Auriculotemporal: Oito Novos Casos Relato

Abstract

Background. A neuralgia auriculotemporal (RTA) é uma síndrome pouco frequente que consiste em dor estritamente unilateral na região temporal associada à sensibilidade nervosa, que pode ser tratada com sucesso com bloqueio anestésico. Foram analisadas características clínicas e resposta ao tratamento em uma série de oito pacientes.

Métodos. Série de pacientes consecutivos diagnosticados com RTA nas Clínicas de Dor de Cabeça de dois hospitais universitários na Espanha. São apresentados dados sobre características demográficas e de dor, assim como resposta ao tratamento.

Resultados. Oito pacientes (sete mulheres). A idade média no início foi de 52,8 ± 14,3 anos. A dor foi estritamente unilateral (lado esquerdo em cinco casos, lado direito em três), e desencadeada por pressão na área pré-auricular. Quatro pacientes apresentaram dor de fundo, em sua maioria baça em qualidade, com intensidade de 5,75 ± 1,2 na escala analógica verbal (VAS). Em seis, ocorreram exacerbações de queimadura, variando de 2 segundos a 30 minutos, com intensidade de 7,3 ± 1,5 na EVA. O alívio completo foi obtido com gabapentina em três casos, bloqueio anestésico em três e espontaneamente em dois.

Conclusão. A ATN é incomum em unidades de dor de cabeça. A gabapentina é uma boa opção terapêutica alternativa ao bloqueio anestésico.

Introdução

Nevralgia auriculotemporal (ATN) é uma forma pouco freqüente de dor facial. Ela é estritamente unilateral e lateralmente bloqueada, percebida principalmente no couro cabeludo temporal, articulação temporomandibular, regiões parotídeas e auriculares. A sua intensidade varia de moderada a grave e geralmente associa exacerbações paroxísticas da dor lancinante. Tendência sobre o nervo auriculotemporal tem sido descrita, e a neuralgia pode ser desencadeada por pressão sobre a região pré-auricular. O bloqueio anestésico local pode resolver completamente todos estes sintomas.

O nervo auriculotemporal é o ramo terminal do nervo trigêmeo. O nervo mandibular (terceira divisão do nervo trigêmeo), emerge através do forame oval do crânio e continua na fossa infratemporal, onde se divide em dois ramos, ao redor da artéria meníngea média: o tronco anterior e o tronco posterior; o segundo ramo se ramifica para o nervo auriculotemporal (ATn) . O ATn fornece sensibilidade cutânea da área auriculotemporal, incluindo meato acústico externo, tragus, porção anterior da orelha, couro cabeludo temporal, porção posterior da têmpora, membrana timpânica, cápsula da articulação têmporo-mandibular e glândula parótida. A ATn também transporta fibras parassimpáticas para a glândula parótida. De fato, a reinervação anormal dessas fibras após uma lesão (por exemplo, uma parotidectomia) pode levar à síndrome de Freýs, caracterizada por rubor facial e sudorese em resposta a um estímulo gustativo.

A neuralgia auriculotemporal nýo ý mencionada individualmente na III edýýo da Classiýýo Internacional dos Transtornos da Dor de Cabeýa . No ICHD-II , a ATN poderia ser incluída na epígrafe 13.7 “outras neuralgias de ramo terminal” do nervo trigêmeo. Portanto, atualmente, a ATN não corresponde adequadamente a nenhuma das opções diagnósticas registradas no ICHD-III.

As características semelhantes podem ocasionalmente ser secundárias a lesões estruturais como disfunção da articulação têmporo-mandibular, doença degenerativa da coluna cervical ou da glândula parótida, ou outras causas de compressão local do nervo. Além disso, várias dores de cabeça devem ser consideradas no diagnóstico diferencial, como enxaqueca, hemicrania continua ou neuralgia do trigêmeo. Uma história completa e um exame para descartar outras doenças são necessários antes de se fazer este diagnóstico.

Apenas pequenas séries ou casos isolados de RTA foram descritos nos últimos anos. A maior série relatada incluiu 34 pacientes, mas foi publicada em 1970, há mais de 40 anos. O nosso objetivo é analisar características clínicas e resultados terapêuticos em uma série consecutiva de oito casos de neuralgia auriculotemporal.

