A Clínica Cleveland publica um estudo que afirma mostrar os benefícios da medicina funcional. Não mostra.

Aqui na Science-Based Medicine, há quase 12 anos que escrevemos sobre a especialidade de “medicina integrativa” conhecida como “medicina funcional”. A razão é que a chamada “medicina funcional” é uma forma de pseudomedicina que se veste como científica, mas no seu âmago é profundamente não científica. Basicamente, seus praticantes fazem o manto da “ciência” encomendando resmas de testes diagnósticos que não são baseados na ciência e cuja interpretação não é nada clara, tudo para “tratar a causa” da doença. É verdade que a medicina funcional também inclui alguns conselhos muito banais, baseados na ciência (perda de peso, dietas saudáveis, exercício, sono suficiente, etc.), mas, além de “integrar” o excesso de testes e tratamentos excessivos, também “integra” charlatães como a homeopatia, naturopatia, medicina tradicional chinesa e quiroprática na mistura, diluindo assim a parte baseada na ciência ao ponto de se tornar difícil para os não cépticos dizer o que é e o que não é baseado na ciência. A medicina funcional é também uma entidade tão vaga e amorfa que levou Wally Sampson a perguntar no início da história deste blog o que é medicina funcional e a concluir que é uma “salada de palavras descritivas e indecifráveis”. Como eu gosto de dizer, a medicina funcional combina as piores características da medicina convencional (sobreteste e super-tratamento) com um amontoado de ajuda à charlatanice. Ou, para aplicar o famoso adágio de Harriet Hall sobre naturopatia à medicina funcional, o que é bom na medicina funcional (ênfase na dieta, exercício e estilo de vida) não é único, e o que é único na medicina funcional (o super-teste e a charlatanice) não é bom.

Dr. Sampson também observou, como continuamos a fazer, que afirmar tratar a “causa subjacente” de uma condição levanta o argumento habitual do homem de palha de que a medicina moderna não o faz, o que, claro, não é verdade, ao mesmo tempo que implica também que existem “causas subjacentes” conhecidas pelos praticantes de medicina funcional e não pelos médicos regulares. A medicina funcional também afirma tratar doenças crônicas que são (segundo seus defensores) inadequadamente tratadas pela medicina convencional, graças a uma abordagem mais “avançada”, tanto no pensamento conceitual quanto na gestão prática. Naturalmente, quando se olha criticamente para o que a medicina funcional realmente faz na prática, estas alegações são facilmente demonstradas como um disparate. (Por exemplo, basta ver um relato de caso que discuti há três anos sobre a medicina funcional utilizada no tratamento de uma mulher idosa com um câncer de mama desagradável). Infelizmente, graças ao abraço da medicina funcional pela Clínica Cleveland, que em 2014 contratou o guru da medicina funcional Dr. Mark Hyman para montar uma clínica lá, a promoção pelos praticantes da “medicina integrativa” e a publicidade furtiva sob a forma de notícias, a medicina funcional tornou-se algo respeitável, embora não mereça esse respeito e a Academia Americana de Médicos de Família tenha apontado que ela inclui tratamentos nocivos e perigosos. (A medicina funcional inclui muitos diagnósticos de “toxicidade de metais pesados” e muitas vezes inclui tratamentos de “desintoxicação” para aliviar esse diagnóstico baseado na fantasia)

Era apenas uma questão de tempo até a Clínica Cleveland começar a publicar estudos para promover a medicina funcional, e na semana passada eu vi este aparecer nas redes sociais como “evidência” de que a medicina funcional faz melhor do que a medicina convencional tratando de doenças crônicas. Mas será que sim? Vamos descobrir se o estudo corresponde às afirmações publicitárias que a Clínica Cleveland publica nas redes sociais:

Nos últimos 5 anos, 12.122 pacientes de 48 estados e 33 países vieram ao Centro de Medicina Funcional da Clínica Cleveland para serem atendidos. pic.twitter.com/aIf6acQLtm

