Verzögerte bilaterale hypertensive Krise mit CyPass Micro-Stent - Die Höhen und Tiefen | Grain of sound

2. Fallbericht

Eine 55-jährige Frau hatte eine augenärztliche Vorgeschichte mit kongenitalem Nystagmus und myopem Astigmatismus, die seit 14 Jahren in der gleichen Praxis behandelt wurde. Zu ihrer Krankengeschichte gehörten eine Bandscheibenfusion an der Halswirbelsäule (C5-6) im Alter von 37 Jahren, Epilepsie und eine Schleimbeutelentzündung am rechten Arm (Olekranon). Sie nahm zweimal täglich 700 mg Natriumvalproat ein und nahm zusätzlich Kalzium und Vitamin D ein. 2004 stellte sie sich mit einem erhöhten Augeninnendruck von 40 mmHg am rechten und 27 mmHg am linken Auge vor (gemessen mit Goldmann-Applanationstonometrie).

Ihre Sehschärfe war nie besser als 6/12 beidseitig gemessen worden. Ihr Exkavationsverhältnis betrug 0,7 auf dem linken und 0,8 auf dem rechten Auge, mit offenen Winkeln bei der Gonioskopie. Die zentrale Hornhautdicke in der optischen Kohärenztomographie betrug 578μm am rechten Auge und 584μm am linken Auge. Bei der Untersuchung zeigte sich ein beidseitiges inferiores Skotom mit beidseitigen bogenförmigen inferioren Ausfällen im Humphrey-Gesichtsfeld, die sich während der Behandlung nicht weiterentwickelten. Sie wurde auf Timolol 0,5 % BD eingestellt; bis 2018 wurden ihre Druckwerte in der Nähe des Zieldrucks von 20 mmHg auf Timolol 0,5 % BD gehalten.

Die 2014 durchgeführte Augenkohärenztomographie (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec) zeigte bei der Vorstellung eine Dicke der retinalen Nervenfaserschicht von 64 μm im rechten Auge und 46 μm im linken Auge mit Sehnervenkopfsaumflächen von 0.88 bzw. 0,90 mm2 (Abb. 1).

Im Jahr 2018 entwickelte die Patientin einen visuell signifikanten Katarakt mit einer Reduktion der Sehschärfe auf 6/18 beidseitig ohne Anzeichen einer Progression der glaukomatösen Optikusneuropathie. Zu diesem Zeitpunkt betrug ihr Augeninnendruck 30 mmHg am linken Auge und 33 mmHg am rechten Auge. Eine Umstellung auf eine Kombination aus Latanoprost 0,005% und Timolol 0,5% Augentropfen führte zu einer Drucksenkung auf 15-24 mmHg beidseitig während der Beobachtung. Latanoprost wurde nicht gut vertragen (Augenbeschwerden), und die Abnahme der Sehkraft war mit einer Katarakt verbunden, ohne dass ein glaukomatöses Fortschreiten zu beobachten war. (Abb. 2, Abb. 3):

Gemeinsam mit der Patientin wurde die Entscheidung getroffen, die CyPass-Insertion in Verbindung mit einer Kataraktextraktion durchzuführen. Ihre präoperative sphärische Äquivalentrefraktion betrug -6,50 D in beiden Augen, mit Achsenlängen von 25,2 mm im rechten Auge und 24,9 mm im linken Auge.

Die Patientin wurde für die CyPass-Insertion in Verbindung mit einer Kataraktextraktion und dem Einsetzen einer Intraokularlinse für ihr linkes Auge (26.3.18) und ihr rechtes Auge zwei Wochen später (9.4.18) vorgesehen. Es traten keine intra- oder postoperativen Komplikationen auf; die Patientin erhielt drei Wochen lang täglich Ciprofloxacin 0,3 % und Dexamethason 0,1 % TDS-Tropfen sowie Nepafenac 0,1 % und setzte ihre Glaukom-Medikamente ab. Ihre systemische Medikation blieb unverändert. Bei den Nachuntersuchungen nach einem Tag und einer Woche erreichte die Patientin eine bestkorrigierte Sehschärfe von 6/12 auf beiden Augen – bei beiden Besuchen blieb ihr Augeninnendruck beidseitig zwischen 10 und 14 mmHg. Bei der Nachuntersuchung nach einem Monat behielt die Patientin eine bestkorrigierte Sehschärfe von 6/12 auf beiden Augen bei und wies einen Augeninnendruck von 14 mmHg rechts und 13 mmHg links auf.

