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Algoritmo Orientado para Hipóteses para Clínicos II (HOAC II)

Introdução

O Algoritmo Orientado para Hipóteses para Clínicos (HOAC II) – um método para avaliação e planejamento de tratamento – foi publicado pela primeira vez em 1986. Em 2003 o algoritmo foi atualizado para ser compatível com a prática da fisioterapia contemporânea. A atualização foi denominada de Algoritmo Orientado para Hipóteses para Clínicos II (HOAC II). O HOAC II oferece uma estrutura conceptual, centrada no paciente, para os fisioterapeutas utilizarem no tratamento de qualquer tipo de paciente. Ele aborda os cinco elementos do manejo do paciente: exame, avaliação, diagnóstico, prognóstico e intervenção. Importante para a fisioterapia contemporânea, o HOAC II fornece um meio para se envolver na prática baseada em evidências e para diferenciar entre os tipos de evidências e ciência utilizados

Raciocínio Clínico Usando o HOAC

A linguagem de raciocínio clínico utilizada abaixo foi modificada da Hipótese-Algoritmo Orientado para Clínicos 2ª Edição (HOAC II)

Avaliação

Mecanismos Patobiológicos

  • mecanismos relativos aos tecidos – tecidos lesionados, natureza da lesão, estágio dos mecanismos de cura relacionados à dor – entrada (nociceptiva, neurogênica), processamento (central, cognitiva), saída (motora, simpática).

Disfunção/Imparação

Aprovas clínicas dos processos patológicos, estes são os principais problemas dos pacientes naquele momento.

  • disfunção – disfunção física geral como descrita pelo paciente, tais como limitações na atividade
    restrição na participação
  • impairment – deficiências específicas nas funções e estruturas corporais identificadas no exame.

Hipótese Patho-Anatômica

A localização anatômica real dos mecanismos patogênicos. Que estrutura anatômica discreta está gerando a queixa primária.

Factores contribuidores

Qual o factor relativo à predisposição, desenvolvimento e manutenção do problema

  • Físico – lesão anterior, envolvimento da raiz nervosa, dor provocada por movimentos múltiplos do tronco, controle muscular reduzido, aptidão física reduzida
  • Biomecânica

    • Psicossocial – bandeiras amarelas determinam um potencial de pacientes para proceder à cronicidade. Ambiente – Ergonomia, Stress,

  • Emocional
  • Comportamental
  • Nutricional

    • Cultural

Contribuições Biomecânicas

Existem 3 forças primárias que o corpo humano deve dissipar. A natureza biomecânica da condição ajuda o clínico a determinar qual dessas forças pode ser o principal contribuinte para os sintomas de um paciente. Por exemplo: a sobrecarga de tensão pode ser a natureza biomecânica primária de um paciente que está tendo tendinite patelar.

    Compressão Tensão Shear
Mecanismo das lesões (físicas)

As lesões mediadas bionomicamente devem ser categorizadas de acordo com a causa dos seus sintomas da seguinte forma:

    Microtraumático Macrotraumático Microtraumático e Microtraumático

Centralmente mediado (Sistema Nervoso Central) Contribuições

    Os sintomas centrais ou disfunções são uma causa complexa de sintomas, deficiências, limitações funcitonais e/ou incapacidade.

Lista de problemas

Problemas identificados por doentes (PIP)

Estes são o(s) problema(s) identificado(s) pelo paciente, seja em um nível de sintoma E/OU limitação funcional/disabilidade.

Problemas não identificados pelo paciente (NPIP)

Esta é essencialmente uma lista de problemas gerada pelo médico. Este é um processo contínuo de avaliação, uma vez que o exame subjetivo e o exame físico estão ocorrendo.

Problemas previstos

Estes são problemas que se não forem resolvidos, levarão a PIPs ou NPIPs no futuro. Isto é baseado na utilização das melhores práticas pelos clínicos, bem como nas suas próprias habilidades prognósticas. Por exemplo, pesquisas têm mostrado que aqueles com IMC ?25 kg/m2 têm uma maior probabilidade de degeneração discal, notavelmente se esta se desenvolver numa idade precoce.

Precauções

  • red flags – precisam de ser encaminhados para uma intervenção médica apropriada.

    • bandeiras amarelas – destacar a necessidade de uma avaliação psicossocial mais detalhada.
    Fator SIN – gravidade, irritabilidade, natureza.