– ClevelandClinicNews (@CleClinicNews) 30 de setembro de 2019

A Clínica Cleveland publica um anúncio de estudo para medicina funcional

Tão tarde na semana passada, eu comecei a ver Tweets como este, ou retweeted ou nos vários feeds de medicina alternativa que eu sigo (para material de blogging):

No primeiro estudo do modelo de medicina funcional, os investigadores encontram a sua associação com melhorias na qualidade de vida relacionada com a saúde. https://t.co/UMsq2NuG45

– ClevelandClinicNews (@CleClinicNews) 25 de outubro de 2019

Functional Medicine ! Nosso primeiro manuscrito do Center for Functional Medicine# Clínica Cleveland# Cuidados de saúde# Medicina Funcional https://t.co/gAW57fpFwI

– Dra Elizabeth Bradley (@EPBradleyMD) 25 de outubro de 2019

No entanto, eu acho que o mercado para Functional Medicine Ventures está investindo em componentes transformacionais que funcionam com nosso sistema de saúde atual, ao mesmo tempo em que são peças críticas para ajudar a apoiar, habilitar, e acelerar a viabilidade comercial e promessa da

– bendubin (@bendubin) 25 de outubro de 2019

Então vamos dar uma olhada primeiro no comunicado de imprensa da Clínica Cleveland sobre o estudo, e depois podemos mergulhar no próprio estudo, que você pode ler porque ele é publicado na JAMA Network Open.

A sala de imprensa da Cleveland Clinic exalta:

No primeiro estudo de coorte retrospectivo do modelo de medicina funcional, os investigadores da Cleveland Clinic descobriram que a medicina funcional estava associada a melhorias na qualidade de vida relacionada com a saúde. O estudo foi publicado hoje no Journal of the American Medical Association Network Open.

O estudo de dois anos examinou 1.595 pacientes tratados no Centro de Medicina Funcional da Clínica Cleveland e 5.657 pacientes atendidos em atendimento primário em um centro de saúde familiar, avaliando a qualidade de vida relacionada à saúde usando o PROMIS®, um questionário validado pelo NIH. PROMIS fornece uma medida da saúde física e mental global dos pacientes que pode ser monitorizada ao longo do tempo, medindo factores como fadiga, função física, dor, problemas gastrointestinais e bem-estar emocional.

O estudo investigou a associação entre o modelo de medicina funcional de cuidados e a qualidade de vida relacionada com a saúde, comparando pacientes de medicina funcional com pacientes atendidos num contexto de cuidados primários.

Os pesquisadores constataram que pacientes atendidos pelo Centro de Medicina Funcional mostraram melhorias benéficas e sustentáveis em sua saúde física global PROMIS.

Então, antes mesmo de aprofundar na seção de métodos do estudo, eu posso ver muitos problemas. O estudo é retrospectivo, por um lado, e não randomizado. Isso significa que os pacientes que vêm à Clínica Centro de Medicina Funcional de Cleveland são provavelmente uma população de pacientes muito diferente dos pacientes que vão às clínicas de cuidados primários regulares da Clínica. Muitos dos testes e intervenções utilizados em medicina funcional, não sendo baseados em evidências, não estão cobertos pelo seguro de saúde, o que significa que o paciente tem que pagar do bolso e, portanto, é muito provável que a população de pacientes atendidos em uma clínica de medicina funcional seja mais abastada e suburbana do que os pacientes atendidos em uma clínica de cuidados primários regular administrada pela Clínica. De forma justa, os autores abordam esta questão no artigo, mas a questão é se eles a abordaram suficientemente bem. Além disso, os spoilers: Algumas das diferenças nas populações não eram o que eu esperaria.

Antes de me aprofundar no próprio artigo, sinto-me obrigado a recapitular brevemente o que é realmente a medicina funcional.

Medicina funcional: WTF é isso?

