A Trombectomia Guiada por Imagem em Cirurgia Vascular

O Cateter de Embolectomia Arterial Fogarty (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) introduziu à cirurgia vascular o conceito e a capacidade de tratamento remoto da patologia arterial. Tornou-se o padrão para remoção de êmbolos e trombos periféricos desde a sua introdução em 1963, e gerou uma variedade de imitações. O desenvolvimento paralelo da técnica de Seldinger e uma série de outras tecnologias de cateteres baseados em fio levaram à mais recente iteração compatível com fio-guia do cateter balão Fogarty – o Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter. O cateter de embolectomia trans-lúmen incorpora a mesma tecnologia de balão concêntrico e cateter que o cateter Fogarty padrão, mas acrescenta um lúmen adicional que pode ser usado para guiar o cateter sobre um fio, ou para a entrega de fluidos.
O Cateter de Embolectomia de Fogarty Thru-Lumen é fabricado nos tamanhos de 3 F a 7 F, o que permite ao dispositivo acomodar uma variedade de diâmetros de fio-guia padrão (.018-, .025-, .035-, e .038 polegadas). O cateter está disponível em dois comprimentos – 40 cm e 80 cm. As buchas de aço inoxidável localizadas nas extremidades proximal e distal do balão permitem uma visualização precisa sob fluoroscopia.
Este artigo discute as capacidades expandidas do Cateter de Embolectomia de Fogarty Thru-Lumen para suas técnicas tradicionais, bem como outros métodos não tradicionalmente utilizados com este tipo de cateter.
EMBOLECTOMIA DE EMBOLECTOMIA E THROMBECTOMY
Embolectomia e procedimentos de trombectomia foram revolucionados com a introdução do cateter de Fogarty. Essa inovação tornou possível a extração de êmbolos e trombos de locais remotos através de acesso arterial aberto proximal ou distal. Os principais pontos finais de sucesso ou fracasso das técnicas originais foram (1) a capacidade de passar o cateter pelo segmento arterial, (2) a extração do trombo, e (3) a restauração ou realce do backbleeding na arteriotomia. A técnica era “cega” no sentido de que não se tinha capacidade de visualizar a extensão e localização do trombo. Embora os resultados fossem vastamente superiores aos controles históricos naquela época, ainda havia falhas significativas, bem como lesões iatrogênicas pela inflação do balão e o trauma repetitivo da cisalhadura do balão na parede arterial. A regulação da inflação do balão é subjetiva, e a inflação e deflação adequadas durante a retirada é uma habilidade adquirida ao longo de muitos anos utilizando a técnica.
A adição da fluoroscopia a muitos ambientes de sala de cirurgia, e a adição da luz do fio-guia no cateter de Embolectomia Tru-Lúmen Fogarty, torna possível uma técnica muito mais controlada, reproduzível e acessível para trombectomia e embolectomia.

ACESSOS ANTERIORES
Um local apropriado para o acesso é escolhido com base na localização suspeita do trombo e na facilidade de acesso e cicatrização da ferida. A embolia de extremidade inferior pode envolver as artérias femoral comum (AFC), femoral profunda (AFP) e femoral superficial (AAF) separadamente, ou em qualquer combinação das mesmas. Se houver conhecimento através de ultra-som ou arteriograma prévio que as AFC e AFP não estão envolvidas, a AFP pode ser abordada abaixo da bifurcação femoral comum através de uma pequena incisão, evitando a dobra da virilha e a bacia dos gânglios linfáticos. No caso mais típico, a abordagem ideal expõe a bifurcação da AFC. Se houver ultra-som disponível e a bifurcação puder ser localizada, uma pequena incisão transversal pode ser colocada logo acima desse local para facilitar a cicatrização da ferida sem prejudicar a exposição. Se o vaso estiver muito doente e a endarterectomia local ou angioplastia em placas for uma possibilidade, então recomenda-se uma forte consideração para uma arteriotomia longitudinal. O CFA, SFA e PFA são controlados separadamente com loops do vaso. Cada vaso é então liberado seqüencialmente para verificar a entrada ilíaca da CFA e a contração da AFP e AAF.
Seleção e preparação do cateter de trombectomia em francês
O tamanho do cateter de trombectomia é escolhido com base no maior diâmetro esperado do vaso a ser tratado, que muitas vezes é a artéria ilíaca externa (média de 7-10 mm de diâmetro), e portanto um cateter 5-F ou 6-F é selecionado que pode acomodar um fio-guia de 0,035 polegadas.
