Índice clínico de Neutropenia Febril Estável (CISNE)

Entrevista fornecida pelo Dr. Carmona-Bayonas e Dr. Jiménez Fonseca.

Por que você desenvolveu o CISNE? Houve alguma experiência clínica particular ou encontro de pacientes que o inspirou a criar esta ferramenta para clínicos?

CISNE significa “cisne” em espanhol, e de fato, a metáfora da teoria do cisne negro de Nassim Nicholas Taleb é aplicável a este cenário clínico, já que as complicações em pacientes com neutropenia febril aparentemente estável têm um alto impacto. Estas complicações são difíceis de prever através da inspecção clínica de rotina, devido à ausência frequente de sintomas e/ou sinais. Quando já ocorreram, alguém pode pensar, em retrospectiva, que poderiam ter sido evitadas com uma classificação adequada. É, portanto, um argumento filosófico inspirador.

A ideia do CISNE Score surgiu no departamento de emergência de um hospital de alto volume. Hipotecamos que nem todos os casos com neutropenia febril tinham o mesmo grau de incerteza prognóstica. Os pacientes moribundos, ou aqueles com infecções muito graves, não necessitavam realmente de uma ferramenta de estratificação para fornecer informações adicionais sobre um quadro clínico que já fosse suficientemente expressivo para orientar a admissão.

No entanto, como resultado da imunossupressão, o corpo humano é temporariamente incapaz de gerar reacções inflamatórias. Como conseqüência, nos estágios iniciais das infecções neutropenicas, alguns pacientes podem apresentar um estado de saúde enganoso. O objetivo do CISNE Score é fornecer um maior grau de certeza sobre se a estabilidade aparente é real ou não, o que pode prevenir a alta hospitalar precoce em pacientes em risco e pode ajudar o médico na tomada de decisões, algo que outros modelos não realizam.

Que pérolas, armadilhas e/ou dicas você tem para os usuários do CISNE? Você conhece casos em que foi aplicado, interpretado ou usado inadequadamente?

O mau uso do CISNE deve resultar em erros na tomada de decisões, e detectamos alguns exemplos desse tipo. Em primeiro lugar, os pacientes não devem ser avaliados apenas com uma pontuação numérica – é essencial ter plenamente em conta os princípios gerais das síndromes febris em pacientes imunocomprometidos. O quadro geral precisa ser abordado, e não apenas um número. Parece óbvio, mas quando se revê a literatura, há uma forte tendência a acreditar que as decisões são tomadas apenas por números. Neste sentido, a CISNE é segura porque se baseia em critérios de baixo risco pré-estabelecidos na literatura (por exemplo, o guia clínico da ASCO sobre neutropenia febril, Flowers 2013). Ao contrário de outros escores, o CISNE reforça a segurança dessas avaliações, fornecendo informações adicionais, mas não as contradiz, pois foi desenvolvido especificamente para pacientes considerados aparentemente estáveis por outros métodos, incluindo sinais vitais e exame físico.

O segundo problema que temos observado é que alguns pesquisadores são tentados a aplicar o CISNE também ao grupo de pacientes instáveis, mas o modelo não foi projetado para eles. Na verdade, não faz sentido usar o CISNE para avaliar o prognóstico de pacientes imunossuprimidos que já sabemos que estão em alto risco antes de aplicar o modelo. Isso nada tem a ver com a filosofia do CISNE e, obviamente, o modelo não dará os resultados certos após uma pergunta mal formulada.

Finalmente, o objetivo do CISNE é retardar a alta prematura de pacientes com risco potencial até que a aparente estabilidade tenha sido confirmada como real. Em vez disso, alguns autores tentam usá-lo para selecionar diretamente sujeitos de baixo risco para reduções no nível de tratamento de apoio, que não é o foco da calculadora.

Que recomendações você tem para os médicos uma vez que eles tenham aplicado o CISNE? Existem alguns ajustes ou atualizações que você faria na pontuação com base em novos dados ou mudanças práticas?

Primeiro, tenha em mente que neutropenia febril envolve dois problemas distintos. Você deve ter uma idéia do risco de complicações graves inesperadas, mas por outro lado, você também deve considerar a probabilidade de estirpes de patógenos resistentes ou incomuns. Estes são dois fatores absolutamente diferentes, mas devem ser integrados no processo de tomada de decisão ao mesmo tempo, já que existe o risco de transformar um indivíduo de baixo risco em um paciente de alto risco, como resultado da falha em categorizar qualquer um deles.

Segundo, eu recomendo que o ponto de partida seja os princípios gerais de avaliação da síndrome febril do paciente imunocomprometido na DE. Para mim, o melhor guia é a diretriz clínica da ASCO (Flowers 2013), que tem uma tabela concisa com todos os critérios clínicos para considerar sistematicamente se um paciente está em alto ou baixo risco.