Os “princípios” básicos da medicina funcional tendem a ser mundanos e difíceis de discordar; ao contrário, é a interpretação desses princípios que é problemática e abraça a charlatanice, a má ciência e a pseudociência. Tenho visto múltiplas versões desses “princípios básicos” da medicina funcional ao longo dos anos, mas eles geralmente se resumem a algo como essa lista:

• Conhecimento da individualidade bioquímica de cada ser humano, baseado em conceitos de singularidade genética e ambiental
• Incorporar uma abordagem ao tratamento centrada no paciente em vez de centrada na doença
• Vendo um equilíbrio dinâmico entre os factores internos e externos no corpo de um paciente, mente, e espírito
• Endereçando as interconexões de fatores fisiológicos internos
• Identificando a saúde como uma vitalidade positiva – não apenas a ausência de doenças – e enfatizando aqueles fatores que encorajam uma fisiologia vigorosa
• Promovendo a resiliência dos órgãos como um meio de aumentar a extensão da saúde, não apenas a vida de cada paciente

Muito parecido com a medicina tradicional chinesa e sua invocação de “desequilíbrios” nos cinco elementos como causa de doença ou, aliás, a medicina antiga européia e seus “desequilíbrios nos quatro humores”, a medicina funcional tem tudo a ver com “corrigir desequilíbrios”, apenas muito mais “ciência-y” do que os desequilíbrios das antigas formas de medicina pré-científica acima mencionadas. Especificamente estes desequilíbrios:

Para ajudar os clínicos a compreender e aplicar a Medicina Funcional, o IFM criou uma forma altamente inovadora de representar os sinais, sintomas e vias comuns da doença do paciente. Adaptar, organizar e integrar na Matriz de Medicina Funcional os sete sistemas biológicos em que se encontram os principais desequilíbrios clínicos cria, na verdade, uma ponte intelectual entre a rica literatura científica básica relativa aos mecanismos fisiológicos da doença e os estudos clínicos, diagnósticos clínicos e experiência clínica adquirida durante o treinamento médico. Estes desequilíbrios clínicos centrais servem para casar os mecanismos da doença com as manifestações e diagnósticos da doença.

• Assimilação: digestão, absorção, microbiota/GI, respiração
• Defesa e reparação: imunidade, inflamação, infecção/microbiota
• Energia: regulação energética, função mitocondrial
• Biotransformação e eliminação: toxicidade, desintoxicação
• Transporte: sistemas cardiovascular e linfático
• Comunicação: endocrinológicos, neurotransmissores, mensageiros imunitários
• Integridade estrutural: membranas subcelulares à integridade músculo-esquelética

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Este conjunto de desequilíbrios e os princípios acima frequentemente levam a gráficos como este, que parecem profundos na superfície, mas são realmente bastante banais:

E este:

A estratégia que a medicina funcional alega usar para tratar os pacientes parece muito científica, mas na realidade são muito ar quente:

• Interacção Género-Ambiente: A Medicina Funcional baseia-se na compreensão dos processos metabólicos de cada indivíduo a nível celular. Sabendo como os genes e o ambiente de cada pessoa interagem para criar o seu fenótipo bioquímico único, é possível conceber intervenções direccionadas que corrijam as questões específicas que levam a processos destrutivos como a inflamação e oxidação, que estão na raiz de muitas doenças.
• Modulação de Sinal a montante: As intervenções da medicina funcional procuram influenciar as vias bioquímicas “upstream” e prevenir a produção excessiva de produtos finais prejudiciais, em vez de bloquear os efeitos desses produtos finais. Por exemplo, em vez de usar medicamentos que bloqueiam a última etapa na produção de mediadores inflamatórios (AINEs, etc.), os tratamentos de Medicina Funcional procuram evitar a upregulação desses mediadores em primeiro lugar.
• Planos de Tratamento Multimodais: A abordagem da Medicina Funcional utiliza uma ampla gama de intervenções para alcançar uma saúde ótima, incluindo dieta, nutrição, exercício e movimento; controle do estresse; sono e repouso, fitonutrientes, suplementação nutricional e farmacêutica; e várias outras terapias restauradoras e reparadoras. Estas intervenções são todas feitas à medida para abordar os antecedentes, desencadeadores e mediadores da doença ou disfunção em cada paciente.
• Compreender o paciente no contexto: A Medicina Funcional usa um processo estruturado para descobrir os eventos significativos da vida de cada paciente para obter uma melhor compreensão de quem ele é como um indivíduo. As ferramentas do IFM (a “Linha do Tempo” e o modelo “Matrix”) são parte integrante deste processo pelo papel que desempenham na organização de dados clínicos e na mediação de insights clínicos. Esta abordagem ao encontro clínico assegura que o paciente seja ouvido, gera a relação terapêutica, expande as opções terapêuticas e melhora a colaboração entre paciente e clínico.
• Abordagem Baseada em Biologia de Sistemas: A Medicina Funcional utiliza a biologia de sistemas para entender e identificar como os desequilíbrios centrais em sistemas biológicos específicos podem se manifestar em outras partes do corpo. Ao invés de uma abordagem baseada em sistemas de órgãos, a Medicina Funcional aborda processos fisiológicos essenciais que cruzam fronteiras anatômicas, incluindo: assimilação de nutrientes, defesa e reparação celular, integridade estrutural, mecanismos de comunicação e transporte celular, produção de energia e biotransformação. A “Matriz da Medicina Funcional” é a ferramenta-chave do clínico para compreender estes efeitos de rede e fornece a base para o desenho de estratégias de tratamento multimodais eficazes.
• Centrada no paciente e dirigida: Os médicos da Medicina Funcional trabalham com o paciente para encontrar o plano de tratamento mais apropriado e aceitável para corrigir, equilibrar e otimizar as questões fundamentais subjacentes nos domínios da mente, do corpo e do espírito. Começando com uma história detalhada e personalizada, o paciente é bem-vindo no processo de explorar sua história e as causas potenciais de seus problemas de saúde. Pacientes e provedores trabalham juntos para determinar o processo diagnóstico, estabelecer metas de saúde alcançáveis e projetar uma abordagem terapêutica apropriada.

De fato, não há nada nos princípios acima que a medicina convencional baseada na ciência não defenda ou faça. A principal diferença é que a SBM exige evidências adequadas e, em sua maioria, não abraça a charlatanice. Por exemplo, toda a parte sobre a interação “gene-ambiente” serve como uma desculpa para a medicina funcional fazer todo tipo de diagnóstico falso, como toxicidade de metais pesados (exigindo “desintoxicação” como a quelação, naturalmente), doença crônica de Lyme e infecções crônicas por candida. Enquanto isso, a ênfase na “individualidade bioquímica” e na biologia de sistemas (que os praticantes de medicina funcional muitas vezes alteram além do reconhecimento) serve como uma desculpa para que os praticantes de medicina funcional inventem coisas à medida que vão avançando e prescrevem todos os tipos de suplementos para “corrigir” supostas “deficiências” em micronutrientes, depois de ter encomendado dezenas (ou mesmo centenas) de testes laboratoriais desnecessários para encontrar tais “deficiências”. Na verdade, como médico, acho bastante ofensivo que os médicos que se dedicam à medicina funcional afirmem que a medicina convencional não considera o paciente no contexto ou fisiologia que transcende os sistemas orgânicos simples. Fui para a faculdade de medicina há 30 anos, e ensinaram-me essas coisas na altura. Também me ensinaram que não se deve inventar coisas ou usar tratamentos que não tenham boas provas que os sustentem.

No estudo de medicina funcional da Clínica Cleveland

Não é surpreendente que para um estudo que é mais propaganda do que ciência, a introdução inclui esta jóia da propaganda da medicina funcional:

O modelo de medicina funcional fornece um sistema operacional que funciona para reverter doenças, promover a saúde e otimizar a função, abordando causas subjacentes, sintomas e desequilíbrios funcionais em redes biológicas interconectadas.10 Esses desequilíbrios podem prejudicar as principais funções biológicas (assimilação, defesa e reparação, produção de energia, biotransformação, comunicação, transporte e integridade estrutural) que resultam das interações gene-ambiente, incluindo estilo de vida, toxinas ambientais e o microbioma. A medicina funcional remove os ativadores de doenças e fornece insumos para restaurar e otimizar a saúde. A medicina funcional também aborda os determinantes sociais, incluindo os aspectos psicológicos, emocionais e espirituais da saúde e da doença.11 Uma base da medicina funcional é o uso dos alimentos como medicamentos para prevenir, tratar e reverter doenças crônicas. O modelo de medicina funcional pode ter a capacidade de melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde do paciente (HRQoL), incluindo a função física e o bem-estar. Portanto, o objetivo do presente estudo foi investigar a associação entre o modelo de medicina funcional de cuidados e a HRQoL, comparando a medicina funcional com os cuidados recebidos em um ambiente de medicina familiar.

