Antagonistas de aldosterona em hipertensão e insuficiência cardíaca

Aironolactona, um antagonista competitivo dos receptores de aldosterona (ARA), tem sido tradicionalmente o tratamento de primeira escolha no hiperaldosteronismo idiopático (IHA) e no manejo pré-operatório do adenoma produtor de aldosterona (APA). A espironolactona é parcialmente absorvida, é amplamente metabolizada principalmente pelo fígado e suas propriedades terapêuticas são atribuíveis ao metabólito ativo canrenona. Em doses terapêuticas de 25 a 400 mg por dia, a espironolactona controla eficazmente a pressão arterial e a hipocalemia na maioria dos casos. Os efeitos secundários endócrinos estão frequentemente associados e consistem principalmente em ginecomastia, diminuição da libido e impotência no homem e irregularidades menstruais nas mulheres. A canrenona e o sal K+ de canrenoate também estão em uso clínico: evitam a formação de produtos intermediários com ações anti-androgênicas e progestacionais, resultando em uma diminuição da incidência de efeitos colaterais. Além disso, um composto ARA seletivo relativamente novo (eplerenona) com afinidade reduzida para os receptores androgênicos e progesterona, está atualmente sendo submetido a ensaios clínicos. Na hipertensão essencial, a aldosterona pode contribuir para a hipertensão e aumentar a incidência de hipertrofia miocárdica e eventos cardiovasculares. Por outro lado, a inibição do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAAS) está associada a uma diminuição da pressão arterial, com uma regressão da hipertrofia ventricular esquerda e uma redução dos danos dos órgãos-alvo. Assim, a ARA tem sido proposta como tratamento complementar associado aos inibidores da ECA e antagonistas dos receptores de angiotensina. A aldosterona também é conhecida por desempenhar um papel importante na fisiopatologia da insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Evidências in vitro e in vivo sugerem que a aldosterona promove fibrose miocárdica. Este efeito reflete ações diretas, extra-epiteliais da aldosterona via RM cardíaca que são neutralizadas por ARAs em modelos animais. O RAAS é cronicamente ativado em CHF. Os diuréticos não carentes de potássio estimulam ainda mais a RAAS e causam hipocalemia. Assim, o uso de ARAs na insuficiência cardíaca foi proposto pela primeira vez para corrigir a depleção de potássio e magnésio. Atualmente, as ARAs estão indicadas no manejo do hiperaldosteronismo primário, em condições edematosas em pacientes com ICC, em cirrose hepática acompanhada de edema e ascite, em hipertensão essencial e em estados hipocalêmicos. A sua indicação como terapia adjuvante da insuficiência cardíaca está atualmente em investigação. De fato, sabe-se que mesmo altas doses de inibidores da ECA podem não suprimir completamente a RAAS; “escape” de aldosterona pode ocorrer através de mecanismos não dependentes da angiotensina II. A adição de espironolactona a um inibidor da ECA causa diurese acentuada e melhora sintomática. Durante os últimos anos, o estudo RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) foi organizado para explorar a eficácia da terapia combinada com espironolactona e inibidor da ECA em pacientes com CHF, classe III ou IV NYHA. O estudo foi interrompido 18 meses antes porque os resultados foram tão estatisticamente e clinicamente significativos que seria antiético continuar o estudo. É relatada uma redução de 30% na mortalidade e hospitalização por causas cardíacas no grupo tratado com espironolactona versus grupo placebo.