Terceiro, o CISNE pode ser usado como um auxílio clínico, mas não como uma ferramenta única de tomada de decisão. Deve-se notar também que a calculadora CISNE não foi projetada para selecionar pacientes para o tratamento ambulatorial, mas sim para retardar a alta antecipada de pacientes duvidosos até que a aparente estabilidade seja confirmada como real.

Como usar a CISNE em sua própria prática clínica? Você pode dar um exemplo de um cenário em que você o usa?

Na minha prática de rotina, eu uso o CISNE Score quando, através de outros critérios, chego à conclusão de que o paciente pode ser candidato a algum tipo de redução no tratamento de suporte. Nesse caso, uso o critério de alto risco do CISNE como uma ferramenta de triagem, para adiar essa decisão antecipada de alta até que eu tenha verificado a negatividade das hemoculturas, e tenha garantido através da observação hospitalar por um período de tempo razoável que a estabilidade aparente não seja fictícia. Pelo contrário, eu nunca o utilizaria como critério exclusivo para a tomada de decisão, ou em pacientes que, por razões adicionais, não seriam candidatos à redução do apoio.

O que pensa sobre o uso do CISNE sobre o Índice de Risco MASCC para neutropenia febril?

O meu pensamento pessoal é que as pessoas avaliam o modelo MASCC e o deixam escrito no prontuário médico, mas as decisões quase nunca são tomadas com base na sua previsão. A pontuação do MASCC foi validada em várias ocasiões, e é recomendada pela maioria das sociedades científicas internacionais. No entanto, é praticamente inútil para fornecer informações adicionais sobre esses pacientes, pois não foi projetado para ser útil. Entre suas limitações reconhecidas, o preditor mais pesado é a hipotensão, que coincide exatamente com o parâmetro mais freqüente (também hipotensão), tornando inútil o resultado da previsão (a variável estranhamente prediz a si mesma). Se os sujeitos hipotensos forem eliminados, a sensibilidade cai para cerca de 30%.

As if that were not enough, two other predictors (solid tumor and ambulatory episode) are not useful for medical oncologists who evaluate subjects in the ED, as the variables are always present. A amostra de MASCC não foi verdadeiramente representativa de pacientes com tumores sólidos porque incluiu uma proporção muito alta de pacientes com transplante de medula óssea ou leucemia aguda em terapia de indução. Também não serve para selecionar candidatos para o tratamento ambulatorial, pois muitos deles tinham condições clínicas muito graves desde o início, portanto nunca teriam sido candidatos para a estratégia terapêutica que o modelo em última instância alega.

A variável “carga da doença” é subjetiva; entre um paciente de 59 e 60 anos, não achamos que haja uma diferença real, etc. Com estas premissas, não faz sentido sequer considerar os valores preditivos deste modelo. Em vez disso, a CISNE tenta fornecer informações úteis que atualmente não podem ser obtidas de outra forma e inclui variáveis que podem fazer sentido, como a hiperglicemia de estresse, um biomarcador de maus resultados clínicos conhecidos desde o tempo de Claude Bernard.

As porcentagens de risco para complicações citadas no estudo FINITE são ligeiramente diferentes das da calculadora oficial da CISNE. De onde vieram esses dados?

O método seguido na construção da calculadora oficial da CISNE é explicado em um artigo do British Journal of Cancer publicado após a publicação no Journal of Clinical Oncology, com dados do estudo FINITE original.

Basicamente, as pequenas diferenças se devem ao fato de que, para construir o nomograma, os coeficientes dos modelos foram atualizados e requalificados, tendo em vista toda a série FINITE (n = 1.133). Posteriormente, os resultados foram validados pelo Dr. Ignacio Matos em um registro externo do Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Este modelo proporciona uma probabilidade contínua de risco. No entanto, as previsões são basicamente as mesmas. Uma probabilidade de complicações graves acima de 12-13% na calculadora oficial é equivalente ao critério simplificado de alto risco no MDCalc, e a tomada de decisão deve ser equivalente.

Ainda outras pesquisas em preparação você está particularmente entusiasmado com?

Na ESMO 2017, aprendemos que um grupo britânico está tentando avaliar um algoritmo baseado em critérios de elegibilidade pragmáticos, que se baseia no CISNE Score apenas como a ajuda clínica para a decisão. Concordamos com este critério e acreditamos que, como qualquer outra ferramenta, o grau de certeza dependerá da contribuição progressiva de outros grupos independentes que contribuam com a sua experiência a este respeito. Em qualquer caso, todas as experiências são interessantes se você puder aprender com elas, e serão bem-vindas.