Métodos

Casos foram selecionados a partir de um registro prospectivo de pacientes consecutivos avaliados por neurologistas especializados em dor de cabeça de dois hospitais universitários. Foram considerados pacientes com dor na distribuição do nervo auriculotemporal e sensibilidade sobre o nervo, avaliados durante um período de inclusão de 6 anos (de janeiro de 2008 a janeiro de 2014).

Uma história completa e um exame neurológico e físico minucioso foram realizados. Isto incluiu idade no início e no momento da inclusão (primeira visita), sexo e características clínicas de dor de fundo e exacerbações (qualidade, duração, tempo desde o início e frequência em um mês). Foram avaliadas a sensibilidade sobre os nervos cranianos periféricos, a mobilidade do pescoço e a função da articulação têmporo-mandibular. Foram excluídos pacientes com sintomas típicos de enxaqueca associados, padrão cronológico que pudesse sugerir enxaqueca (por exemplo, episódios longos alguns dias por mês) ou pacientes nos quais encontramos qualquer disfunção da articulação têmporo-mandibular. Neuroimagens (Ressonância Magnética Craniana ou Tomografia Computadorizada apenas quando a RM não era possível) e exames de sangue de rotina (incluindo taxa de sedimentação eritrocitária) foram realizados em todos os casos para descartar outras afecções.

A resposta ao tratamento também foi avaliada. Os pacientes foram informados do seu diagnóstico clínico e das diferentes opções terapêuticas disponíveis. Oferecemos-lhes a possibilidade de bloqueio nervoso, um tratamento farmacêutico ou um seguimento simples, caso a dor não fosse incapacitante. O protocolo de bloqueio nervoso auriculotemporal foi o seguinte: com o paciente deitado com a face para cima e após a localização do pulso da artéria temporal na área pré-auricular, para evitar a injeção acidental, a agulha foi inserida anterior ao trago, direcionada para o nariz com angulação de 30-45° e 5-10 milímetros de profundidade. A aspiração precedeu a injeção do anestésico, consistindo de um mililitro de lidocaína a 1%. O redirecionamento da agulha não foi realizado.

Se o paciente recusou o procedimento, foi oferecido tratamento alternativo com gabapentina, uma vez que esta droga é amplamente utilizada para dor neuropática. A dosagem variou de 800 mg a 2400 mg por dia, dependendo das características do paciente. O tratamento oral foi fornecido por pelo menos três meses após o qual a resposta terapêutica foi avaliada. Consideramos resposta parcial quando a intensidade e/ou frequência da dor diminuiu pelo menos 50% em relação à linha de base e resposta completa quando a dor tinha desaparecido completamente.

Não foi necessária aprovação ética específica porque todos os pacientes receberam cuidados de rotina dependendo de suas necessidades.

Resultados

Durante o período de inclusão, oito pacientes preencheram todas as características clínicas da NTA (além do bloqueio nervoso). Seis deles tiveram origem no registro de cefaléia de um dos hospitais, que contém 2700 casos, fazendo com que a prevalência fosse de 0,2% dos pacientes atendidos. O sexo feminino foi mais prevalente, com sete mulheres em oito casos (87,5%). A média de idade na inclusão foi de 56 ± 15,6 anos (variação de 27-73) e a idade no início 52,8 ± 14,3 anos (26-69).

Considerando as características clínicas, a dor foi estritamente unilateral em todos os casos, do lado direito em três e do lado esquerdo em cinco. A dor foi desencadeada por pressão na área pré-auricular (tragus), em todos os pacientes embora a área dolorosa apresentasse pequenas diferenças individuais (ver Tabela 1 ). Metade dos casos referiu-se a uma dor de fundo que era na sua maioria baça em qualidade e classificada em 5,75 ± 1,2 na escala analógica verbal (VAS). Essa dor de fundo pode ser isolada ou co-ocorrer com exacerbações (co-ocorrência observada em dois casos, 25%). As exacerbações ocorreram comumente (6 pacientes, 75%) e consistiram em paroxismos com duração de 2 segundos a 30 minutos, com intensidade de 7,3 ± 1,5 na EVA e ocorreram de várias vezes ao dia a várias vezes ao mês (média de 21,5 vezes por mês). A qualidade de exacerbação da dor foi descrita como latejante em um caso, elétrica em um, e apunhalamento em quatro dos pacientes. Nenhum dos pacientes referiu sintomas de enxaqueca ou sintomas autonómicos associados a este tipo de dor.

