Aptidão cardiorrespiratória, exercício e pressão arterial

Apesos de grandes estudos epidemiológicos bem desenhados e populações diversas suportam uma associação robusta, inversa e independente entre atividade física, aptidão cardiorrespiratória e risco cardiovascular e de mortalidade geral. A associação é independente de idade, raça, sexo, doença cardiovascular documentada ou comorbidades, incluindo hipertensão.1,2 Na pré-hipertensão e hipertensão, a aptidão cardiorrespiratória apresenta propriedades preventivas, prognósticas e terapêuticas.1-4 Assim, intervenções apropriadas no estilo de vida, incluindo o aumento da atividade física destinada a melhorar a aptidão cardiorrespiratória, são recomendadas pelo Oito Relatório do Comitê Nacional Conjunto de Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Hipertensão Arterial (JNC 8) e pela Sociedade Européia de Hipertensão/Sociedade Européia de Hipertensão Cardiológica, diretrizes recentes como terapia inicial para prevenir, tratar e controlar a hipertensão.5,6 Esta revisão apresenta evidências sobre os aspectos preventivos, prognósticos e terapêuticos do exercício e da condição física do indivíduo sobre pressão arterial (PA).

Aspecto preventivo da condição física sobre pressão arterial

O aumento progressivo da PA relacionado à idade é acompanhado por um aumento incremental do risco cardiovascular evidente para além dos níveis de PA de 115/75 mm Hg.7 Evidências sugerem que este aumento da PA é precedido por rigidez arterial, um importante e independente contribuinte para a hipertensão arterial.8-12 Em certa medida, o aumento da rigidez arterial e da PA relacionado à idade é inevitável (envelhecimento biológico). Entretanto, uma parte substancial do aumento pronunciado observado nas sociedades industrializadas é patológica e mais provavelmente uma conseqüência de um estilo de vida caracterizado por dietas com alto teor de gordura e sal e inatividade física do que um resultado inevitável do envelhecimento.13-19 As populações indígenas que vivem um estilo de vida relativamente tradicional de caçadores-coletores apresentam apenas um aumento modesto e substancialmente menor da rigidez arterial e da PA em comparação com indivíduos que vivem em ambientes ocidentalizados.14,15 Além disso, a saúde vascular é melhorada pela atividade física habitual e por programas de intervenção de exercícios físicos implementados em populações ocidentalizadas16-19 e diminuída pela inatividade e pelo descanso no leito.18,19 O aumento do stress de cisalhamento induzido pelo exercício parece fornecer o estímulo fisiológico para as adaptações na função endotelial e remodelação vascular observadas após o treinamento físico em indivíduos saudáveis.20

Pré-hipertensão arterial, definida como níveis de PA sistólica de 120 a 139 mm Hg ou PA diastólica de 80 a 89 mm Hg,21 é freqüentemente um precursor da hipertensão arterial.22 Os achados acima sugerem que a aptidão cardiorrespiratória pode atenuar a taxa de progressão da pré-hipertensão arterial para a hipertensão arterial. Este conceito foi investigado em 2303 veteranos pré-hipertensos, de meia-idade, seguidos por 9,2 anos. A maior aptidão cardiorrespiratória, refletida pelos equivalentes metabólicos de pico (METs; 1 MET=3,5 ml de consumo de oxigênio por kg de peso corporal por minuto), obtida durante um teste de exercício padronizado, foi inversamente associada à taxa de progressão para hipertensão. Em comparação com os indivíduos com maior capacidade de exercício (>10 METs), o risco ajustado multivariado para desenvolver hipertensão foi 36% maior para aqueles com capacidade de exercício de 8,6 a 10 METs; 66% para aqueles com 6,6 a 8,5 METs, e 72% maior para os indivíduos que obtiveram ≤6.5 METs.23 Resultados semelhantes foram relatados por outros,24 e uma meta-análise recente de 13 estudos prospectivos de coorte confirmou uma associação inversa, dose-resposta, entre os níveis de atividade física recreativa e o risco de desenvolver hipertensão.3

