Aliviando os sintomas da menopausa: De ervas a hormônios

Introdução

Uma pesquisa da Sociedade Norte-Americana de Menopausa de 1998 mostrou que 51% das mulheres na menopausa relataram ser as mais felizes e satisfeitas entre os 50 e 65 anos de idade, em comparação com quando estavam na casa dos 20 (10%), 30 (17%), ou 40 (16%). Elas também relataram interesse em atividades saudáveis e em informações sobre a menopausa, a fim de tomar decisões informadas sobre saúde.

Os médicos têm a oportunidade de desempenhar um papel fundamental na vida das mulheres de meia-idade, por terem informações atualizadas, por estarem conscientes das preferências das mulheres e por estarem abertas à discussão e mudanças.

Quais são as principais preocupações das mulheres perimenopausais?

Durante os anos perimenopausais (do início dos 40 aos 12 meses após a última menstruação), a maior preocupação das mulheres é encontrar alívio dos sintomas angustiantes que afectam as suas vidas ocupadas. As que têm os sintomas mais graves são as que mais provavelmente procuram a ajuda de um médico. Outras mulheres tentarão mudanças de estilo de vida e/ou tratamentos alternativos primeiro. O conhecimento sobre modificação do estilo de vida, remédios alternativos e tratamentos com prescrição médica ajudará a maioria das mulheres a passar graciosamente por esses anos.

Embora a preocupação com os sintomas da perimenopausa seja a principal razão para uma mulher consultar seu médico, o medo do câncer de mama é uma preocupação generalizada para todas as mulheres perimenopausadas. Os dados demográficos dos baby boomers indicam que o número total de mulheres entre 40 e 55 anos com câncer de mama aumentará. A doença cardíaca e a osteoporose continuarão a ser preocupações remotas para a maioria das mulheres entre os 40 e os 50 anos de idade. Consequentemente, tratamentos sintomáticos a curto prazo que não têm impacto no cancro da mama são mais fáceis de aceitar. As mulheres perimenopausadas ficam felizes em reavaliar as opções de tratamento anualmente, ou mais cedo, se tiverem efeitos colaterais ou falta de resposta.

Quais são os sintomas da perimenopausa?

A transição da menopausa pode começar tão cedo quanto a metade dos 30 anos, mas na maioria das vezes começa no início – a metade dos 40 anos. As mulheres muitas vezes se sentem “não muito bem”, pois seu meio hormonal interno muda dramaticamente de mês para mês. Durante a transição precoce as menstruações são frequentemente mais frequentes (a cada 15 a 21 dias), mais pesadas, com sintomas significativos de síndrome pré-menstrual (TPM), alterações de humor, insónia, dores musculares, aumento das enxaquecas (em mulheres com enxaquecas) e sintomas vasomotores intermitentes. A natureza cíclica destes sintomas distingue-os de outras causas. À medida que o tempo passa e a menopausa se aproxima, as menstruações tornam-se menos frequentes (a cada 2 a 3 meses) e sintomas como afrontamentos (também referidos como “afrontamentos”), suores noturnos, secura vaginal, fadiga e dores musculares e articulares tornam-se proeminentes. Quando a menstruação cessa, os sintomas estabilizam, mas podem ser bastante incapacitantes para 30% das mulheres na menopausa (Tabela 1). Os sintomas da menopausa podem durar de alguns meses a vários anos. Eles são geralmente piores durante o primeiro ano após a menopausa e diminuem gradualmente ao longo do tempo. Cerca de 20% das mulheres continuarão a ter gripes quentes por muitos anos.

Que opções de tratamento estão disponíveis?

Ao assistir mulheres de meia-idade, considere todas as opções para alívio dos sintomas: estilo de vida, remédios alternativos e terapias com prescrição.

Mudanças no estilo de vida, incluindo exercícios, dieta e vitaminas

Muitas das principais causas de morte são influenciadas por fatores modificáveis, incluindo fumo de cigarro, dieta e exercícios. Mudanças no estilo de vida sozinhas podem melhorar os sintomas, e esse conhecimento pode ajudar a motivar as mulheres a abandonar comportamentos não saudáveis.

