Aortoenteric Fistula

Imaging

Após se suspeitar de um AEF, um trabalho de diagnóstico deve ser obtido rapidamente se o paciente estiver estável. Um paciente hemodinamicamente instável deve ser submetido a reanimação enquanto é preparado para uma laparotomia exploratória de emergência. De fato, a laparotomia exploratória é o padrão ouro, com 100% de sensibilidade e especificidade. Se o paciente for estável, outros testes diagnósticos devem ser obtidos sem demora. Atualmente, a tomografia computadorizada e endoscopia são utilizadas como modalidades diagnósticas de primeira linha quando um FIA está no diferencial.

A tomografia computadorizada (TC) tem sido endossada como a ferramenta diagnóstica preferida para a avaliação do FIA. A TC é uma ferramenta útil para a avaliação de infecções perigoneais, e sua utilidade na determinação da presença de FEA também é promissora. As suas vantagens são a acessibilidade generalizada e a rapidez de aquisição da imagem. O contraste intravenoso deve ser usado rotineiramente na avaliação de um AEF; a utilidade do contraste oral está em debate. Embora o contraste oral possa ser útil para distinguir o espessamento da parede intestinal, ele pode obstruir a visualização da extravasação do contraste aórtico para o trato gastrointestinal. A sensibilidade e especificidade geral da TC para a FAA é de 94% a 100% e 50% a 85%, respectivamente.27-29 Entre os sinais mais específicos para um FAA estão a extravasação do contraste da aorta para o lúmen intestinal e o contraste entérico encontrado no espaço periaórtico (Figura 86-2).29,30 Outros sinais que podem estar presentes na tomografia computadorizada incluem edema periaórtico de partes moles, fluido periaórtico, espessamento da parede intestinal focal, formação de pseudoaneurisma e ruptura da parede aórtica ou do invólucro aneurismático.27,29,31,32 Algumas das dificuldades na avaliação dos AEFs são resultado da sobreposição de achados de TCs em AEFs e infecções periaórticas de enxertos. Gás periaórtico, fluido e edema de tecidos moles também podem ser observados com infecções de enxertos, e são achados normais imediatamente após a operação. O gás periaórtico é anormal se presente 3 a 4 semanas após a operação e pode significar uma infecção do enxerto com ou sem fistulização no trato gastrointestinal.29 Uma coleta de fluido periaórtico que persiste além de 3 meses também indica uma possível infecção do enxerto e justifica uma investigação mais profunda. A chave para determinar a relevância desses achados é correlacionar os achados radiológicos com outros sinais clínicos, como um sangramento GI simultâneo.

A endoscopia também tem sido usada como uma ferramenta diagnóstica de primeira linha na avaliação de FIA no paciente hemodinamicamente estável. Um paciente com sangramento GI transitório pode se beneficiar de um extenso trabalho que inclui tentativas de visualização completa do trato gastrointestinal. Se houver uma alta suspeita para um FAE, a endoscopia deve ser realizada na sala de cirurgia, no caso de uma hemorragia catastrófica. Especial atenção deve ser dada à terceira e quarta porções do duodeno, já que os AEFs estão mais comumente localizados nestas áreas. A endoscopia pode revelar uma parte do enxerto saliente no intestino, hemorragia ativa, ulcerações, petéquias, coágulo sanguíneo ou massa pulsante extrínseca.17,33 A falta de achados endoscópicos não exclui a possibilidade de um FEA, podendo ser necessária uma investigação mais aprofundada. Além disso, podem ser descobertos locais alternativos de sangramento; entretanto, deve-se tomar cuidado para não descartar a possibilidade de um FEA em conjunto com estes achados.34

Numerosas outras ferramentas diagnósticas têm sido empregadas com sucesso limitado e são frequentemente utilizadas no tratamento inicial das queixas abdominais ou como coadjuvante da TC ou endoscopia. As radiografias simples do abdômen podem mostrar pneumoperitôneo do intestino perfurado e podem ser um dos primeiros sinais que alertam o clínico para a gravidade da situação. Entretanto, este achado não é comum na presença de FIA, e existem inúmeras outras causas de ar livre.

As ecografias abdominais não são particularmente úteis para o diagnóstico de FIA e atualmente não está claro quanto à utilidade da ressonância magnética (RM) para determinar a presença de um FIA. O aumento da intensidade do sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2 indica inflamação localizada, e o fluido perigraft visto após o período pós-operatório inicial pode sinalizar uma infecção do enxerto.31 Embora o ar perigraft também possa ser detectado, ele pode ser facilmente obscurecido pelo artefato de movimento e pode ser difícil de distinguir da placa calcificada. Além disso, a RM é uma técnica de imagem cara, não tão disponível, e requer mais proficiência técnica do que a tomografia computadorizada.

Exames de leucócitos com índice 111 ou tecnécio 99m-hexametazima são coadjuvantes úteis da tomografia computadorizada e endoscopia na detecção de infecções de enxerto de baixo grau. Em pacientes que não apresentam sinais evidentes de infecção do enxerto, as radiografias de glóbulos brancos marcadas mostram resultados promissores, com 100% de sensibilidade e 94% de especificidade.35 As radiografias de glóbulos vermelhos marcadas também são benéficas na localização de fístulas em pacientes com sangramento gastrointestinal ativo. Estudos de IG superiores com bário podem demonstrar um FAA com extravasamento ativo do contraste visto; entretanto, o contraste pode ser prejudicial, pois pode obscurecer outros testes diagnósticos mais sensíveis.

Embora extremamente raro, a aortografia pode mostrar extravasamento do contraste aórtico na luz intestinal, o que é patognomônico para um FAA.15 A aortografia não é muito usada no diagnóstico de FAA, pois é difícil localizar a fístula, e sua utilidade reside principalmente no planejamento pré-operatório com visualização da anatomia. Uma vantagem que esta modalidade proporciona é a capacidade de estancar temporariamente grandes hemorragias gastrointestinais, colocando um stent sobre a fístula ou embolizando uma pequena artéria (rara).