O lúmen central do cateter é enxaguado com soro fisiológico heparinizado. A solução utilizada para encher o balão deve ser salina, com contraste suficiente adicionado para facilitar a visualização da inflação do balão (por exemplo, geralmente uma concentração de 30% a 50% de agente de contraste iodado). O balão inflado deve ser colocado sob o fluoroscópio para garantir que possa ser facilmente imitado. O balão é inflado com a solução de contraste e esvaziado para remover o máximo de ar possível do sistema. O volume na seringa é então ajustado ao volume máximo nominal do cateter balão.
É importante verificar a concentricidade do balão antes de usá-lo. Uma insuflação excêntrica pode resultar em pressão desigual do vaso e/ou remoção incompleta do coágulo (Figura 1). Certifique-se de que não excede o volume máximo de insuflação recomendado.
Selecção do ar do balão
Um fio-guia recto e macio (por exemplo, Bentson, Cook Incorporated, Bloomington, IN) é geralmente utilizado para atravessar o(s) segmento(s) ocluído(s). Podem ser utilizados fios com ou sem revestimentos hidrofílicos, mas um fio-guia não revestido é mais frequentemente utilizado inicialmente. O fio-guia é inserido no cateter balão para que sua ponta fique dentro do cateter. Tipicamente, 90% das lesões estenóticas podem ser cruzadas com um fio.

PASSAGEM DA Embolectomia Trans-Lúmen-Tru-Lúmen
A ponta do cateter é suavemente inserida no orifício do SFA, e o laço do vaso é reapertado apenas o suficiente para evitar hemorragias. O fluoroscópio é colocado em posição e, sob orientação fluoroscópica, o fio-guia é avançado pela ASD e para a artéria poplítea distal. O balão é suavemente inflado logo abaixo da articulação do joelho até começar a ter uma forma retangular em oposição a uma forma ovóide (Figura 2).
Isso indica o perfil do balão para a parede do vaso, e a insuflação excessiva só traumatizará o vaso. O fio-guia é removido. Utilizando a angiografia de subtração, é obtido um arteriograma dos vasos poplíteos e proximais da tíbia. Se não houver evidência de oclusão aguda da tíbia (por exemplo, oclusão abrupta do vaso não-morturbado), o resto do procedimento de trombectomia será então dirigido apenas para o poplíteo e AFS. Se parecer haver trombo em uma ou mais tíbias, existe uma variedade de opções para tratar o trombo tibial.
THROMBECTOMY
Se houver envolvimento tibial, podem ser escolhidos fios-guia e balões menores para facilitar a canulação seletiva desses vasos (por exemplo, 3-F, compatível com fio-guia de .018 polegadas) (Figura 3). Um balão pode ser inflado apenas proximalmente a uma oclusão, e a terapia trombolítica local pode ser administrada para evitar o trauma do balão na parede do vaso.
Se um fio-guia passar facilmente através da oclusão, é provável que haja trombos frescos. Neste caso, um pequeno balão pode ser avançado sobre o fio e o balão pode ser inflado muito suavemente sob uma imagem fluoroscópica ampliada. Com a primeira pitada de perfil de balão, o balão deve então ser retirado para a artéria poplítea.
É útil restringir todo o influxo de cima para que o trombo não seja simplesmente empurrado de volta para a circulação tibial. O balão pequeno pode ser inflado para um tamanho maior uma vez na artéria poplítea, e se conseguir obter perfil na artéria poplítea e na ASD, é retirado sob orientação fluoroscópica para a arteriotomia proximal. Isso também evitará a perda do trombo de volta à circulação tibial.
Se não houver envolvimento tibial, o cateter balão que foi usado para disparar o arteriograma original é reinsuflado para atingir o perfil na artéria poplítea distal e é lentamente retirado com observação constante por fluoroscopia. Se o balão “pendurar” em uma área estenótica ou doente, a tração é relaxada a uma força muito leve e o balão é suavemente esvaziado até passar através da área estenótica (Figura 4).

Na passagem, o balão é reinsuflado para manter o perfil na área não estenótica. A área doente/estenótica pode ser marcada para uma possível angioplastia ou terapia com stent posterior. A importância de reduzir a tração ao passar pelas áreas estenóticas não pode ser enfatizada em demasia. Se houver uma grande quantidade de tração no cateter balão que atravessa a estenose, ele recuará ao limpar a área apertada, e o trombo pode ser perdido abaixo do balão novamente. Se o trombo migrar abaixo do balão, ele pode ser frequentemente visualizado na coluna do agente de contraste que muitas vezes é puxado atrás do cateter balão à medida que ele é retirado. Se isto for visto, é importante repetir a passagem do balão antes de restaurar o fluxo.
