Erfolgreiche Behandlung von massiver Proteinurie und schwerer Chylurie durch Hemmung der Cholesterinabsorption mit Ezetimib bei einem Patienten mit Filariose | Grain of sound

Diskussion

Unser Patient mit Filariose zeigte nach der Behandlung mit Ezetimib eine bemerkenswerte Verbesserung sowohl der Proteinurie im nephrotischen Bereich als auch der schweren Chylurie. Die Nierenbiopsie bei unserem Patienten zeigte eine gutartige Nephrosklerose, die eine solch massive Proteinurie nicht erklären konnte. In zahlreichen Berichten wurde bereits das Auftreten einer Glomerulonephritis im Zusammenhang mit einer akuten Filarieninfektion dokumentiert, die als „Filariennephropathie“ bezeichnet wird. Anhand der lichtmikroskopischen Untersuchung wurden in diesen Berichten verschiedene Arten von Nierenschädigungen wie membranöse, mesangiokapilläre und chronisch sklerosierende Glomerulonephritis beschrieben. Bei der Immunfluoreszenzmikroskopie wurden ebenfalls granuläre Ablagerungen von IgG und C3 festgestellt. Bei unserem Patienten ergaben die licht- und immunfluoreszenzmikroskopischen Untersuchungen keine Hinweise auf eine Glomerulonephritis. Somit könnten andere Mechanismen als Nierenläsionen, wie retrograde lymphatische Hypertension und die Ruptur von Lymphgefäßen in die Harnwege, eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Proteinurie und Chylurie gespielt haben.

Die histologischen Veränderungen der Lymphgefäße bei Filariose resultieren aus einer entzündlichen Schädigung der Lymphgefäße durch adulte Würmer. Adulte Würmer wandern in die Lymphgefäße ein und stimulieren entzündliche Prozesse, die eine lymphatische Obstruktion verursachen und den Abfluss der Darmlymphe verhindern. Infolgedessen löst der erhöhte intralymphatische Druck die Ruptur verletzlicher Stellen in den Schleimhäuten des Nierenbeckens und des Nierenkelchs aus, was zu einem Austritt von Chyle in die Harnwege führt. In unserem Fall zeigte die Tc-99m-HSA-Lymphszintigraphie auch Verbindungen zwischen dem Lymphsystem und den Harnwegen.

Die Hemmung der Cholesterinabsorption mit Ezetimib kann bei der Behandlung von massiver Proteinurie und Chylurie bei Filariose, wie sie bei unserem Patienten auftrat, bemerkenswert wirksam sein. Ezetimib ist der erste Vertreter einer neuen Klasse von Arzneimitteln, die die Cholesterinabsorption über die Nahrung und die Galle hemmen, indem sie an der Bürstengrenze des Darms blockiert werden. Als molekularer Angriffspunkt für Ezetimib wurde kürzlich das Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1) identifiziert, das intestinale Cholesterintransportprotein im Dünndarm, das vor allem am Bürstensaum exprimiert wird. Bei unserer Patientin führte die therapeutische Intervention mit Ezetimib möglicherweise zu einer Verringerung der chyloiden Lymphabsorption aus dem Darm und zur Verhinderung einer Schleimhautruptur im Nierenbecken und -kelch durch einen verringerten intralymphatischen Druck. Diese Tatsache könnte auf eine wichtige Rolle des intralymphatischen Drucks in der Pathogenese der Chylurie und der Proteinurie im nephrotischen Bereich bei Filariose hindeuten.

Es gibt keine definitive Behandlung für die Filariose-Chylurie. In leichten Fällen werden Ruhe und eine strenge fettarme Diät mit hoher Protein- und Flüssigkeitszufuhr als konservative Behandlung empfohlen. Eine chirurgische Behandlung ist bei Patienten mit refraktärer schwerer Chylurie mit großen Mengen an Proteinurie, Hypoproteinämie, fortschreitendem Gewichtsverlust und einem durch Hypogammaglobulinämie bedingten Immundefekt angezeigt. Unter dem Gesichtspunkt der Invasivität und der Schwierigkeiten einer zweiten Operation sollten die Risiken einer chirurgischen Behandlung nicht als weniger schwerwiegend angesehen werden. In der Literatur gibt es einige Berichte, wonach bei bis zu 50 % der Patienten mit Chylurie eine Spontanremission zu beobachten ist; bei unserer Patientin waren andere Faktoren, die zum Fortbestehen oder zur Remission des chyloiden Urins beitrugen, nicht ersichtlich, so dass wir die Möglichkeit nicht völlig ausschließen können, dass es sich bei ihrer Besserung um eine Spontanremission handelte, die nicht mit Ezetimib zusammenhing. Allerdings betrug die durchschnittliche Dauer der Chylurie in einer Reihe von Fällen mit Spontanremission 44,3 Monate. Das Wiederauftreten der Chylurie nach Absetzen von Ezetimib und eine Remission nach erneuter Verabreichung hätten den Beitrag dieses Wirkstoffs zur Remission der Chylurie überzeugender geklärt. Der Patient äußerte jedoch den dringenden Wunsch, die Behandlung mit Ezetimib fortzusetzen, da er einen Rückfall der Chylurie befürchtete, und erhielt daher weiterhin Ezetimib und eine fettarme Ernährung durch unsere Abteilung. In den sechs Monaten seit der Entlassung ist es zu keinem Rückfall der Chylurie gekommen.

Wir beschreiben hier einen Fall von Filariose mit bemerkenswerter Verbesserung sowohl der schweren Chylurie als auch der Proteinurie im nephrotischen Bereich unter der Behandlung mit Ezetimib. Die Behandlung mit Ezetimib könnte das Potenzial haben, eine wirksame und sichere Behandlung für die Behandlung von Chylurie zu werden, und sollte in Betracht gezogen werden, wenn Filariose-Patienten mit Chylurie und massiver Proteinurie auftreten, bevor invasive chirurgische Eingriffe vorgenommen werden.