Abordagem diagnóstica e terapêutica em antros em dente Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N – Endodontologia

RELATÓRIO DO PROCESSO

Ano : 2016 | Volume : 28 | Edição : 2 | Página : 192-198

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Abordagem diagnóstica e terapêutica em antros em dente
Walid Lejri1, Ines Kallel1, Omar Marwen2, Nabiha Douki1
1 Departamento de Medicina Dentária, Hospital Sahloul, Sousse, Faculdade de Odontologia; Laboratório de Investigação em Reabilitação Oral Healh e Maxillo Facial (LR12ES11), Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Monastir, Monastir, Tunísia
2 Departamento de Medicina Dentária, Hospital de Sahloul, Sousse, Faculdade de Odontologia, Monastir, Tunísia

Endereço de Correspondência:
Walid Lejri
Departamento de Medicina Dentária, Hospital Sahloul, 4050 Sousse
Tunisia

Fonte de Suporte: Nenhum, Conflito de Interesses: Nenhum

Cheque

DOI: 10.4103/0970-7212.195432

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A invaginação dentária é um desenvolvimento dentário anormal, meramente concordado como sendo um distúrbio relacionado ao gênero. Existem três tipos de invaginações, das quais o Tipo I é a mais comum. O diagnóstico é baseado em exames clínicos e, acima de tudo, radiológicos. Uma abordagem profilática precoce é muitas vezes o meio mais eficaz de tratamento. Este trabalho descreve as características clínicas e radiográficas relacionadas com os diferentes tipos de dens invaginatus e a abordagem terapêutica através de vários casos.

Keywords: Classificação; antros em dente; dens invaginatus; etiologia; prevalência; profilaxia; tratamento.

Como citar este artigo:
Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N. Abordagem diagnóstica e terapêutica em antros em dente. Endodontologia 2016;28:192-8

Introdução

A invaginação dentária (covas em dente) é uma dismorfogénese dentária resultante de uma invaginação parcial do órgão do esmalte a profundidades variáveis, durante o seu desenvolvimento.
A etiologia exacta desta malformação permanece desconhecida. Uma embrionária (Rushton 1937), traumática (Gustafson e Sundberg 1950), de origem infecciosa (Fischer 1936, Sprawson 1937) e “as forças externas exercidas sobre o germe dentário”, como muitas teorias sugeridas para explicar essa dismorfogênese, estão envolvidas. Entretanto, a teoria genética permanece mais provável (Grahnen et al. 1959, l’Irlande et al. 1987, Hosey e Bedi 1996, Dassule et al., 2000) em relação ao aumento da prevalência em membros da mesma família.
Várias classificações foram propostas para descrever a invaginação dentária. Ainda assim, a classificação dos OEHLERS, que se baseia nos critérios radiológicos, continua sendo a mais utilizada.

A prevalência relativamente aumentada desta patologia pode variar de 0,3% a até 10% (Boyne 1952). Essa anomalia implica, em 85% dos casos, o segundo incisivo superior (Hülsmann 1997, Hamasha e Al-Omari 2004) incluindo o incisivo contralateral em 43% dos casos.
A invaginação Tipo I é mais comum; de fato, apresentaremos dois casos desse tipo de invaginação. Ela é responsável por 79% dos casos. De acordo com sua morfologia, a invaginação constitui uma zona privilegiada para a formação da placa bacteriana e impede um controle eficiente da higiene dentária. Além disso, não devemos esquecer que o esmalte fino e hipomineralizado também se destaca por causar complicações pulpares e periapicais.
Como essa anomalia é geralmente subdiagnosticada, este trabalho apresenta quatro casos em pacientes com dens invaginatus com o objetivo, portanto, de aumentar a conscientização e o conhecimento dos profissionais odontológicos sobre as características morfológicas, avaliação diagnóstica e confirmação da invaginação e, principalmente, sobre a importância do exame clínico.

Relatos de casos

Primeiro Caso: Tipo I
Um paciente de 24 anos com boa saúde geral consultou-nos com uma queixa principal sendo a dor espontânea associada ao 36.
O exame clínico levou à descoberta fortuita de uma fossa cervical profunda ou fissura na superfície palatina do dente número 12, com um cingulo proeminente que pode ser implantado para investigações posteriores.
Notava-se uma resposta positiva ao teste de vitalidade. O exame dentário também mostrou a presença de um tecido negro cariado de consistência dura, com 3 mm de profundidade; entretanto, não encontramos comunicação imediata entre a lesão cariada e a polpa. Nenhum ataque da estrutura dentária coronal foi observado no lado vestibular. O dente não era tenro à percussão.