O exame neurológico e os testes auxiliares não foram notáveis em todos os pacientes. Não foram encontrados distúrbios sensoriais, exceto a sensibilidade sobre o nervo. As características clínicas dos oito casos estão apresentadas na Tabela 1.

Na nossa coorte, foi realizado bloqueio anestésico em três pacientes, com alívio completo em todos os casos com duração de 2 semanas a 7 meses. O tratamento médico foi utilizado em quatro casos: três obtiveram resposta pelo menos parcial à gabapentina. Em um paciente sem resposta à gabapentina, o bloqueio anestésico foi realizado posteriormente, com alívio completo dos sintomas. Finalmente, dois pacientes não necessitaram de tratamento devido a uma remissão espontânea. Nenhum efeito adverso notável foi relatado.

Discussão

Este é um estudo descritivo, prospectivo, incluindo casos de ATN diagnosticados em Clínicas especializadas em cefaléia em dois hospitais universitários na Espanha. A ATN é uma síndrome pouco frequente, mesmo entre a população observada nas clínicas de cefaléia: em nossa série, a prevalência de ATN entre os pacientes com cefaléia em uma das clínicas foi de 0,2%, semelhante aos relatos anteriores. Damarjran descreveu a maior série de RTA em 1970 (34 casos). Em 2005, Speciali et al. relataram seis novos casos, estimando uma frequência de 0,4% entre os pacientes atendidos em um ambulatório terciário. Apesar de sua baixa prevalência, os autores defendem a inclusão dessa síndrome no DIC, a exemplo do que ocorre com outras neuralgias de ramos terminais.

A neuralgia auriculotemporal é claramente mais comum entre as mulheres: 85,3% da coorte no estudo de Damarjran et al., 100% na coorte de Speciali e 87,5% no presente relato eram do sexo feminino. A idade média de início em nosso registro foi de 52,8 anos e a ampla faixa etária (27-72 anos) corresponde aos relatos anteriores: 15 a 77 (idade média de 49,1 anos) no estudo de Damarjran et al. e 23-65 anos (idade média desconhecida) em Specialís . A maioria dos pacientes tinha entre 50 e 60 anos, portanto a ATN é uma doença mais freqüente na meia-idade.

A maioria dos pacientes descreve paroxismos de dor, mas metade da nossa série sofreu dor de fundo com ou sem exacerbações. Ambas as formas de dor na RTA tinham sido relatadas anteriormente. Não foram identificados gatilhos entre nossos pacientes além da sensibilidade na região pré-auricular, presente em todos os casos. Outros precipitantes como abertura bucal, mastigação, estímulo gustativo ou tático facial, bem como formigamento ou parestesia na região inervação pela ATn foram previamente descritos: nenhum deles apareceu em nossa casuística.

ATN pode ser secundária a outros distúrbios que devem ser descartados; a ATn pode ser danificada por compressão, tração ou fricção causada, por exemplo, por disfunção temporo-mandibular ou distúrbios da glândula parótida. Outras síndromes que podem apresentar dor na área da ATn são cefaléia cervicogênica, enxaqueca crônica, hemicrania continua, neuralgia do trigêmeo, neuralgia infraorbital, neuralgia mandibular, dor miofascial, dor facial atípica ou arterite temporal. Lesões em estruturas próximas como odontia, otite ou síndrome do ouvido vermelho também podem imitar a RTA. Sob essas circunstâncias, testes auxiliares como exames de sangue (incluindo taxa de sedimentação eritrocitária), radiologia cervical ou mandibular, pescoço, cérebro ou ressonância magnética da articulação têmporo-mandibular ou biópsia da artéria temporal podem ser considerados.

