Aterosclerose do Arco Aórtico em AVC Isquémico de Origem Desconhecida Afecta o Prognóstico

eGFR (ml/min/1,73 m2) = 194 × Cr-1,094 × idade-0,287.

Porque a modificação da dieta na fórmula da doença renal requer uma função renal estável, pacientes com lesão renal aguda foram excluídos deste estudo.

A ultra-sonografia carotídea

Um dispositivo LOGIQ S6 (GE Medical Systems) com uma sonda linear de 9-MHz foi utilizado durante a hospitalização. O examinador não recebeu nenhuma informação clínica antes do teste. Os pacientes foram examinados na posição supina em uma sala escurecida com a cabeça em posição neutra ou ligeiramente inclinada. As imagens longitudinais e transversais das artérias carótidas comuns e internas foram avaliadas para examinar a espessura da íntima média (IMT) via Doppler ou sonografia bidimensional duplex. A IMT máxima da artéria carótida foi definida como a maior IMT na artéria carótida comum ou até a bifurcação das artérias carótidas interna e externa. No presente estudo, a placa aterosclerótica foi definida como uma IMT de ≥1,1 mm, de acordo com nosso estudo anterior. Na verdade, examinamos a presença ou ausência de estenose pela ecografia de rotina da artéria carótida interna proximal. A aterosclerose da artéria carótida interna proximal de >50% por Endarterectomia Carotídea Sintomática Norte-Americana O critério do Ensaio de Endarterectomia Carotídea Sintomática foi aplicado no lado ipsilateral do infarto cerebral, e este caso foi excluído, como visto na figura 1. O estreitamento da carótida interna de significância hemodinâmica (≥150%) também foi definido como presente se o pico de velocidades sistólicas na artéria carótida interna fosse ≥150 cm/s . Não ocorreu estenose da artéria carótida interna (≥50%) da artéria carótida interna contralateral, enquanto havia apenas poucos casos de estenose leve da artéria carótida (30-50%). A medida máxima da EIM da artéria carótida comum já demonstrou correlacionar bem com o risco cardiovascular em outro estudo .

Estudo TOE

Acorde pacientes submetidos ao TOE através do dispositivo LOGIQ S6 (GE Medical Systems) com uma sonda multiplanar de banda larga de 4 a 7-MHz. O spray de lidocaína foi aplicado, mas os pacientes não foram pré-medicados. Sonógrafos experientes realizaram todos os exames e gravaram os resultados em uma fita de vídeo Super-VHS. Após o exame das estruturas cardíacas, incluindo a presença de trombos intracardíacos, ecocontraste espontâneo, forame oval patente (PFO) e aneurismas do septo atrial, o transdutor foi gradualmente retirado para um local de 20-35 cm dos incisivos. A sonda multiplanar foi manipulada para fornecer vistas apropriadas para imagens axiais e sagitais em toda a aorta. A espessura das placas localizadas no arco aórtico, que foi definida como a porção da aorta entre a curva no topo da aorta descendente e o ponto superior de visibilidade, foi determinada pela medição da espessura do complexo íntimo-médio. AAPs ≥4 mm de espessura foram definidas como sendo grandes .

Análise estatística

Valores numéricos são apresentados como médias ± desvios-padrão (DPs). As características da linha de base, os fatores de risco vascular e os achados do TOE foram comparados entre os grupos de bons e maus resultados. Os dados foram analisados estatisticamente utilizando o teste χ2 para variáveis categóricas e o teste Kruskal-Wallis para variáveis não-paramétricas. Quando os valores esperados foram <5, foi utilizado o teste exato de Fisher. Considerando que havia muitas variáveis independentes, foram seguidas estratégias de regressão em dois passos. Primeiro, foi utilizada a regressão gradual para frente sem variáveis independentes forçadas, a menos que mencionado de outra forma, e p = 0,10 indicou os critérios de entrada e remoção. O modelo de regressão logística incluiu fatores selecionados que foram determinados a partir da regressão progressiva para frente. Todos os dados foram analisados utilizando o software JMP, versão 9.02, para Windows (SAS Institute Japan Inc., Tóquio, Japão). Todas as análises foram bicaudais, e p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo .

Resultados

Dos 571 pacientes, 149 que puderam ser submetidos ao TOE foram incluídos em nossa análise retrospectiva. A Tabela 1 mostra suas características de linha de base de acordo com os escores da RME 3 meses depois. Dos 149 pacientes com infarto cerebral de origem desconhecida na admissão, 110 (73,8%) e 39 (26,2%) apresentaram um bom prognóstico (escore mRS ≤2) ou um mau prognóstico (escore mRS >2) 3 meses depois, respectivamente. Uma vez estratificados por sexo, 62 e 69% dos pacientes do sexo masculino foram incluídos no grupo de bom ou mau prognóstico, respectivamente. A idade média foi de 67,3 anos no grupo de bom prognóstico e 68,6 anos no grupo de mau prognóstico. Não houve diferenças significativas na idade ou sexo entre os grupos.

