Alveia hafnia Urosepsis num Transplante de Rim Paciente

Abstract

Alveia hafnia, uma bactéria facultativa gram-negativa anaeróbica, em forma de bastão, é uma causa rara de infecção em humanos. Relatamos um paciente com transplante renal que desenvolveu H. alvei pielonefrite e urosepsis. A fonte da infecção permanece enigmática, mas é mais provável que seja o tracto intestinal. A antibioticoterapia adequada com cefepime seguida de ciprofloxacina oral trouxe uma rápida resolução dos sintomas e uma recuperação completa. H. alvei pode causar infecção grave em pacientes transplantados sem fatores predisponentes, como hospitalização, procedimentos invasivos ou tratamento antibiótico.

1. Introdução

Hafnia alvei é uma bactéria anaeróbica gram-negativa facultativa pertencente à família das Enterobacteriaceae. Embora este género tenha sido descrito pela primeira vez em 1954, sabe-se muito pouco sobre o seu papel nas doenças infecciosas humanas. H. alvei pode ser recuperado do solo, da água e de muitas espécies animais, especialmente mamíferos, onde coloniza principalmente o trato gastrointestinal. Em humanos, H. alvei parece ser um membro do microbioma intestinal normal como habitante não patogênico, embora alguns estudos concluam que estas bactérias causam gastroenterite clínica significativa, especialmente em crianças, mas também em pacientes adultos que sofrem de doenças crônicas ou após terapia antibiótica prévia. Parece que o H. alvei é um microorganismo com patogenicidade limitada em humanos que pode causar infecções clinicamente significativas apenas em indivíduos imunocomprometidos, por exemplo, aqueles com malignidade ou após transplante de órgãos . Descrevemos aqui um receptor de transplante renal que sofreu de urose do H. alvei.

2. Relato de Caso

A mulher de 56 anos desenvolveu doença renal em estágio terminal devido à nefropatia por IgA. Em agosto de 2012 ela foi submetida a transplante renal preventivo, recebendo um aloenxerto renal de seu marido. Seu curso pós-transplante foi estável com uma creatinina sérica de 0,90 mg/dL (eGFR 75 mL/min), e a terapia médica consistiu de tacrolimus (níveis sanguíneos entre 5 e 7 ng/mL), azatioprina, sinvastatina e pantoprazol.

Dois dias antes da admissão em novembro de 2014 ela experimentou dor de cabeça, tremores, náuseas, vômitos repetidos e diarréia. Na admissão ela teve febre de 38°C. Os exames de sangue mostraram uma leve leucocitose de 10,5 G/L (neutrófilos 84%) e PCR de 20 mg/dL e a creatinina sérica dela tinha aumentado para 1,30 mg/dL. Um ultra-som do transplante não foi notável. O sedimento urinário continha múltiplos leucócitos e bactérias. Foi feito um diagnóstico de pielonefrite de transplante e iniciada a cefepime 2 g b.i.d.. Culturas retiradas de amostras de urina e sangue colhidas na admissão cresceram H. alvei identificadas por espectrometria de massa de ionização por laser de dessorção assistida por matriz (MALDI TOF) (MALDI Biotyper©Microflex LT, Bruker Daltonics, Bremen, Alemanha). Nenhuma coinfecção com outras bactérias pôde ser identificada. Os resultados dos testes de susceptibilidade antimicrobiana utilizando o sistema VITEK 2 (bioMerieux) são apresentados no Quadro 1.

A partir da antibioticoterapia os sintomas do paciente e a febre baixaram e a creatinina sérica diminuiu para 0,90 mg/dL em dois dias. Após cinco dias a antibioticoterapia foi trocada para ciprofloxacina 500 mg b.i.d. e o paciente teve alta. Em um controle ambulatorial uma semana depois ela estava em excelente condição clínica, parâmetros laboratoriais tinham normalizado e a antibioticoterapia poderia ser interrompida.