Figura 1: Poço cervical profundo ou fissura na superfície palatina Clique aqui para visualizar

Figura 2: Vista bucal sem sinais de alteração da estrutura dentária Clique aqui para ver

Segundo a classificação do OEHLERS, o paciente tem uma invaginação padrão tipo I na qual a evolução da cárie parou e que também foi confirmada após exame radiológico que mostra uma invaginação minúscula, confina dentro da coroa, e não estende em excesso a junção cemento-esmalte.

Figura 3: Exame radiológico confirma a invaginação tipo I do #12 Clique aqui para ver

A profilaxia foi adotada para a selagem da fissura com resina fluida. Foi realizada uma anestesia local (mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000). A eliminação deste tecido decadente com broca redonda (Ø 2 mm) deu-nos acesso à invaginação. A infiltração da resina fluida (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) ajudou a selar a invaginação .

Figura 4: Eliminação do tecido decadente Clique aqui para ver

Figura 5: A invaginação só é selada com resina fluida (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) Clique aqui para ver

Segundo Estojo: Tipo I
Outro ao nosso pedido, com o objectivo de verificar o componente genético, a mãe da paciente do primeiro caso consultou o nosso departamento para um exame clínico que revelou também uma coroa conóide com fossos cervicais profundos em ambos os segundos incisivos. A sondagem revelou a presença de um tecido em decomposição e a ausência de comunicação com a polpa. O teste de vitalidade foi positivo e o dente não era sensível à percussão.

Figura 6: Poço cervical profundo ou fissura na superfície palatina observada Clique aqui para visualizar

Eventualmente, foi sugerido o diagnóstico de uma invaginação típica do tipo I. O tecido em decomposição foi eliminado da mesma forma que o primeiro caso. A resina fluida (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) seguida por uma resina nanohíbrida (Universal seen Dental Advisor Reflectys ITENA) foi utilizada para selar esta invaginação.

Figura 7: A invaginação selada como o primeiro caso Clique aqui para ver

Terceiro Caso: Tipo II
Uma menina de 23 anos consultou nosso departamento para uma fístula produtiva no tecido vestibular apical ao segundo incisivo; o paciente estava de outra forma em boa saúde.

Figura 8: Fístula produtiva localizada apicalmente ao segundo incisivo Clique aqui para visualizar

O teste de percussão nesse dente intacto não mostrou sensibilidade, e a ausência de todas as lesões cariosas, consequentemente, nos levou a aprofundar nossa observação clínica. Após um exame minucioso do dente, notamos a presença de uma morfologia incomum no lado palatino com três cingulos localizados cervicalmente até a borda incisal, o que sugere uma possível invaginação.

Figura 9: Morfologia incomum do lado palatino Clique aqui para visualizar

Uma radiografia com cone de intestino inserido na fístula mostrou sua estreita relação com o ápice do dente, bem como a presença de uma invaginação invadindo a câmara pulpar e excedendo a junção cemento-esmalte sem atingir o ligamento periodontal . A anestesia não era necessária. A cavidade de acesso foi realizada utilizando uma broca redonda (Ø 2 mm) e um Endo-Z dando-nos acesso ao canal radicular. O tratamento foi baseado na remoção da invaginação para finalmente terminar com um canal largo usando primeiro uma broca Gates-Glidden, depois uma lima F3 (ProTaper Universal), da qual removemos 2 mm das pontas para aumentar sua resistência alternada e abundantemente irrigada com uma solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. Todo o procedimento foi controlado radiologicamente para evitar qualquer possível complicação durante a moldagem.

Figura 10: Radiografia mostrando a guta-percha quando inserida através do trato sinusal estendendo-se até a raiz mesial de #22 Clique aqui para visualizar

Figura 11: (a) Eliminação do odontoma invaginado com brocas Gates-Glidden e arquivo F3 (ProTaper Universal), (b) determinação do comprimento de trabalho do canal radicular, (c) controle radiográfico: presença de uma ponte dentinária (d) remoção da ponte dentinária com uma lima F3 Click here to view

Finalmente colocamos um hidróxido de cálcio como medicação intracanal durante 15 dias para ter uma melhor desinfecção do sistema de canais radiculares, o que eventualmente levou à resolução da fístula no 10º dia .

Figura 12: Ausência da fístula após 10 dias de curativo com hidróxido de cálcio Clique aqui para ver

80/100 e 70/100-melímetros de diâmetro foram ajustados a um ápice aferido seguido por um controle radiológico. Os cones de guta-percha foram seccionados no terço apical da raiz. Em seguida, o restante foi selado por guta-percha fluida (mestre E e Q da Meta Biomed).