Eu realmente odeio quando um modelo médico de cuidados é comparado a um sistema operacional de computador. É tão banal. Seja como for, no entanto, todos os tropos de medicina funcional estão bem ali na introdução ao estudo, para todos verem.

O estudo em si é um estudo de coorte retrospectivo bastante simples, o que significa que os investigadores examinaram os dados existentes na base de dados da Clínica Cleveland para comparar uma coorte de pacientes atendidos em sua clínica de medicina funcional com uma coorte de pacientes atendidos em suas clínicas de atenção primária para vários resultados, neste caso, mudanças nos escores do Sistema de Informação de Medição de Resultados (PROMIS) de Saúde Física Global (GPH) da coorte aos 6 e 12 meses após sua primeira visita. A escala PROMIS Global Health consiste em dez questões que medem a saúde física, mental e social, e fornece uma medida de saúde global:

Escores mais elevados indicam uma melhor qualidade de vida relacionada com a saúde. PROMIS GH compreende 10 itens e produz 2 pontuações resumidas: Saúde Física Global (GPH) e Saúde Mental Global (GMH). A medida de GPH inclui 4 itens sobre saúde física, funcionamento físico, intensidade da dor e fadiga, enquanto que o GMH inclui 4 itens sobre qualidade de vida global, saúde mental, satisfação com atividades sociais e problemas emocionais. As medidas da função física PROMIS são suficientemente sensíveis para detectar alterações longitudinais devidas a intervenções clínicas direcionadas e capazes de distinguir entre diversas doenças crônicas.17,18 As pontuações resumidas estão centradas no Censo 2000 dos EUA com respeito a idade, sexo, nível educacional e raça/etnia e são transformadas em um T-score com média (SD) de 50 (10).14 Mudanças de 5 pontos sugerem uma mudança significativa ou clinicamente importante; pontuações mais altas indicam uma melhor HRQoL .

O estudo global abrangeu 7.252 pacientes (1.595 do centro de medicina funcional e 5.657 do centro de medicina familiar), dos quais 4.780 (65,9%) eram mulheres. A média de idade foi de 54,1 anos. Foram feitas correções por status socioeconômico, raça, etc. Curiosamente, a renda foi simplesmente estimada pela renda mediana relatada no censo de 2010 para o CEP onde cada paciente residia. Após a correspondência de propensão, havia 398 pacientes em cada grupo.

Os resultados foram….abaixo do esperado, a própria definição de uma mudança estatisticamente significativa, mas quase certamente insignificante clinicamente. Basta verificar o gráfico abaixo, lembrando que uma mudança de menos de 5 pontos nessas escalas particulares não é uma diferença significativa.

Basicamente, aos 6 meses, a coorte de medicina funcional teve uma melhora em sua pontuação PROMIS GPH de 46,18 na linha de base para 47.77 (P

Interessantemente, a renda mediana da coorte de medicina funcional foi na verdade menor do que a da coorte de medicina familiar, embora a coorte de medicina funcional fosse mais jovem, mais branca, mais casada e menos saudável na linha de base, com maior prevalência de hipertensão e diabetes. De forma mais reveladora, o coorte de medicina funcional começou com muito mais diagnósticos de medicina funcional, como doenças auto-imunes (a medicina funcional adora diagnosticar doenças auto-imunes inexistentes), doenças mitocondriais, problemas “intestinais”, infecções e alergias. Para mim isso indica um monte de coisas sendo tratadas na clínica de medicina funcional que quase certamente não requerem tratamento e um monte de diagnósticos falsos de medicina funcional, como Lyme crônica.