Dentre os fatores de risco, um histórico de diabetes foi mais freqüentemente observado no grupo de mau prognóstico (p = 0,009). As pontuações do NIHSS basal foram de 2,69 e 6,48 nos grupos de bom e mau prognóstico, respectivamente. Os escores do NIHSS basal foram significativamente mais altos no grupo de mau prognóstico (p < 0,001). Havia significativamente mais pacientes com escores de NIHSS basais de >6 no grupo de mau prognóstico do que no grupo de bom prognóstico (36 vs. 8,1%; p < 0,001). Embora não tenha havido diferença significativa nas PAA como indicador de arteriosclerose entre os grupos (bom prognóstico: 4.51 mm; mau prognóstico: 5.14 mm), o número de pacientes com PAA de ≥4 mm foi significativamente maior no grupo de mau prognóstico do que no grupo de bom prognóstico (74 vs. 54%; p = 0.036). Não houve diferenças significativas na PFO, artéria carótida IMT <1,1 mm, ou uso de estatina entre os grupos de bom e mau prognóstico (tabela 1).

Discussão

Aqui, examinamos os fatores associados ao mau prognóstico do primeiro infarto cerebral de origem desconhecida. Para os fatores associados a um mau prognóstico após o infarto cerebral, uma revisão sistêmica de Veerbeek et al. relatou a idade e o escore NIHSS na admissão; esta informação foi obtida a partir de seis estudos de alta qualidade . Em nosso estudo, a análise bivariada mostrou que diabetes, um escore NIHSS de >6 na admissão e PAA de ≥4 mm foram significativa e freqüentemente combinados no grupo de mau prognóstico e que o escore NIHSS na admissão foi significativamente maior no grupo de mau prognóstico. Arteriosclerose do arco aórtico e PFO (fatores obtidos do TOE) foram incluídos nesta análise, e a análise logística foi conduzida utilizando estes fatores, assim como idade, sexo, hipertensão, diabetes, dislipidemia, histórico de tabagismo atual, fibrilação atrial intermitente, eGFR <60 ml/min/1,73 m2, escore de NIHSS basal, e IMT da artéria carótida. Como resultado, embora tenha sido encontrada uma associação significativa no grupo de pior prognóstico com escore de NIHSS de >6 na admissão e PAA de ≥4 mm, não houve associação significativa com a idade. Em geral, a idade não tem sido um preditor de mau prognóstico .

Adicionalmente, fatores de risco como fibrilação atrial intermitente (que pode causar embolia cardiogênica; 21,4% de todos os sujeitos deste estudo) e PFO (que pode causar AVC criptogênico; 48,9% de todos os sujeitos deste estudo) não foram associados com o prognóstico. Estudos anteriores também não mostraram associação entre fibrilação atrial e prognóstico, e nenhum relato indicou associação entre PFO e prognóstico.

O presente estudo, que utilizou a arteriosclerose do arco aórtico e PFO como fatores obtidos do TOE, mostrou uma associação significativa entre grandes placas e prognóstico. Um estudo anterior de autópsia relatou que grandes placas (≥4 mm) eram comumente encontradas no arco aórtico do tórax em pacientes com infarto cerebral de origem desconhecida . Entretanto, nosso estudo é o primeiro a mostrar que as grandes placas estão relacionadas ao prognóstico do paciente após um infarto cerebral de origem desconhecida. O espessamento do arco aórtico torácico (≥4 mm) é uma condição clínica que tem atraído a atenção, pois já foi demonstrado estar envolvido não apenas no primeiro infarto cerebral, mas também na recorrência do infarto cerebral, com risco aumentado de morte .

Embora os critérios diagnósticos para embolia aortogênica tenham sido completamente estabelecidos, acredita-se que o infarto cerebral esteja associado à arteriosclerose do arco aórtico (≥4 mm). Um relato afirmou que à medida que a arteriosclerose do arco aórtico espessou e as placas aórticas móveis se tornaram mais prevalentes, o número de infartos múltiplos que se estenderam significativamente a múltiplas regiões vasculares aumentou. Fujimoto et al. relataram que embolia aortogênica, embolia cardiogênica e embolia cerebral paradoxal poderiam facilmente causar múltiplas lesões cerebrais, e que elas representaram 20-31% em uma série de 270 pacientes com infartos cerebrais corticais ou subcorticais. Portanto, é provável que a embolia aortogênica cause múltiplas lesões cerebrais, embora não possamos concluir com certeza neste momento que a embolia aortogênica influencia o prognóstico do infarto cerebral de origem desconhecida.