Figura 13: (a) Os cones mestres 80/100 e 70/100-melímetros em diâmetro foram colocados no ápice medido, (b) o canal largo foi selado com guta-percha fluida (E e Q Master do Meta Biomed) Clique aqui para ver

Quarto Caso: Tipo III
Uma paciente de 35 anos de idade apareceu em nosso departamento com uma fístula que vem drenando há poucos meses ao nível dos dentes anteriores superiores. Os n.º 11 e 21 foram restaurados com coroas protéticas incluindo, no entanto, um mau resultado estético. Adicionado a um canal não tratado no nº 21, uma obturação de canal radicular não selada de forma estanque foi vista em ambos os dentes no rádio panorâmico.

Figura 14: O rádio panorâmico mostrou obturação de canal radicular em ambos os dentes Clique aqui para visualizar

O dente morfologicamente aberrante, evocando covas em dente, mostrou uma relação direta com a fístula após a realização de uma radiografia com um cone de intestino rosqueado através do trajeto fistuloso .

Figura 15: A configuração das covas em dente detectada na radiografia com arquivos endodônticos no local também revelou um instrumento fraturado dentro do canal radicular principal Clique aqui para visualizar

O diagnóstico de uma periodontite apical crônica foi feito e um novo tratamento endodôntico foi então essencial. A disposição das coroas, e a remoção da restauração composta por baixo, no nº 21, juntamente com o poste de parafuso intraradicular, exibiam uma câmara de polpa atipicamente ampla.

A configuração das covas em dente tipo “IIIB” foi detectada na radiografia com arquivos endodônticos no local, o que também revelou um instrumento fraturado dentro do canal radicular principal a, tornando-o mais propenso ao desenvolvimento de lesão periapical e à reabsorção radicular externa, tão bem vista na radiografia. A invaginação estende-se pela raiz e comunica-se com o ligamento periodontal na região apical. A moldagem progressiva foi feita com o sistema ProTaper acompanhado de irrigação copiosa com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, seguida de medicação intracanal de 15 dias à base de hidróxido de cálcio.

Figura 16: (a) Uma radiografia é feita com arquivos de pequeno diâmetro colocados dentro dos canais dentais, (b) moldagem e preenchimento do canal radicular com biodentina no canal principal e guta-percha no segundo Clique aqui para visualizar

A fístula desapareceu em 10 dias após o curativo de hidróxido de cálcio do canal radicular. Posteriormente, um plug apical de Biodentine™ (septodonte) foi colocado para selar o ápice aberto do canal principal. O segundo foi selado por gutta-percha, seguido de restauração coronal provisória b.
O instrumento fraturado não foi removido, ainda, contornado e alojado na massa de Biodentine™ (septodonte).
Felizmente, o paciente não retornou para acompanhamento clínico e radiológico.

Discussão

Este tipo de malformação dentária foi descrita pela primeira vez por Ploquet em 1794, que descobriu esta anomalia em um dente de Baleias. Dens invaginatus em um dente humano foi descrito pela primeira vez por um dentista chamado Sócrates em 1856.
A complexidade da arquitetura do sistema de canais radiculares dentro de tais dentes leva, em última análise, ao sacrifício do dente. A extração dentária foi a terapia preferida até a década de 1991, já que a introdução dos microscópios operacionais à endodontia (por Garry Carr) forneceu o melhor auxílio visual para a ampliação.
Clinicamente, uma morfologia incomum da coroa (em forma de pino, em forma de barril, dilatada), um ceco de forame profundo, ou coroa conóide podem ser dicas importantes, mas os dentes afetados também podem não apresentar sinais clínicos da malformação, por isso os dentistas precisam empregar sua atenção, principalmente à superfície palatina e principalmente à das laterais superiores como sendo os dentes mais afetados durante o exame físico. Com esse conhecimento, o diagnóstico de covas em dente é mais fácil; entretanto, somente o exame radiográfico ajudará e orientará o diagnóstico sucinto.

De acordo com a classificação do OEHLERS , cada tipo de invaginação requer uma abordagem terapêutica diferente.

