Agente Hemostático

2.2.2 Selante de Fibrina

Vedante de Fibrina é um agente hemostático que é atualmente aprovado pelo FDA na forma líquida de dois componentes. O agente comercial consiste em trombina humana concentrada e fibrinogênio humano com quantidades vestigiais de Fator XIII e cálcio que, quando combinados, fazem com que o fibrinogênio seja clivado e reticulado para produzir fibrina. A fibrina é estabilizada através da adição de aprotinina bovina. O processo de polimerização é rápido e é influenciado pela concentração de trombina. Quanto maiores as concentrações de trombina, mais rápida é a polimerização. O produto comercialmente disponível aprovado pela FDA está agora amplamente disponível nos Estados Unidos (Tisseel VH, Baxter Healthcare, Glendale, CA e Hemaseel APR, Haemacure Corporation, Sarasota, FL). Tanto o fibrinogênio quanto os componentes de trombina são derivados de fontes combinadas de plasma humano obtidas de doadores cuidadosamente selecionados e testados para reduzir o risco potencial de transmissão de doenças virais. Além disso, os materiais são processados com técnicas que incluem pasteurização por calor e ultrafiltração para remover partículas virais. A aprotinina bovina foi adicionada a este selante de fibrina comercial para reduzir a fibrinólise e estabilizar os componentes. A degradação biológica normal do selante de fibrina ocorre por fibrinólise e antifibrinolíticos como a aprotinina são usados para modificar a taxa de degradação. O cálcio é adicionado à mistura para funcionar como catalisador e melhorar a reação de polimerização.

Este adesivo tecidual de dois componentes requer refrigeração com regulação de temperatura de 2-4°C. Para utilizar o material durante uma operação cirúrgica, o fibrinogênio e a trombina, que são fornecidos como pós liofilizados, devem ser reconstituídos com soro fisiológico contendo cloreto de cálcio e aprotinina bovina. Todo o processo de descongelamento, mistura e reconstituição dos componentes leva aproximadamente 20 minutos e é normalmente uma função desempenhada pelo pessoal da sala de cirurgia. Para completar este processo de forma mais eficaz, os distribuidores comerciais fornecem um dispositivo especial de aquecimento e mistura que facilita a preparação.

Há uma curva de aprendizagem associada ao uso de selante de fibrina e os dispositivos de aplicação que são usados para aplicar o agente podem influenciar significativamente a etectividade hemostática. Os aplicadores produzem uma mistura de fibrinogênio e trombina. O dispositivo disponível para aplicação linear do adesivo tecidual utiliza um suporte duplo de seringa que é capaz de entregar manualmente os componentes através de uma agulha de calibre 19 com ponta romba. Este dispositivo é particularmente útil para a aplicação de selante de fibrina em linhas de sutura localizadas. As unidades de pulverização a ar comprimido recentemente introduzidas permitem a aerossolização eficaz de pequenas gotas dos componentes adesivos para aplicação sobre uma ampla área de superfície. Isto permite uma distribuição e mistura particularmente eficaz dos agentes e também pode reduzir os custos usando uma quantidade limitada de adesivo de tecido para cobrir uma grande região de tecido.

Para empregar o selante de fibrina um agente hemostático eficaz, é desejável aplicá-lo em um campo seco. Como o selante de fibrina é atualmente aplicado como um líquido que polimeriza em uma forma sólida, é melhor aplicá-lo quando o sangramento ativo for reduzido. Caso contrário, o sangramento ativo pode lavar o selante líquido de fibrina antes que ele possa polimerizar. Tais situações de sangramento de taxa reduzida ocorrem, por exemplo, quando uma extremidade está sob controle de torniquete em cirurgia ortopédica ou quando existem pinças vasculares durante um procedimento de bypass ou quando existe uma pinça cruzada da aorta durante operações cirúrgicas cardíacas. Todas estas situações criam oportunidades para melhorar a hemostasia usando selante de fibrina quando está a ocorrer um sangramento activo mínimo. Nestas situações, o selante de fibrina polimeriza-se completamente durante um período de 2-3 minutos. Após a polimerização estar completa, o torniquete pode ser liberado, as pinças vasculares podem ser removidas ou a pinça cruzada aórtica pode ser aberta permitindo o retorno do fluxo sanguíneo ativo. Como o selante de fibrina polimerizou em um campo sem sangue, ele é extremamente eficaz para manter o controle do sangramento. A repressurização dos vasos sanguíneos nesta situação normalmente não resulta em um retorno de sangramento. Claramente tais aplicações requerem antecipação por parte do cirurgião, que pode notar que os tecidos são frágeis e potencialmente sujeitos a sangramento ou que um procedimento cirúrgico extremamente complexo foi realizado em um paciente coagulopático, que pode requerer suporte hemostático adicional.