Estágio da Condição

O estágio da condição deve seguir de perto as fases da cura. Não há uma linguagem consistente usada em toda a literatura de fisioterapia sobre como encenar uma condição. Alguns referem-se a sintomas com duração >6 semanas como crônicos.

Aguda: Início precoce dos sintomas. Este paciente está em fase inflamatória de cura.

Subagudo: A fase inflamatória de cura está a diminuir e o paciente deve estar na fase reparadora/proliferativa de cura.

Crônico:Este paciente deve ter completado a fase de maturação da cura; entretanto, pode haver fatores intrínsecos ou extriniscos limitando a recuperação completa deste paciente

Crônico agudo: Este paciente reiniciou a fase inflamatória da cura, em uma condição crônica anterior que pode ou não ter completado a fase de maturação da cura.

Irritabilidade

A irrigabilidade também ajuda a determinar o vigor do seu exame, a sequência e estratégia do exame, assim como a dosagem da sua intervenção. A EVA (ou escala de dor audível de 0-10) é muito útil para determinar a irritabilidade. A EVA média de 24 horas deve ser usada em contexto. A presença ou ausência de dor em repouso é útil e ao longo do dia. No entanto, a facilidade com que a dor é exacerbada e aliviada pode ter a mesma relevância.

Severidade

Isso ajuda a determinar o vigor do exame e as táticas de sua intervenção, principalmente as posições exatas a serem evitadas e a dosagem a ser controlada. As formas funcionais são usadas principalmente para ajudar a determinar a gravidade da condição. As escalas de dor (como a EVA) também podem ser úteis na determinação da gravidade, mas podem ser enganosas às vezes porque a dor é uma experiência relativa para cada pessoa. Portanto, como os sintomas afetam a função é uma maneira muito útil de identificar a gravidade do problema.

Comportamentos Positivos do Paciente

Estes são comportamentos que podem melhorar o prognóstico de um paciente. Exemplo: participante ativo no plano de cuidados, locus de controle interno, julgamento/rapport dos terapeutas de confiança, complacente, respeita o horário dos terapeutas.

Comportamentos negativos do paciente

Estes são comportamentos que podem afetar negativamente o prognóstico de um paciente. Exemplo: medo avoider, cinesiofobia, participante passivo no POC, não cumprimento das recomendações, desrespeito pelo tempo dos terapeutas, locus de controle externo

Fase de Cura

A fase de cura dos tecidos está intimamente relacionada com o prognóstico do paciente.

Fases primárias de cicatrização incluem:

  1. Fase inflamatória
  2. Fase fibroblástica (Reparativa ou Proliferativa)

    3. Fase de maturação (Remodelação) Degenerativa fase

Gestão e Intervenção

Gestão ideal com um diagnóstico clínico de trabalho dinâmico deve seguir se todas as categorias acima tiverem sido consideradas.

EstratégiaIntervenções Fisioterapêuticas Tradicionais para Condições de Dor (de intervenção)

Existem estratégias básicas de intervenção fisioterapêutica que podem ser empregadas.

    Esticar Mobilização de tecidosSoft (STM) Mobilização Conjunta (JM) Forçamento/Estabilização

  1. Reformação/Re-Treinamentoeducação

    2. Educação Offloading Inibição de paína Modalidades/Agentes físicos

Táctica

    Estes são os elementos detalhados e específicos de uma intervenção. As táticas especificam a freqüência, duração e intensidade das intervenções.

  • Num ambiente de acesso direto, o terapeuta decide o estado e a(s) tática(s) do tratamento, não o médico. Em um ambiente de acesso não direto, o médico pode, por vezes, solicitar uma estratégia específica; no entanto, raramente ele dita as táticas empregadas. Portanto, é responsabilidade dos terapeutas prescrever e modificar as tácticas implementadas. A estratégia pode ser fortalecer, mas as táticas serão específicas: carga excêntrica quadríceps em uma única perna para uma falha máxima do tecido para 3 conjuntos, 30 segundos de descanso entre conjuntos. 3 vezes por semana.

    • A estratégia para usar o ultra-som precisará de táticas específicas para destacar a dosagem. Exemplo: 50% de ultra-som pulsado, 1.0mhz, .5 w/cm^2, 8 minutos, para inserção do extensor carpi radialis brevis, 1.5 ERA (área radiante efetiva).