Fumo de cigarro é um forte fator de risco independente para doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica, osteoporose e certos tipos de câncer. Os efeitos cardioprotetores e anticarcinogênicos de uma dieta pobre em gorduras saturadas e trans-insaturadas e rica em fibras não podem ser enfatizados demais. O exercício físico aumenta o bem-estar, promove o equilíbrio e a agilidade e tem efeitos cardioprotectores e osteoprotectores. Tanto o exercício aeróbico regular como os exercícios periódicos de respiração profunda como o yoga podem resultar numa redução de 40% a 50% nos fluxos de calor. A redução do álcool e da cafeína pode facilitar as mudanças de humor perimenopausal. Pensa-se que a ingestão de álcool superior a sete bebidas por semana aumenta o risco de cancro da mama.

Fitoestrogénicos são compostos vegetais com actividade biológica semelhante à do estrogénio e que apresentam acções mistas estrogénio-agonista e estrogénio-antagonista em diferentes tecidos-alvo. Os fitoestrogênios estão presentes nas mais altas concentrações em produtos de soja e linhaça (linhaça). Além dos alimentos de soja comumente conhecidos (tofu, tempeh, miso e leite de soja), foram introduzidos produtos mais novos que são mais palatáveis a uma dieta ocidental (veja o conteúdo de isoflavona de vários produtos de soja). Dados epidemiológicos e algumas evidências clínicas sugerem que a dieta típica asiática, que contém 20 a 50 g de proteína de soja por dia, irá reduzir o colesterol total, LDL e triglicérides. Evidências menos robustas apontam para uma menor incidência de câncer de mama e endometrial, melhora dos sintomas da menopausa e menor perda óssea pós-menopausa. Estudos sobre linhaça (linhaça) não são extensos.

A eficácia da vitamina B6 no tratamento dos sintomas da TPM perimenopausal permanece controversa. Alguns estudos mostram um efeito positivo enquanto outros são ambíguos ou negativos. Deve-se tomar cuidado para limitar a dose a 150 mg por dia. Doses mais elevadas podem ser neurotóxicas. Embora as cápsulas de vitamina E sejam frequentemente usadas por via oral para aliviar os fluxos quentes e intravaginal para aliviar a secura, os estudos mostram uma eficácia mínima.

Remédios fitoterápicos (à base de ervas) alternativos

The 1998 Society of Obstetricians and Gynaecologists (SOGC) Canadian Consensus Conference on Menopause and Osteoporosis avaliou remédios fitoterápicos úteis para o tratamento dos sintomas perimenopausais. O recente Guia de Estudo do Currículo Central da Menopausa 20004 da Sociedade Norte-Americana de Menopausa atualizou esta revisão. O interesse em terapia herbal está crescendo rapidamente no Canadá e nos EUA. Os consumidores muitas vezes consideram as ervas inerentemente seguras, mesmo que contenham ingredientes biologicamente ativos. Várias centenas de produtos herbáceos já foram examinados pelo Programa de Produtos Terapêuticos do Ministério da Saúde do Canadá e foram emitidos números de identificação de medicamentos (DIN) ou números do público em geral (GP). Estes números indicam que houve uma revisão da sua formulação, rotulagem e instruções, mas não confirmam a bioactividade ou a eficácia clínica. Encontrar medicamentos à base de plantas que foram submetidos a ensaios clínicos consome tempo e os ensaios são de má qualidade. Mulheres com sintomas perimenopausais menores ou que não podem ou não querem tomar HRT apreciarão informações confiáveis sobre os remédios à base de ervas mais úteis, dosagem, efeitos colaterais e precauções (Tabela 3). A Associação Médica Canadense, em conjunto com a Associação Canadense de Farmacêuticos, publicou recentemente um excelente livro de referência, baseado em evidências: Ervas: Everyday Reference for Health Professionals (ver Recursos, abaixo).