Darei aos autores algum crédito por reconhecer potenciais confundidores:

Segundo, pacientes atendidos no Centro de Medicina Funcional podem ser diferentes daqueles que buscam cuidados primários em um centro de saúde familiar. Nossa tentativa de contornar esse viés foi a de combinar pacientes de cada centro com base em certas variáveis; entretanto, pode haver confundidores não mensuráveis associados aos resultados relatados. Por exemplo, pacientes que solicitam ser atendidos no Centro de Medicina Funcional podem estar mais motivados a fazer uma mudança na sua vida relacionada a nutrição, estilo de vida ou comportamento. O sucesso de tal mudança está associado a medidas de ativação do paciente relacionadas a oportunidades de engajamento e autogestão. Uma maior ativação do paciente também está associada a indivíduos que percebem que têm uma necessidade não atendida no que diz respeito aos seus cuidados médicos. Os pacientes que procuram medicina funcional podem ter esgotado todas as oportunidades disponíveis na medicina convencional para gerir ou mitigar a sua doença crónica e perceber a medicina funcional como o seu único recurso. Portanto, os pacientes vistos no cenário da medicina funcional podem estar mais envolvidos e aderentes às recomendações de tratamento.

Nesse caso, a resposta para melhorar os resultados seria descobrir formas de envolver mais os pacientes em seus próprios cuidados enquanto usam a medicina baseada na ciência, não para adicionar superteste, supertratamento e charlatanismo à mistura e para justificá-la dizendo que ela motiva os pacientes a viverem um estilo de vida mais saudável. Da mesma forma, os autores observam que os médicos da medicina funcional passam muito mais tempo com os pacientes, com uma consulta inicial de 60-75 minutos. Mais uma vez, se é isso que é preciso para ajudar os pacientes, então a resposta não é a medicina funcional e toda a charlatanice que ela implica, mas sim encontrar uma forma de pagar para que os médicos de cuidados primários possam passar mais tempo com cada paciente. A Clínica Cleveland exige que cada um de seus pacientes da clínica de medicina funcional consulte um dietista registrado e um técnico de saúde, além de um clínico, como parte de sua visita inicial. Isso não é uma má ideia e poderia ser potencialmente adoptado pelas práticas convencionais de cuidados primários (bem, talvez não pelo técnico de saúde, pois o seguro provavelmente não pagaria por isso), mais uma vez sem associação com a charlatanice necessária.

Nada disto impede a Clínica Cleveland de dizer:

“Este é um estudo inédito para avaliar o impacto do modelo de medicina funcional na qualidade de vida dos pacientes relacionados com a saúde. No passado, as evidências para apoiar o modelo foram principalmente anedóticas, publicadas como relatos de casos ou baseadas em intervenções específicas e direcionadas utilizadas como parte da abordagem da medicina funcional, tais como mudanças nutricionais”, disse Michelle Beidelschies, Ph.D., diretora de Pesquisa e Educação do Centro de Medicina Funcional da Clínica Cleveland e a principal autora do estudo. “Os profissionais de medicina funcional têm sugerido que seus pacientes estão melhorando com uma abordagem baseada em sistemas para doenças crônicas”. Agora, eles têm evidências de que sua abordagem está associada com a melhoria da qualidade de vida”

Devo enfatizar que este estudo não mostra melhoria nos resultados de saúde devido à medicina funcional. Seus resultados primários foram escores em escalas subjetivas, não qualquer resultado duro medido, como controle da pressão arterial, incidência de complicações (ou seja, AVC em pacientes com hipertensão ou cegueira ou perda de membros em diabéticos). Pior ainda, nem mesmo mostrou o que as próprias escalas consideradas como uma melhoria significativa ou significativa na qualidade de vida relacionada à saúde. É basicamente um monte de nada, muito mais RP do que qualquer outra coisa, e eu espero que este estudo seja usado para comercializar medicina funcional e tentar convencer os médicos convencionais de que a medicina funcional tem mérito.