraído para proporcionar exposição adicional e um vetor de tração adicional para ressecção transoral/transcervical combinada do primário.

Glossectomias que justificam mandibulotomia/mandibulectomia geralmente requerem reconstrução de partes moles e mandibulares. Os tecidos moles são reconstruídos com um retalho locorregional ou com transferência de tecido livre. O osso ressecado é reconstruído com um enxerto ósseo livre ou transferência óssea vascularizada de tecido livre ósseo. A redução e a fixação interna podem ser feitas com placas mandibulares ou parafusos de retardo. O fechamento da mucosa deve ser feito de forma a reduzir o risco de uma fístula pós-operatória. A incisão dos lábios requer o fechamento da gengiva e do lábio da mucosa. Geralmente usamos crómico ou monocryl na mucosa. As camadas musculares do queixo e pescoço são reaproximadas. O fechamento em camadas dos músculos e da pele é realizado.

Glossectomia via Transcervical Pull-through

A mandibulotomia completa proporciona excelente exposição, os passos adicionados do lip-split, osteotomia, e os riscos de complicações pós-operatórias compostas de fixação mandibular. Pacientes com câncer de cabeça e pescoço com hipotireoidismo, diabetes ou radiação prévia apresentam risco aumentado de fístula, deiscência da ferida e retardo na cicatrização da ferida. A osteoteoradionecrose mandibular é outro risco em pacientes de cabeça e pescoço previamente irradiados.

Glossectomia por via transcervical pull-through é uma técnica de ressecção alternativa à glossectomia transoral e à mandibulotomia com divisão dos lábios. É uma técnica combinada transoral/transcervical pela qual a língua, o assoalho da boca e o compartimento sublingual são liberados através dos compartimentos submentais e submandibulares para o pescoço. Comparada apenas à glossectomia transoral, essa abordagem proporciona melhor exposição para uma ressecção posterior. A glossectomia transoral pode ser convertida em um “pull-through” sem adicionar um período significativo de tempo ao procedimento. A exposição não é tão ampla quanto a mandibulotomia lip-split. Entretanto, ela não requer uma osteotomia mandibular e, portanto, evita o tempo adicionado ao procedimento para a reconstrução mandibular e suas complicações associadas. A inserção do retalho requer fechamento cuidadoso e disciplinado para reduzir o risco de uma fístula pós-operatória.

As porções transcervicais e transorais do procedimento podem prosseguir em qualquer ordem. Há muitas vezes a necessidade de proceder de trás para a frente entre ambas as abordagens. A abordagem transcervical é proporcionada pela dissecção do pescoço. As abas subplatísmicas são elevadas. Após a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais do triângulo submandibular, o assoalho muscular do pescoço é avaliado para extensão do tumor ou necessidade de extensão do procedimento em uma mandibulotomia lipossplástica. Assumindo que a doença é limitada à língua, o procedimento pode ser completado como descrito.

Anterior é realizada a glossectomia transoral, tanto quanto pode ser feito oncologicamente antes de ser necessário o pull-through para facilitar a ressecção posterior. Os cortes mucosas são feitos na língua anterior ao longo das superfícies dorsal e ventral. O procedimento requer a liberação do assoalho da boca, de modo que os cortes de mucosa são estendidos ao longo do assoalho da boca. Para tumores que envolvem o assoalho da boca, as margens podem se estender até a mucosa gingivoalveolar. Se este for o caso, a mucosa lingual do alvéolo pode ser incisada, e todo o periósteo elevado fora do córtex lingual da mandíbula para englobar todo o assoalho da boca entre o tumor da língua e a mandíbula. A reconstrução pode ser auxiliada por extração dentária, alveoloplastia, sutura circum-dentária ou inserção na mucosa gengivobucal. A colocação de uma sutura de tracção sobre a amostra facilita o arrancamento. Uma vez que a peça tumoral é separada da língua remanescente anteriormente e o assoalho anterior da boca é cortado, a atenção é mudada para a abordagem transcervical.

Os músculos mióbio-hioideoide e digástrico anterior são liberados da mandíbula. Dependendo da extensão do tumor, estes músculos podem ser transgredidos ou ressecados. Se estes músculos estiverem envolvidos com o tumor, devem ser removidos e incluídos na ressecção composta (de preferência) ou enviados como uma margem separada. O miohióide pode ser liberado na linha do miohióide, na sua porção média, ou na linha média. O compartimento sublingual é introduzido, depois unido ao chão de cortes bucais e pode incluir a excisão da glândula sublingual. A sutura de tracção no espécime é puxada para o pescoço, o que proporciona uma visão da ressecção posterior. O espécime é então retirado. A análise da margem é realizada. Se as margens forem negativas, a reconstrução e o fechamento podem ser completados.

A reconstrução do tecido mole do defeito é geralmente necessária se o cirurgião tiver que empregar esta abordagem. Um método combinado de inset transcervical/transoral é geralmente recomendado para facilitar o fechamento da ferida.