Os dois remédios fitoterápicos para os sintomas da menopausa que foram submetidos a ensaios clínicos controlados por placebo são a cohosh negra e a erva de São João.

Quatro ensaios clínicos controlados mostraram que o cohosh preto (especificamente o Remifemin, um produto alemão) melhora os fluxos quentes e distúrbios de humor em mulheres perimenopausadas sem alterar os níveis hormonais, endométrio (por ultra-som transvaginal), ou tecido mamário (por estudos in vitro). Outros estudos são justificados para examinar o efeito do cohosh negro no endométrio (por biópsia), tecido mamário, osso e lipídios. O seu modo de acção não foi totalmente determinado; parece exercer acções semelhantes às do estrogénio em alguns tecidos e efeitos anti-estrogénio em outros. Considerando seu lento início de ação (6 semanas), os ensaios clínicos são curtos (6 meses). Entretanto, os estudos toxicológicos em animais são tranquilizadores e os ensaios clínicos mostram poucos efeitos secundários.

St. A erva de John foi avaliada em 23 ensaios controlados aleatórios (de 2 a 4 meses de duração) envolvendo pacientes com depressão leve a moderada. Parece tão eficaz quanto os antidepressivos padrão, com menos efeitos colaterais. Estudos adicionais são necessários para caracterizar o mecanismo preciso de ação e os efeitos a longo prazo do composto. Não deve ser usado em conjunto com outros antidepressivos. Pode alterar o metabolismo de outros medicamentos (warfarina, digoxina). A erva de São João pode ser útil no manejo dos leves distúrbios de humor que muitas vezes acompanham a perimenopausa. Um estudo recente de 900 pacientes (na Alemanha) descobriu que um medicamento que combina estas duas ervas (Remifemin Plus) melhorou os sintomas globais (rubores, humor e insônia) em 80% dos usuários.

Outras ervas usadas pelas mulheres são valeriana, ginkgo, e kava. A valeriana tem sido usada há mais de 1000 anos como tranquilizante e sedativo. Três testes controlados por placebo mostraram um efeito hipnótico suave dose-dependente (Tabela 3). A valeriana pode ser útil para terapia a curto prazo de distúrbios do sono na menopausa.

Ginkgo biloba tem sido avaliada em pelo menos três ensaios controlados aleatórios que mostram a sua utilidade para algumas mulheres na pós-menopausa com dificuldades de memória. Cuidado deve ser usado, entretanto, pois o ginkgo pode reduzir ainda mais o tempo de coagulação em mulheres com anticoagulantes.

Kava foi considerado útil no tratamento de distúrbios de ansiedade em sete ensaios aleatórios controlados por placebo.

Prescription therapies

Prescription remedies are most helpful for women with severe symptoms or women who have exhausted alternative avenues, and have a positive attitude toward evidence-based therapy. Durante a transição pré-menopausa, quando as menstruações são frequentes e por vezes pesadas, a progesterona (Provera 5 mg ou Prometrium 200 mg) tomada diariamente durante as últimas 2 semanas do ciclo menstrual pode regular os ciclos anovulatórios e melhorar o sono (doseamento ao deitar, especialmente com Prometrium). Se esta medida falhar, o controle ótimo dos sintomas e padrões de sangramento pode ser alcançado com o uso de uma terapia contraceptiva oral combinada de baixa dose (TOC). Um ensaio randomizado e controlado de não fumadores saudáveis resultou em efeitos positivos nos padrões de sangramento, controle do ciclo e qualidade de vida em geral. Enxaquecas com aura são uma contra-indicação a esta terapia. Terapias contraceptivas orais podem ser usadas a qualquer momento durante a transição da perimenopausa para mascarar os sinais e sintomas da menopausa. A questão de quando interromper a TOC ou mudar para a terapia de reposição hormonal (TSH) irá surgir. Um breve período (1 mês) fora da TOC seguido por um hormônio estimulador do folículo sérico (alto) e estradiol (baixo) e avaliação dos sintomas irá ajudar a decidir qual é o próximo passo. A TRH padrão é normalmente iniciada após um período de amenorréia porque pode estar associada a sangramento intenso e irregular se usada quando os níveis de estrogênio ainda estão flutuando, dando às mulheres uma atitude negativa em relação à TRH.