Zwei Monate nach der Operation stellten sich die Patienten mit einer akuten bilateralen okulären hypertensiven Krise vor: Der gemessene Augeninnendruck betrug 83 mmHg auf dem rechten und 56 mmHg auf dem linken Auge. Auch die bestkorrigierte Sehschärfe war auf 6/60 am rechten und 6/15 am linken Auge reduziert.

Die klinische Untersuchung ergab ein mikrozystisches Ödem mit einer trüben Hornhaut an beiden Augen. Die vordere Augenkammer war tief und ruhig. Die Gonioskopie zeigte offene Winkel und ein gut positioniertes CyPass-Implantat. Es gab keine sichtbaren Anzeichen eines Lumenverschlusses in beiden Augen. Das mikrozystische Ödem und der Trübungseffekt waren sehr leicht und behinderten nicht die genaue Untersuchung der Vorderkammer und klangen innerhalb von 24 Stunden ab. Am nächsten Tag wurden die Untersuchungsergebnisse wiederholt und bestätigt.

Der Patient erhielt orales Acetazolamid, Apraclonidin 0,5% und Travaprost 0,04%/Timolol 0,5% Tropfen. Da sich der Augeninnendruck innerhalb von 2 Stunden nur minimal veränderte, wurde am rechten Auge eine Parazentese durchgeführt, wodurch der Augeninnendruck auf 11 mmHg gesenkt wurde. Sie erhielt zusätzlich 500 mg Acetazolamid, wodurch sich der Druck am rechten Auge auf 10 mmHg und am linken Auge auf 30 mmHg stabilisierte. Anschließend wurde sie mit Travaprost 0,04 %/Timolol 0,5 %, Brimonidintartrat 0,2 %/Brinzolamid 1 % und Acetazolamid 250 mg viermal täglich entlassen.

Im Laufe einer Woche, in der die Augeninnendruckwerte innerhalb von 6 mmHg der oben genannten Werte lagen, wurde die Patientin auf 250 mg Acetazolamid täglich abgesetzt. Eine Woche nach der Vorstellung wurde ein Augeninnendruck von 16 mmHg am rechten und 25 mmHg am linken Auge gemessen, mit einer bestkorrigierten Sehschärfe von 6/24 bzw. 6/15 am rechten und linken Auge.

Zwei Wochen nach der Vorstellung nahm der Patient immer noch Acetazolamid 250 mg einmal täglich ein, mit einem Augeninnendruck von 7 mmHg am rechten und 24 mmHg am linken Auge und einer Sehschärfe von 6/30 am rechten und 6/30 am linken Auge. Die klinische Untersuchung ergab eine flache Vorderkammer und offene Augenwinkel. Am rechten Auge wurde außerdem ein kleiner, inferiorer Aderhauterguss und eine hypotone Makulopathie festgestellt. Acetazolamid und Brimonidintartrat 0,2 %/Brinzolamid 1 % wurden abgesetzt.

Der Augeninnendruck des Patienten stabilisierte sich anschließend, und der Aderhauterguss und die hypotone Makulopathie bildeten sich zurück. 3 Monate nach der Operation wurden bilaterale Hinterkammertrübungen festgestellt, und neun Monate nach der Operation wurde eine bilaterale YAG-Laser-Kapsulotomie ohne Komplikationen durchgeführt. Ein Jahr nach der Vorstellung wies der Patient einen Augeninnendruck von 13 mmHg am rechten Auge und 24 mmHg am linken Auge auf, während er Travaprost 0,04 %/Timolol 0,5 % einnahm. Die bestkorrigierte Sehschärfe am rechten Auge betrug beidseitig 6/12; bei der Untersuchung wurden beidseitig tiefe Vorderkammern mit gut positionierten CyPass-Stents festgestellt. Es wurden erneut Gesichtsfeldtests durchgeführt, die keine Progression, keine neuen Felddefekte oder ein Fortschreiten des Glaukoms zeigten.