Pós-Teste (Critérios de Teste)

  • Estes representam valores críticos que, se atingidos, sugerem que a hipótese está correta e o problema/impairment associado está melhorando ou já resolvido.

    • Estabelecer critérios válidos pós-teste é um componente importante do raciocínio clínico, pois ajuda a determinar se as intervenções estão se movendo em direção aos objetivos.
    Esta é diferente do estabelecimento de metas, pois este é o teste específico empregado para provar que suas metas foram atingidas, ou que suas metas estão se movendo em uma direção positiva.
    Exemplo: Você tem um objectivo a longo prazo para um paciente ter uma força simétrica de quadríceps. O seu pós-teste pode parecer bastante diferente. EXEMPLO: força isométrica máxima na posição de 90 graus do joelho VS. força isocinética em toda a faixa a uma velocidade angular específica para medir a resistência durante um período de 60 segundos.

Inclinação da recuperação

É fundamental para monitorar a inclinação da recuperação do paciente. A compreensão da inclinação dos sintomas e funções dos pacientes auxilia no tratamento dos casos, no prognóstico e na dosagem das intervenções. Estas inclinações podem ser categorizadas abaixo.

    Estático Positivo Negativo Oscilante

Prognóstico e Resultados

Para prever a potencial melhoria identificar indicadores prognósticos positivos e negativos. Considerar idade, ocupação, hobbies, resposta ao tratamento prévio, estado e estabilidade do estado, saúde geral, histórico médico passado, mecanismos de dor.
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Critérios de alta

Quando o paciente está pronto para a alta? Quando terminam os cuidados ideais para tratar de todos os NPIP e PIP chave. Você também deve considerar os problemas previstos e a necessidade de readmissão à fisioterapia secundária a uma reabilitação inadequada. Todos os pacientes devem, naturalmente, ter alta. Há alguns pacientes que terão alta antes do período de tempo recomendado secundário a restrições monetárias. Por favor, assuma que não há restrições monetárias significativas (mas seja razoável) e concentre-se em quais critérios são do melhor interesse do paciente ao completar esta seção. Alguém com degeneração grave terá alta com critérios diferentes dos de uma lesão aguda. Muitas vezes, o paciente estará pronto para receber alta porque está de volta ao funcionamento normal, mas você não está satisfeito com seus mecanismos de proteção e intensidade HEP. Para prevenir reinjúrias, o seu critério D/C pode ser muito específico. Por exemplo, rácios do núcleo normalizados com testes McGill. Tolerância aos exercícios de nível IV/V do núcleo. ROM cervical normal para um pescoço jovem. 110% da força de rotação externa (por dinamômetro manual) em relação ao ombro não dominante para um arremessador universitário. Você pode oficialmente descarregar este jarro universitário 6-9 meses após a cirurgia. Considere os critérios de alta que seu último paciente encontrou antes de reentrar na população em geral sem limitações OU uma vez que tenham atingido seu IMC (melhora médica máxima).

Medidas de resultados

Fichas de raciocínio clínico

Raciocínio clínico – Pós-sujetivo

Raciocínio clínico – Planejamento objetivo

Raciocínio clínico – Pós-objetivo

    Rothstein JM, Echternach JL. Algoritmo Orientado para Hipóteses para Clínicos: um método para avaliação e planejamento do tratamento. 1986;66(9):1388-94 Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): a guide for patient management. Terapia Médica. 2003;83(5):455-70. Riddle DL, Rothstein JM, Echternach JL. Aplicação do HOAC II: um episódio de tratamento para um paciente com dor lombar. Fisioterapia. 2003;83:471-85. Thoomes EJ, Schmitt MS. Uso prático do HOAC II para a tomada de decisões clínicas e subsequentes intervenções terapêuticas num atleta de elite com dor lombar. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):108-17. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): a guide for patient management. Fisioterapia. 2003;83(5):455. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718711 Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Degeneração discal da coluna lombar em relação ao excesso de peso. International Journal of Obesity (2005). 2005;29(8):903-908. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917859. McGill SM, Childs a, Liebenson C. Endurance times for low back stabilization exercises: clinical targets for testing and training from a normal database. Arquivos de medicina física e reabilitação. 1999;80(8):941-4. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453772.

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