Colectivamente, esses estudos13-19 sustentam que os aumentos insidiosos da rigidez arterial, da PA sistólica e da hipertensão arterial incidente relacionados à idade não são totalmente inevitáveis e que o aumento da atividade física ou um estilo de vida fisicamente ativo que leva ao aumento da aptidão cardiorrespiratória pode atenuar e até reverter o processo.18,20

Prognostic Aspects of Exercise Blood Pressure

Aumento fisiológico da PA ocorre durante o exercício agudo.1 Entretanto, em alguns indivíduos, a PA sistólica aumenta desproporcionalmente em relação à carga de trabalho. Esse aumento desproporcional da PA está negativamente associado a danos aos órgãos finais.25 Por exemplo, em nosso estudo com 790 indivíduos de meia idade, pré-hipertensos, a PA sistólica do exercício na carga de trabalho de ≈5 METs foi o preditor mais forte de hipertrofia ventricular esquerda (HVE).25 A PA sistólica ≥150 mm Hg foi o limiar para a HVE. Os indivíduos que alcançaram PA sistólica ≥150 mm Hg tinham espessura de parede cardíaca significativamente maior, índice de massa ventricular esquerda (MVE) (Figura 1), e menor capacidade de exercício em relação àqueles com PA sistólica <150 mm Hg. Além disso, o risco de HVE aumentou 4 vezes para cada 10 mm Hg de aumento incremental da PA sistólica >150 mm Hg. A PA em repouso nos 2 grupos (PA sistólica ≥150 mm Hg e <150 mm Hg) foi semelhante. Esses achados sugerem que a resposta da PA ao exercício pode ser usada para identificar indivíduos em risco para HVL.

Pressão Arterial de Exercício, Condição Física e Significado Clínico

O aumento exagerado da PA durante o exercício pode ser modulado pelo estado físico do indivíduo. A PA sistólica de indivíduos em boa forma em ≈5 METs25 e a PA ambulatorial26 foram significativamente menores quando comparadas com a PA de baixa aptidão. Também, em um estudo randomizado controlado de indivíduos hipertensos que completaram 16 semanas de exercício aeróbico, a PA sistólica foi <27 e <32 mm Hg dos valores pré-treinamento nas cargas de trabalho absolutas de 3 e 5 MET, respectivamente.27

Avidência também sugere que a resposta da PA ao exercício ou esforço físico pode modular a estrutura ventricular esquerda. No estudo acima mencionado de indivíduos pré-hipertensos25, a associação entre a capacidade de exercício e o índice de VVM foi forte e inversa. O risco para HVE foi 42% menor para cada aumento de 1-MET na capacidade de exercício. Quando a coorte foi estratificada com base na aptidão cardiorrespiratória, os indivíduos menos aptos apresentaram maior PA sistólica e índice de MVM de exercício do que os moderados e altos (Figura 2). Além disso, a PA de exercício na carga de trabalho de ≈5 METs foi o preditor mais forte de VML, enquanto a PA em repouso foi um preditor substancialmente mais fraco. Estudos de intervenção do exercício também relataram reduções significativas no índice de MVM em indivíduos mais velhos com estágio 1 e 2 de hipertensão arterial.27-30

Collectivamente, estes achados sugerem (1) que o exercício da PA nas cargas de trabalho de ≈3 a 5 METs reflete a PA durante as atividades diárias; (2) uma resposta anormal da PA nestas cargas de trabalho relativamente baixas (3-5 METs) fornece o impulso para o aumento da MVV e progressão para a HVL; (3) a resposta exagerada da PA é atenuada pela realização regular de exercícios de intensidade moderada ou aumento da atividade física; e (4) a PA diária mais baixa leva à regressão da MVV. Entretanto, essas suposições são baseadas em dados epidemiológicos prospectivos,25,26 e estudos de exercícios intervencionistas são necessários para substanciar esses achados.