Antidepressivos de prescrição são úteis para depressão clínica grave. Além disso, o uso intermitente de baixa dose pré-menstrual pode aliviar a TPM em algumas mulheres (Zoloft 25 mg, Paxil 10 mg, Prozac 10 mg, ou Effexor 75 mg por 10 a14 dias por ciclo pode aliviar os fluxos quentes e são uma excelente escolha para mulheres com câncer de mama).

Onça menstruação parou, a THRT padrão fornece o alívio sintomático mais eficaz. Há muitos produtos estrogênicos diferentes, tanto orais quanto transdérmicos, disponíveis no Canadá (uma tabela listando as várias preparações e suas doses e custos aparecerá no artigo do Dr Timothy Rowe na edição de novembro de 2001 do BCMJ). Todos os estrogênios são igualmente eficazes no alívio dos sintomas e na prevenção da osteoporose. A familiaridade com diferentes produtos é útil, uma vez que as mulheres respondem de forma diferente a diferentes produtos. O estrogênio oral está associado a aumentos no HDL e triglicerídeos, enquanto a terapia transdérmica reduz triglicerídeos, colesterol total e colesterol LDL e tem efeito mínimo no HDL. Outras diferenças entre o estrogênio oral e transdérmico estão listadas na (Tabela 4). O estrogênio transdérmico é preferido quando prescrito para diabéticos, hipertrigliceridêmicos e fumantes.

A adição de progesterona ou progestina (acetato de medroxiprogesterona, noretindrona) à terapia com estrogênio demonstrou reduzir o risco atribuível ao estrogênio de hiperplasia endometrial ou câncer (uma adição não necessária em mulheres histerectomizadas). Os efeitos protetores máximos são obtidos com 12 a 14 dias de progesterona/progestina cíclica por mês. Muitos regimes estão sendo utilizados num esforço para melhorar a adesão (Tabela 5). Dos produtos orais disponíveis, apenas a progesterona micronizada não atenua os efeitos do estrogénio nos lípidos. Um estudo recente encontrou uma associação entre o uso de estrogênio/medroxi progesterona a longo prazo e o câncer de mama que foi significativamente maior do que o uso de estrogênio sozinho a longo prazo. Isto levou alguns médicos a evitar a progesterona Provera em favor do produto de progesterona micronizada Prometrium. Outros ainda estão usando doses contínuas menores ou doses intermitentes de progesterona/progesterona. Os novos produtos de combinação estrogénio/progestina recentemente introduzidos contêm norethindrone (FemHRT, Estalis). O seu efeito no cancro da mama é desconhecido. Os cremes de progesterona não são recomendados para a protecção endometrial. Estas preparações contêm quantidades variáveis de progesterona ou precursores de progesterona (inhame selvagem, discorea), e há pouca consistência ou controle de qualidade. A quantidade de progesterona absorvida das várias preparações é altamente variável. Um estudo recente não mostra nenhuma proteção endometrial quando o creme de progesterona foi adicionado ao estrogênio transdérmico. No entanto, o creme de progesterona de qualidade farmacêutica foi considerado útil para o controle de rubor quente.

Ao usar estrogênio para alívio dos sintomas, titule a dose, começando baixa e aumentando-a se a ruborização não for controlada e diminuindo-a se a sensibilidade mamária ou sangramento intenso ocorrer. Mantenha-se flexível ao experimentar diferentes produtos. A reavaliação frequente ajuda a promover o cumprimento, assim como chama a atenção para quaisquer efeitos secundários ou preocupações. As queixas comuns incluem sensibilidade mamária, náuseas, dores de cabeça e inchaço. Estes efeitos secundários são frequentemente relacionados com a dose e podem resolver-se com uma diminuição da dose ou uma mudança para um produto transdérmico. Os efeitos colaterais das progesterona incluem alterações no humor, sensibilidade mamária e inchaço. Estes podem ser menos severos com uma dose baixa, regime contínuo.