Num estudo retrospectivo de 486 pacientes tratados com o ativador do plasminogênio tecidual em uma única instituição, pacientes com embolias cerebrais paradoxais tiveram uma frequência significativamente menor de maus resultados na alta hospitalar do que pacientes com outras formas de infarto cerebral. Este estudo examinou o tratamento com plasminogênio tecidual ativador, mas geralmente acredita-se que pacientes com embolias cerebrais paradoxais têm bons prognósticos. A razão para esta crença é que coágulos trombo dentro do sistema venoso profundo podem ser ricos em fibrina e livremente solúveis em pacientes com embolias cerebrais paradoxais .

Naess et al. relataram que a terapia trombolítica foi mais eficaz em pacientes com fibrilação atrial intermitente do que naqueles com fibrilação atrial crônica. Foi sugerido que trombos poderiam ter sido formados relativamente recentemente em pacientes com fibrilação atrial intermitente, o que poderia ter causado uma recanalização precoce, levando a um bom prognóstico a curto prazo. Em contraste, uma embolia da parede aórtica é tipicamente uma placa aterosclerótica que consiste de uma piscina lipídica, capa fibrosa, células musculares lisas, células mononucleares e calcificações. Em particular, esses êmbolos incluem altos conteúdos de lipídios, leucócitos mononucleares e macrófagos. Portanto, pode ser difícil conseguir dissolução espontânea e recanalização neste tipo de embolia em comparação com os chamados trombos ricos em fibrina.

Di Tullio et al. matricularam 209 indivíduos sem AVC que tinham mais de 50 anos de idade e estavam disponíveis para se submeterem ao TOE. Assim, a detecção incidental de placas no arco aórtico ou na aorta descendente proximal não foi associada a futuros eventos vasculares. Entretanto, um fluxo retrógrado no arco aórtico distal e na aorta descendente pode se conectar com a artéria subclávia esquerda, artéria carótida esquerda e tronco braquiocefálico (nesta ordem), causando acidente vascular cerebral embólico nestes territórios vasculares. O grau de fluxo retrógrado varia em uma população normal e é aumentado pela idade e insuficiência valvar aórtica . No presente estudo, que focalizou o infarto cerebral de origem desconhecida, o AVE embólico poderia ter sido induzido por algumas das PAAs via fluxo retrógrado.

AAPs grandes ≥4 mm de espessura estão associados a AVE isquêmico de causa desconhecida, recorrência de AVE e todos os eventos vasculares . As complexas características morfológicas das AAPs, incluindo placas aórticas móveis ou ulceradas, também têm sido intimamente ligadas ao AVC criptogênico. O número de casos de mobilidade e ulceração foi de apenas 2 (1,3%) e 7 (4,7%), respectivamente. Entretanto, a mobilidade e a ulceração podem se tornar fatores de risco para a ocorrência e recorrência de infarto cerebral. Placas hipoecóicas e de forma irregular também podem causar estenose, mas a sua incidência varia de acordo com o examinador, bem como com o aparelho de eco utilizado. No entanto, estas placas representam aproximadamente 9% do total. Assim, estes casos podem ter influenciado os resultados do presente estudo.

Este estudo tem algumas limitações. Primeiro, o estudo foi baseado em um desenho transversal, e os sujeitos foram classificados como tendo uma categoria ampla de infarto cerebral de origem desconhecida. Outra limitação foi que pacientes com infarto cerebral de origem desconhecida em um sentido convencional não foram incluídos neste estudo para evitar viés de seleção; poderiam ter tido infarto cerebral causado por fibrilação atrial e PFO e foram intencionalmente excluídos do grupo TOE. Entretanto, foi impossível evitar um viés de seleção, pois nem todos os pacientes foram submetidos à EOAT. Como este estudo foi realizado retrospectivamente, um estudo prospectivo de caso-controle poderia responder à questão de se a arteriosclerose do arco aórtico contribui para o infarto cerebral de origem desconhecida (e, portanto, para o prognóstico).

É importante obter informações sobre as AAP usando a TOE, que auxilia na previsão do prognóstico dos pacientes em que o infarto cerebral de origem desconhecida é diagnosticado na admissão. Apesar dessas limitações, o TOE é útil no estabelecimento dos critérios diagnósticos clínicos para embolias cerebrais aortogênicas.

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