A significância clínica e o efeito na saúde pública da relação BP-LVM sistólica do exercício é 2 vezes maior. Primeiro, a PA de exercício pode ser um marcador da HVE presente e futura e da hipertensão arterial. Em segundo lugar, o menor índice de PA e MVM associada à maior aptidão física sugere que a progressão para hipertensão arterial e HVE pode ser atenuada pelo aumento do estado físico. Assim, programas de exercícios destinados a melhorar a aptidão física podem ser utilizados para atenuar o aumento progressivo da rigidez arterial, da PA e da HVL.

A Aspectos terapêuticos da aptidão cardiorrespiratória

O consenso das meta-análises e diversas revisões é que programas de exercícios aeróbicos estruturados ou aumento da atividade física de intensidade moderada e volume adequado resultam em uma redução independente de ≈4 para 10 mm Hg na PA sistólica e 3 para 8 mm Hg na PA diastólica para indivíduos com estágio 1 de hipertensão arterial, independentemente da idade ou sexo.1,3,31-33 Relativamente pouco se sabe sobre os efeitos do exercício em indivíduos com hipertensão de fase 2 ou com hipertensão resistente. Notamos uma redução significativa na PA em veteranos com estágio 2 de hipertensão e LVH após 16 semanas de treinamento de exercício aeróbico de intensidade moderada. Com 32 semanas, a redução da PA foi mais pronunciada mesmo após uma redução de 33% na medicação anti-hipertensiva no grupo exercício, enquanto a PA no grupo sem exercício aumentou substancialmente.28 Também observamos uma redução significativa na espessura da parede cardíaca e na MVL, semelhante à observada com a maioria das medicações anti-hipertensivas.34 Esse achado foi sem precedentes e clinicamente significativo porque a HVL é considerada um fator de risco independente para mortalidade.35

Achados semelhantes foram observados em indivíduos com hipertensão arterial resistente, definida como PA que permanece acima da meta, apesar do uso simultâneo de 3 agentes anti-hipertensivos de diferentes classes, sendo um deles um diurético.36 Neste estudo, o exercício moderado foi eficaz em diminuir significativamente a PA ambulatorial 24 horas.37 A redução foi semelhante à relatada por estudos anteriores em indivíduos com hipertensão leve a moderada.1,3,31-33

A maioria das informações sobre exercício e PA são derivadas de exercícios aeróbicos. As informações disponíveis sobre os efeitos do treinamento de resistência ou força sobre a PA em repouso são limitadas, conflitantes e sugerem que o treinamento de resistência é menos eficaz que o exercício aeróbico1,3,31,32 na redução da PA em repouso.38,39 As razões para isso não são conhecidas. Entretanto, estudos de exercícios resistidos não suportam consistentemente melhorias na resistência vascular sistêmica, vasodilatação dependente do endotélio e complacência arterial, mecanismos suspeitos de mediar os efeitos hipotensivos do exercício aeróbio.33 Assim, recomenda-se que o treinamento resistido possa servir como coadjuvante de um programa de exercícios aeróbios para redução da PA31,32 e possa ser implementado como parte de um programa de exercícios completo.40,41

Capacidade de exercício e risco de mortalidade em indivíduos hipertensos e pré-hipertensivos