O bloqueio nervoso é considerado uma opção terapêutica e estabelece o diagnóstico quando o alívio da dor é alcançado. Damarjran começou a usar álcool para bloqueio do nervo mandibular, mas como era um procedimento radical e doloroso, ele começou a injetar prilocaína combinada com cortisona, usando 3 mililitros da mistura em frente ao trago dia sim, dia não, conforme necessário para alcançar a remissão da dor. Speciali , 35 anos depois, injetou 0,5 mililitros de lidocaína 2% combinada com 0,5 mililitros de dexametasona, abaixo da articulação têmporo-mandibular a 1-1,2 cm de profundidade . Os esteróides não são mais recomendados nas injeções faciais devido ao risco de alterações tróficas após repetidos procedimentos . Recomendações de consenso especializado para bloqueios nervosos periféricos para dores de cabeça ou neuralgias recomendam lidocaína 1-2% e/ou bupivacaína 0,25-0,5%, sem adição de esteróides, injetados na parte proximal do nervo. Escolhemos 1 ml de lidocaína 1%, uma vez que isso já foi relatado anteriormente para bloqueios de ATn e outros bloqueios de nervos periféricos . A frequência ideal para bloqueios repetidos de ATn não foi determinada. Um único procedimento pode ser eficaz por muito tempo (1-2 anos ou mais), mas bloqueios subsequentes podem ser necessários para alcançar uma remissão completa. Para evitar danificar a artéria temporal, alguns grupos usam ultra-som para guiar a agulha , embora no nosso caso sentimos a batida sobre a pele, e praticamos a injeção longe dessa área. A artéria não foi danificada acidentalmente em nenhum dos nossos casos.

Além do bloqueio, outros tratamentos foram relatados para a ATN. Speciali et al. relataram ineficácia com alguma “medicação usada para nevralgia”, mas infelizmente não especificaram qual delas. Eles relataram bons resultados com carbamazepina após bloqueio nervoso. Um bloqueio ganglionar do trigêmeo também foi realizado em dois de seus pacientes. A gabapentina, nossa primeira opção oral, é um medicamento anticonvulsivante amplamente utilizado para o tratamento da dor neuropática e dores de cabeça e demonstrou em um estudo animal uma inibição da sensibilização central na enxaqueca.

Existem algumas limitações a serem consideradas no presente estudo. A ATN não é uma doença comum, e apresentamos uma pequena série de casos. Alguns de nossos pacientes não receberam bloqueio ATn (devido a sua preferência terapêutica), o que é considerado parte dos critérios diagnósticos para outras nevralgias faciais. No entanto, todas as outras características da sua dor preenchiam os critérios diagnósticos da RTA. Nestes casos poderíamos usar o termo “provável NTA”

Em conclusão, a neuralgia auriculotemporal é um distúrbio que afeta principalmente mulheres de meia idade, consistindo em dor facial unilateral na região temporal. É um distúrbio incomum mesmo em pacientes com dor de cabeça, mas em nossa opinião deve ser incluído na versão final do ICHD-III, pelo menos como neuralgia do ramo terminal do trigêmeo, devido às suas características clínicas distintas. Segundo a nossa experiência, a gabapentina é uma boa opção terapêutica e o bloqueio anestésico nem sempre é necessário. Quando realizado, o bloqueio nervoso leva a um alívio completo, estabelecendo um diagnóstico definitivo.

Finalmente, propomos os seguintes critérios diagnósticos para a neuralgia auriculotemporal:

• A. Dor unilateral preenchendo os critérios B-E

• B. A dor está localizada na distribuição do nervo auriculotemporal

• C. A dor tem uma das três características seguintes:

  • 1. Recorrente em ataques paroxísticos que duram de alguns segundos a minutos

  • 2. Intensidade moderada a grave

  • 3. Tiroteio, esfaqueamento ou picada na qualidade

• D. A dor está associada a um dos seguintes:

  • 1. Disestesia e/ou alodinia aparente durante a estimulação inócua da área de inervação.

  • 2. Tendência sobre os ramos nervosos.

  • 3. pontos de disparo na emergência do nervo auriculotemporal.

• E. A dor é aliviada temporariamente pelo bloqueio anestésico local do nervo afetado. Se não, mas todos os outros critérios foram cumpridos, falamos de provável ATN.

• F. Não melhor explicada por outro diagnóstico de ICHD-III.

Conflitos de interesse: Os autores declaram não haver conflitos de interesse. Os autores não declaram fontes de financiamento.