Se a primeira passagem do balão da poplítea distal para a arteriotomia proximal for produtiva de trombo/embolia e não houver suspeita de que a aposição do balão no vaso tenha sido perdida na subida, um angiograma de conclusão pode ser realizado após esta única passagem. Substituir o cateter balão na artéria poplítea proximal e realizar um arteriograma através da articulação do joelho e para dentro da tíbia. Se isto for aceitável, o cateter pode ser retirado para a ASD proximal e um arteriograma de conclusão da ASD pode ser completado.
Vantagens potenciais
Algumas vantagens da trombectomia guiada por imagem, sobre o fio são:
Um cateter e balão maior pode ser usado com segurança quando a inflação é guiada pela visualização, evitando o uso de múltiplos cateteres e balões.
-A inflação variável evita traumas endovasculares e dissecção.
-A deformação do balão é um “arteriograma local”, apontando áreas doentes para imagens detalhadas ou tratamento direto.
-A passagem de fio antes da implantação do cateter é um forte indicador da etiologia embólica ou trombostenótica. A capacidade de passar um fio é um forte preditor do resultado. Uma variedade de técnicas pode ser empregada para atravessar lesões inacessíveis apenas a um cateter.
-Posicionamentoistalino do balão é possível através de fio e orientação de imagem. Isto evita múltiplas passagens com um balão inflado e aumenta a probabilidade de tratamento completo com uma única passagem de balão.
-A infusão de contraste local ou agentes terapêuticos é realizada inflando suavemente o balão e entregando o agente através do lúmen do fio. Isto permite um menor volume mas mais concentrado contraste ou agente terapêutico (por exemplo, agentes trombolíticos, nitroglicerina, etc.).
-O local de acesso pode ser escolhido com mais liberdade porque a proximidade de pontos de ramificação não é tão crucial para a passagem do cateter usando técnicas de cateterismo seletivo por fio. Por exemplo, não há necessidade de expor o poplíteo distal para aproximação dos vasos tibiais.
CONTROLE VASCULAR INTRALUMINAL E ANGIOGRAFIA SÍTICO-SPECÍFICA
O Cateter de Embolectomia Fogarty Thru-Lumen também pode ser usado como uma pinça endoluminal, o que é particularmente útil na abordagem de lesões difíceis. O controle distal ou outro acesso arterial conveniente pode ser obtido primeiro, e um cateter de embolectomia transaluminal de Fogarty pode ser posicionado no local desejado para o controle proximal. Uma quantidade pré-determinada de inflagem por balão pode ser determinada sob fluoroscopia, e a seringa é limitada a esse volume. Quando a oclusão é necessária, o balão é simplesmente inflado e a válvula de porta é aplicada para fixar a insuflação a esse nível. Um fio pode ser deixado no lugar nos casos em que o risco de desalojamento é significativo, permitindo o reposicionamento rápido do balão nesse caso. Esta técnica é particularmente útil na abordagem de lesões femorais reoperatórias, lesões infectadas ou degenerativas, ou qualquer outra lesão que requeira difícil controle proximal ou distal. As artérias calcificadas ou aquelas que são difíceis ou perigosas de pinçar por qualquer razão também são boas candidatas ao controle intraluminal. O cateter pode ser usado simultaneamente para infundir soro heparinizado quando usado para controle, evitando a necessidade de heparinização sistêmica em alguns casos.
Outro uso potencial para o cateter de Embolectomia Térmica de Fogarty Thru-Lumen é para arteriografia local específica. Neste uso, o balão é inflado próximo à área de interesse. Um menor volume de contraste pode então ser usado para obter um arteriograma melhor do que o uso de um bolo de contraste de um local mais distante. Exemplos disto incluiriam angiogramas tibiopoplíteos com o balão inflado proximalmente, ou a visualização de um enxerto axilofemoral com o balão inflado apenas distalmente à anastomose.
David H. Deaton, MD, é Chefe de Cirurgia Endovascular do Georgetown University Hospital em Washington, DC. Ele revelou que é um consultor pago do Edwards Lifesciences. O Dr. Deaton pode ser contatado pelo telefone (202) 687-1265; [email protected].