As conclusões de estudos epidemiológicos grandes e bem controlados suportam uma associação inversa, independente e graduada entre capacidade de exercício e risco de mortalidade em indivíduos pré-hipertensivos e hipertensos.42-45 Por exemplo, em uma coorte de 4631 veteranos hipertensos com múltiplos fatores de risco cardiovascular, que completaram com sucesso um exercício com graduação, o risco de mortalidade por teste foi 13% menor para cada aumento de 1-MET na capacidade de exercício.43 Quando comparado com os indivíduos menos aptos (capacidade de exercício ≤5 METs), o risco de mortalidade foi 34% menor para aqueles na próxima categoria de aptidão física (5,1-7,0 METs) e progressivamente diminuiu para mais de 70% para os indivíduos com maior capacidade de exercício (>10 METs). Quando se considerou a presença ou ausência de fatores de risco adicionais dentro das categorias de condicionamento físico (de menor para maior), os indivíduos de menor condicionamento físico (≤5 METs) com fatores de risco adicionais tinham um risco de mortalidade 47% maior do que aqueles sem fatores de risco. Esse risco aumentado foi eliminado na próxima categoria de condicionamento físico (5,1-7,0 METs) e diminuiu para ≈≥50% naqueles com capacidade de exercício >7,0 METs, independentemente do status do fator de risco cardiovascular.

A interação entre capacidade de exercício, índice de massa corporal e risco de mortalidade também foi avaliada em veteranos hipertensos. Progressivamente foram observadas taxas de mortalidade mais baixas com aumento da capacidade de exercício dentro de cada categoria do índice de massa corpórea. A redução do risco de mortalidade variou de ≈40% naqueles com capacidade de exercício de 5,1 a 7,5 METs a 70% naqueles com >7,5 METs.44

Para explorar ainda mais a relação entre condicionamento gordo e risco de mortalidade, comparamos indivíduos com baixo peso normal com indivíduos obesos ou obesos, mas em forma. O risco de mortalidade foi 47% e 60% mais baixo para os indivíduos com sobrepeso, moderado-moderado e com sobrepeso, respectivamente. Da mesma forma, o risco foi 55% menor para os indivíduos obesos-moderados-ajustados e 78% menor para os indivíduos obesos-altos-ajustados. Estes resultados sugerem que é mais benéfico estar em forma e com excesso de peso ou obesidade do que com peso normal e inapto. Além disso, parece que indivíduos obesos hipertensos podem se beneficiar pelo menos tanto (se não mais) da aptidão física quanto seus pares de sobrepeso ou peso normal.44

Finalmente, tendências similares na associação do risco de aptidão-mortalidade foram observadas em 4478 indivíduos pré-hipertensos e naqueles com PA alta-normal (130-139/85-89 mm Hg), independentemente de fatores de risco.45,46 A redução mais pronunciada no risco (40%) foi observada em indivíduos com baixo índice de adequação (pico de MET 6,1-8,0) em comparação com os menos adaptados (pico de MET ≤6,0), sugerindo que níveis relativamente baixos de aptidão cardiorrespiratória são necessários para benefícios de saúde relacionados ao exercício. A redução de risco foi progressivamente maior em indivíduos com moderado ajuste (58%) e alto ajuste (73%). As tendências foram semelhantes, mas mais pronunciadas entre os indivíduos mais jovens do que entre os mais velhos. Para cada aumento de 1-MET na capacidade de exercício, o risco ajustado foi 18% menor para aqueles ≤60 anos de idade e 12% para os indivíduos >60 anos.

Em resumo, fortes evidências sustentam que o exercício físico realizado regularmente ou um aumento crônico na atividade física que leva ao aumento da aptidão cardiorrespiratória atenua o aumento progressivo da PA relacionado à idade e previne a hipertensão arterial. Em indivíduos hipertensos, a atividade física habitual diminui a PA e o risco de mortalidade, independentemente de outros fatores de risco. Finalmente, algumas evidências sugerem que o aumento da aptidão cardiorrespiratória atenua a PA de 24 horas e a resposta da PA ao exercício ou esforço físico, diminuindo assim o risco de HVE. A associação dose-resposta entre aumento da aptidão cardiorrespiratória, PA e redução do risco de mortalidade suporta a existência de um mecanismo(s) causal(is). No entanto, o mecanismo ou mecanismos não são bem compreendidos. É provável que os efeitos favoráveis que a aptidão cardiorrespiratória, o exercício e a atividade física têm sobre vários sistemas biológicos e os fatores de risco tradicionais1 sejam passíveis de compartilhar o crédito.

Footnotes