3. Discussão

Embora relativamente pouco se saiba sobre o papel do H. alvei na infecção clínica humana, alguns temas comuns emergem. Em primeiro lugar, o H. alvei é raramente encontrado em espécimes humanos, principalmente do trato respiratório e gastrointestinal, urina, sangue, feridas e abscessos. Na maioria destes casos, contudo, a bactéria não parece estar relacionada com a infecção clínica. Por exemplo, se H. alvei pode causar gastroenterite aguda ainda é uma questão de debate. Günthard e Pennekamp encontraram H. alvei em 80 espécimes mas consideraram-na patogénica em apenas três pacientes (dois com septicemia e um com peritonite). Em segundo lugar, a maioria dos pacientes parece ter condições subjacentes que os predispõem à infecção. Por exemplo, na série estudada por Günthard e Pennekamp, 93% dos pacientes apresentavam uma doença subjacente, principalmente malignidade. Em terceiro lugar, na maioria dos casos, a infecção com H. alvei é nosocomial. Rodríguez-Guardado, em um coletivo de 36 pacientes com infecção extraintestinal devido ao H. alvei durante um período de onze anos, descobriu que 25 eram nosocomiais e onze comunitários. Além das comorbidades subjacentes, 76% dos pacientes apresentavam outros fatores de risco predisponentes, como cirurgia, inserção de cateteres intravenosos ou antibioticoterapia. E por último, na maioria das amostras foi observada uma coinfecção com outras bactérias mais patogênicas, como Staphylococcus aureus .

Em nossa instituição, 40 H. alvei isolados foram detectados ao longo dos últimos dez anos. A maioria das amostras positivas foi obtida de secreções do trato respiratório em pacientes entubados ou de infecções após cirurgia abdominal. Apenas três culturas de sangue positivas foram encontradas e dois destes pacientes tinham uma malignidade subjacente.

Casoseverais de infecção por H. alvei foram descritos em receptores de transplante de células estaminais e particularmente de órgãos sólidos. A colonização intestinal e possível infecção com H. alvei foram relatadas em uma menina de 9 anos após o transplante hematopoiético de células-tronco para anemia de Fanconi. Dois pacientes, uma mulher de 61 anos e um menino de 2 anos, desenvolveram abscesso hepático após o transplante de fígado. O primeiro paciente teve uma coinfecção com Enterococcus faecalis e Candida albicans e o segundo com Enterococcus faecalis. Os tratamentos imunossupressores e antimicrobianos estão especificados na Tabela 2. Günthard e Pennekamp relataram uma amostra positiva num paciente com transplante pulmonar, mas sem mais detalhes.

Infecção por H. alvei clinicamente significativa também foi relatada em dois receptores de transplante renal.

O primeiro paciente foi uma mulher de 69 anos de idade que desenvolveu sepse e pneumonia nove anos após o transplante renal. A imunossupressão basal consistiu de ciclosporina, azatioprina e esteroides. A paciente também sofria de infecção por hepatite C. Desenvolveu hipotensão, oligúria e coagulopatia e recuperou-se após suporte hemodinâmico e antibioticoterapia com imipenem e claritromicina.

O segundo caso foi uma mulher de 45 anos de idade que sofria de DREE devido a nefropatia diabética. Sua evolução após o transplante foi complicada pela rejeição humoral aguda e rejeição crônica. H. alvei pielonefrite desenvolveu após implante de stent ureteral para hidroureteronefrose. A paciente recuperou-se após tratamento com ceftriaxona, cefixima e remoção do stent.

Nosso caso é semelhante a estes dois relatos. Também não foi possível identificar a origem da infecção. Alguns alimentos, especialmente carne e peixe, podem abrigar H. alvei em grandes quantidades . Como o H. alvei faz parte da microbiota intestinal normal, acreditamos que o trato gastrointestinal, como comum nas infecções do trato urinário, foi a fonte mais provável de infecção. Nenhum destes pacientes de transplante renal teve uma coinfecção com outras bactérias mais agressivas. Os outros dois pacientes, porém, tinham comorbidades adicionais, a saber, diabetes em um e infecção por hepatite C no outro paciente. Em um paciente, a infecção por H. alvei desenvolveu-se após um procedimento invasivo. Os outros dois pacientes tiveram tripla terapia imunossupressora, incluindo prednisolona, enquanto que o nosso paciente só teve dupla terapia sem esteróides. Todos os três pacientes acabaram se recuperando após a terapia antibiótica apropriada.

Em conclusão, H. alvei pode causar infecção grave como urosepsis, pielonefrite e pneumonia em receptores de aloenxertos renais. A terapia antimicrobiana com carbapenêmicos, quinolonas ou cefalosporinas de quarta geração é necessária para curar a infecção.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.