Adicionar andrógenos à terapia com estrogênio

Considerar adicionar andrógenos ao estrogênio em mulheres em reposição de estrogênio com diminuição da libido após ooforectomia bilateral. Um ensaio de 8 a 12 semanas de terapia androgênica também pode ser apropriado em mulheres na menopausa espontânea em terapia com estrogênio, sem outra explicação para sua perda de libido, particularmente na presença de outros sintomas de deficiência de androgênio (perda de pelos púbicos ou perda de energia e bem-estar). Atualmente não há nenhum papel para a terapia de testosterona em mulheres na pré-menopausa. Os sintomas devem ser reavaliados após o período experimental, e se o grau de alívio dos sintomas justificar o uso continuado, é prudente monitorar o perfil lipídico e o nível de testosterona livre e observar os efeitos colaterais androgênicos. Quando se trata de problemas de libido, muitos fatores não-hormonais podem influenciar a saúde sexual, inclusive:

– Fadiga
– Preocupações de saúde, doenças crónicas
– Medicamentos (anti-hipertensivos, antidepressivos SSRI)
– Depressão, insónia
– Dificuldades de relacionamento
– Falta de parceiro funcional
– Atitude anterior em relação ao sexo (positiva ou negativa)
– Alterações relacionadas com a idade
– Alterações na aparência (ganho de peso)
– Incontinência

Tratamento sintomático da área urogenital pode ser tudo o que é necessário para algumas mulheres na pós-menopausa. A escolha das terapias locais varia desde as não hormonais (Replens, geleia lubrificante K-Y, Astroglide) até as hormonais (cremes estrogénicos, anéis vaginais estradiol). A terapia local com estrogênio com um aplicador inferior a 1/8 (Premarin Vaginal Cream, dienestrol creme) ou um anel vaginal de estradiol (Estring) não eleva os níveis séricos de estradiol e, portanto, pode ser útil para mulheres com câncer de mama.

Qual é a linha de fundo?

Alívio dos sintomas com uma gama completa de opções ajudará a maioria das mulheres perimenopausadas a melhorar a sua qualidade de vida. As suas escolhas vão desde a modificação do estilo de vida ou terapias alternativas até à HRT.

Existem algumas excepções: Mulheres com perda da função ovariana na faixa etária dos 30 e 40 anos como resultado de falência ovariana prematura, menopausa cirúrgica ou quimioterapia precisarão de incentivo para tomar estrogénio até pelo menos aos 50 anos de idade, altura em que deve ser feita uma reavaliação dos sintomas e dos factores de risco de osteoporose. Mulheres com alto risco de câncer de mama precisarão evitar hormônios e usar modificação no estilo de vida e terapias complementares e alternativas quase exclusivamente.

Recursos

Site web
wwww.menopause-center.org

Sociedade
North American Menopause Society (NAMS)
PO Box 94527, Cleveland OH 44101 USA
(440) 442-7550
www.menopause.org
[email protected]

Book
Chandler F (ed). Ervas: Referência diária para profissionais de saúde da Associação Médica Canadense. Tel: 1 888 855-2555, fax (613) 236-8864, e-mail [email protected].

Tabela 1. Sintomas associados à menopausa.

Geral
– Fadiga

Vasomotor
– Fluxos quentes
– Suores nocturnos
– Dores de cabeça
– Palpitações
– Insónia
– Luminosidade

Psicologia
– Irritabilidade
– Depressão
– Ansiedade
– Mudanças de humor
– Diminuição desejo sexual
– Perda de memória

Musculosquelético
– Dores nas articulações e músculos

Pele
– Secura
– Novos pêlos faciais
– Sensação de rastejamento sob a pele

Urogenital
– Secura vaginal
– Dispareunia

*Não disponível no Canadá

Suzanne Montemuro, MD, CCFP

Dr Montemuro é um médico de família, um instrutor clínico do Departamento de Prática Familiar da Universidade de British Columbia, e o diretor do North Shore Menopause Information Centre.