No entanto, nem sempre é possível para o cirurgião antecipar quando pode ocorrer sangramento ativo ou quando a necessidade de um hemostato local pode ser necessária. Se ocorrer sangramento capilar localizado, não há dúvida de que o spray selante de fibrina pode ser eficaz no controle de uma pequena gota arterial ou venosa dos capilares. Entretanto, se ocorrer um sangramento significativo mais rápido, particularmente em um ambiente arterial, outras técnicas devem ser empregadas. Uma sutura continua sendo o melhor meio de controlar tal hemorragia. Se, por outro lado, a hemorragia não for suturavél, o selante de fibrina pode ainda ter valor clínico. A melhor maneira de usar o selante de fibrina em uma situação de sangramento ativo é combiná-lo com uma esponja transportadora. A esponja permitirá que o líquido selante de fibrina seja entregue ao local de hemorragia sem que o líquido selante seja lavado pela hemorragia activa. Especificamente, a esponja transportadora de celulose ou colágeno pode ser embebida inicialmente com fibrinogênio e, em seguida, o componente trombina do selante de fibrina é adicionado ao lado da esponja a ser aplicada no local de sangramento, imediatamente antes da aplicação. A esponja com o selante ativo é então mantida no lugar com pressão manual sobre o local da hemorragia ativa. Desde que o sangramento possa ser controlado com pressão desta forma, a hemostasia será alcançada após 2-3 minutos de polimerização do adesivo. Obviamente, entretanto, se a hemostasia não puder ser obtida com pressão manual sobre a esponja transportadora, 2-3 min de pressão não resultará em hemostasia. Embora o selante líquido de fibrina comece a polimerizar rapidamente em um período de 20-30 s, o processo completo de polimerização continua por alguns minutos. O método da esponja transportadora do selante de fibrina pode ser uma forma particularmente eficaz de lidar com hemorragias activas numa grande variedade de situações clínicas.

A vantagem da forma comercial recentemente introduzida do selante de fibrina é que uma forma altamente concentrada de trombina humana e fibrinogénio, que foi viralmente inactivada e combinada com um antifibrinolítico, está agora disponível. Como foi observado acima, a transformação do selante de fibrina de uma forma líquida para uma gelatina firme requer aproximadamente 30 s a 3 min e é influenciada pela extensão da mistura no dispositivo de aplicação. A concentração de trombina é um determinante significativo da taxa desta reação e atualmente é de 500 UI/ml no produto comercial. A concentração de fibrinogênio, que afeta a força de ligação interna do adesivo tecidual, é de 75-115 mg/ml. Os distribuidores fornecem uma variedade de opções de volume incluindo kits com 1, 2 e 5 mililitros de cada componente. O produto final selante de fibrina custa aproximadamente $75-100 por ml.

Prior a maio de 1998, quando o produto comercial foi aprovado pelo FDA nos Estados Unidos, os cirurgiões deste país formaram selante de fibrina usando trombina bovina tópica, que é um produto comercialmente disponível, juntamente com o fibrinogênio concentrado mais freqüentemente obtido do banco de sangue. O crioprecipitado padrão do banco de sangue é uma boa fonte de fibrinogênio concentrado. Também o fibrinogênio concentrado pode ser obtido em um processo de crioprecipitação a partir do próprio sangue do paciente ou de plasma desatualizado, que é desprovido de fatores de coagulação instáveis. A vantagem desta última metodologia é que ela evita o desperdício de fatores de coagulação instáveis que estão presentes no crioprecipitado e são meios valiosos de reverter coagulopatias em pacientes que necessitam de fatores de coagulação sistêmica. O plasma desatualizado tratado com um processo de congelamento/descongelamento, por outro lado, cria fibrinogênio concentrado, um fator de coagulação estável. Tal método evita o desperdício de valiosos fatores de coagulação instáveis enquanto ainda produz fibrinogênio concentrado. Assim, o crioprecipitado tradicional pode ser preservado para pacientes que requerem fatores de coagulação instáveis e transfusíveis. As concentrações de fibrinogênio obtidas com técnicas de banco de sangue variam entre 15 e 35 mg/ml. Isto é significativamente menor do que o obtido no produto comercial e pode reduzir a resistência da forma final do selante de fibrina. Para utilizar o fibrinogênio concentrado produzido por banco de sangue para criar o selante, também é necessário utilizar trombina bovina tópica disponível comercialmente. Atualmente, nenhum produto isolado de trombina humana está disponível nos Estados Unidos. Portanto, um produto bovino é a única fonte disponível de trombina concentrada. A coagulopatia é uma complicação raramente relatada como resultado da formação de anticorpos para fatores de coagulação humana que podem ocorrer devido ao uso de trombina bovina .