Figura 17: Escolha dos materiais de enchimento em função da profundidade da invaginação (Tipo I) Clique aqui para ver

Tabela 1: Abordagem terapêutica diferente de acordo com a invaginação Clique aqui para ver

Tipo I não apresenta dificuldades particulares considerando que a invaginação está confinada à coroa. A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) não é necessária, e o tratamento é geralmente profilático desde que a invaginação seja diagnosticada precocemente. Entretanto, um tratamento endodôntico é obrigatório nos casos em que o dente apresenta necrose. Uma radiografia convencional é suficiente para avaliar a relação entre a junção amelocementária e a invaginação para, eventualmente, confirmar o diagnóstico de dente de dente.
Clinicamente, a invaginação pode ser suspeitada sempre que uma anatomia dismórfica da coroa do dente for apontada, enquanto que uma descoberta fortuita da invaginação pode ser feita apesar da morfologia grosseiramente normal do dente. Portanto, é evidente que mais exames clínicos devem ser feitos com o objetivo de difundir mais consciência entre os profissionais da odontologia, o que reduz significativamente as chances de todas as possíveis complicações pulpares através da detecção precoce e tratamento profilático ideal.
O único problema que pode ser encontrado nos casos de invaginação Tipo I é a escolha dos materiais de preenchimento, principalmente dependendo da profundidade da invaginação.
Para o Tipo II, muitos autores defenderam procedimentos para selar o mínimo de invaginações após a instrumentação coronal com amálgama de cimento de ionômero de vidro, compósito ou amálgama como tratamento profilático. Infelizmente, a maioria dos dentes com invaginação desenvolveu complicações pulpares irreversíveis como pulpite irreversível ou necrose e tratamento de canal radicular é inevitável. Esse último representa um enorme desafio ao endodontista devido à anatomia aberrante presente na invaginação.
Tagger (1977) e Holtzman e Lezion (1996) enfatizam os problemas associados à obtenção de desbridamento quimomecânico adequado do sistema radicular e da invaginação, controle previsível do comprimento e preenchimento consistente.
Tecnologia bem sucedida utilizando lima manual e guta-percha foi descrita, mas o uso de energia ultra-sônica passiva ainda era mais confortável.
Um exame de TCFC é essencial neste tipo de invaginação; infelizmente, não pudemos realizar uma TCFC pré-operatória para o nosso caso devido à falta de meios. Geralmente, esses dentes evoluem para necrose antes do fechamento do ápice, levando ou a um atraso na formação da raiz ou a um desenvolvimento dentário preso, constrimiu nossas opções de tratamento entre uma apexificação com agregado mineral trióxido/biodentina ou uma obturação convencional do canal radicular com o uso de guta-percha. Felizmente, no nosso caso, a apexificação não foi necessária e foi realizada uma moldagem tradicional e obturação da guta-percha.

Para o Tipo III, as invaginações, ao perfurarem a área apical através do canal radicular, mostram o segundo forame apical (Tipo III A/B) e a presença de dois canais radiculares distintos ou mais, sendo que apenas um deles é um falso canal ou um pseudo-canal delimitado por acúmulo de esmalte. O maior desafio para este tipo de invaginação é destacar a vitalidade pulpar, uma vez que ela orientará nossa abordagem terapêutica em direção a duas escolhas: Ou um tratamento profilático que consiste em tratar o falso canal como uma entidade separada sem danificar a vitalidade do dente, ou tratar ambos os canais radiculares (ou mais) em casos de necrose pulpar. Hovland e Block (1977) foram os primeiros a descrever o uso de métodos endodônticos convencionais para tratar tanto a invaginação infectada quanto uma polpa necrótica separadamente, e optamos por este método para tratar nosso quarto caso usando o sistema universal ProTaper para moldagem. Em contraste, Girsch e McClammy (2002) e Silberman et al. (2006), ambos, descrevem a remoção completa de uma invaginação para criar um grande espaço de canal em invaginações de Tipo III. Extração, tratamento endodôntico em combinação com reimplantação intencional também foi descrito por Lindner et al. (1995) e Nedley and Powers (1997). Finalmente, alguns autores descrevem uma abordagem cirúrgica com ressecção apical.
Um exame de TCFC é fundamental para que se possa assumir mais responsabilidades nos casos de invaginações, especialmente que um canal possa falhar durante o tratamento.

Conclusão

Existe uma grande variação nas possíveis apresentações clínicas e radiográficas da invaginação dentária. Além disso, há uma série de abordagens relativas ao manejo dessa anomalia; entretanto, o objetivo primordial deve ser o de preservar, se possível, a saúde da polpa. Esse objetivo pode ser obtido através do diagnóstico precoce e da adoção de um tratamento profilático, independentemente da gravidade da invaginação. De facto, quando o tratamento profilático é aplicado atempadamente antes do início de qualquer complicação pulpar, o prognóstico destas invaginações revela-se muito interessante com uma taxa de sucesso de 90%.
Apoio financeiro e patrocínio
Nulo.
Conflitos de interesse
Não há conflitos de interesse.

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Figuras

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