Histiozytose X: Merkmale, Verhalten und Behandlungen in einer Fallserie | Grain of sound

DISKUSSION

Die klinische Präsentation unseres ersten Falles ist vergleichbar mit einem zuvor in der Literatur beschriebenen Patienten, der sich ebenfalls mit einer orbitalen LCH vorstellte, die Proptose und ein periorbitales Ödem verursachte. In diesem Fall verursachte die Läsion eine Verschiebung des Augapfels nach unten und ein Erythem. Derart schlecht abgegrenzte und knochenerodierende Weichteiltumoren bei jungen Menschen sind eher selten und verdienen eine sorgfältige Untersuchung mit anschließender rascher Intervention, da zu den Differentialdiagnosen des orbitalen LCH mesenchymale Malignome wie Rhabdomyosarkom, Ewing-Sarkom, osteogenes Sarkom und metastasierendes Neuroblastom gehören. Alle diese Pathologien können in der Orbita lokalisiert sein und sich als schnell fortschreitende Schwellung im Gesicht und in der Orbita präsentieren. Die Pathologie in unserem ersten Fall wurde zunächst für einen chronischen Abszess gehalten, was auch darauf zurückzuführen war, dass der Patient in einen Verkehrsunfall verwickelt gewesen war, bei dem ein Fremdkörper zurückgeblieben sein könnte. Die anfängliche intraoperative Analyse der Biopsieprobe konzentrierte sich auf das beobachtete polymorphkernige Zellinfiltrat und schien die Möglichkeit eines zugrundeliegenden Abszesses zu bestätigen, bis die endgültige Immunpathologie die tatsächliche zugrundeliegende Pathologie enthüllte.

Unser zweiter Fall präsentierte sich in einer ziemlich typischen Weise mit unifokalem, scharfem Schmerz, der auf die Schädelläsion beschränkt war. Das Alter des Patienten war jedoch untypisch, da die Inzidenz von neu auftretenden LCH bei Erwachsenen extrem niedrig ist. Auch hier lautete die ursprüngliche Differentialdiagnose dieser Läsion ein maligner Tumor oder eine fokale Infektion im Rahmen einer prädisponierenden Erkrankung, doch war Letzteres angesichts seiner niedrigen HIV-Viruslast eher unwahrscheinlich. Was bösartige Tumore betrifft, so könnte der Tumor aus dem Knochen, dem Knochenmark oder der Dura entstanden sein. Es wurde eine Biopsie durchgeführt, die den endgültigen Befund LCH ergab.

Was muss man über LCH wissen?-LCH ist eine Krankheit, die durch die monoklonale Proliferation von Langerhans-Zellen verursacht wird. Der auslösende Faktor, der zu dieser Proliferation führt, ist noch unbekannt. Es wurde vorgeschlagen, dass verschiedene Umgebungen eine Dysregulation des Immunsystems verursachen können, wobei verschiedene Zytokine wie GM-CSF und TNF-α beteiligt sind, die eine monoklonale Proliferation der Langerhans-Zellen verursachen. LCH tritt häufiger bei Patienten mit einer anhaltenden oder vorübergehenden systemischen Immunschwäche auf, z. B. bei Virusinfektionen, Leukämie, Lymphomen oder genetischen Defekten; daher ist es möglich, dass diese Immunschwäche zu einer Dysregulation des Immunsystems führt.

Es gibt drei wichtige Subtypen von LCH: unifokale, multifokale und systemische LCH. Die unifokale LCH (eosinophiles Granulom) ist am häufigsten und der Knochen ist das am häufigsten betroffene Gewebe – in der Regel der Schädel. Unifokale LCH tritt am häufigsten bei älteren Kindern und Erwachsenen auf und präsentiert sich als sehr aggressiver Tumor mit großflächiger Gewebszerstörung und einem zeitlichen Verlauf, der eine rasche Ausbreitung zeigt, aber aufgrund seines begrenzten und selbstlimitierenden Wachstums eine ausgezeichnete Prognose aufweist. Die multifokale LCH (Hand-Schüller-Christian-Krankheit) betrifft mehrere Stellen und tritt am häufigsten bei Kleinkindern auf. Die diffuse (systemische) LCH (Abt-Letterer-Siwe-Krankheit) schließlich findet sich typischerweise bei Neugeborenen und hat eine sehr schlechte Prognose. Andererseits findet man systemische LCH bei älteren Patienten, die im Vergleich zu den begrenzten Krankheitsformen ebenfalls ein deutlich schlechteres Ergebnis und eine höhere Sterblichkeitsrate aufweisen. Wenn die systemische Erkrankung zu Organdysfunktionen führt, kann die Sterblichkeit bis zu 50 % betragen.

Eine Beteiligung des ZNS tritt bei 20-25 % der Patienten mit LCH auf und kann sich in Form von drei verschiedenen Syndromen äußern. Das häufigste Syndrom ist der Diabetes insipidus mit neuroendokrinen Defiziten, der durch eine Beteiligung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse verursacht wird. Es kann sich auch als intrakranielle Masse präsentieren, die in der Regel den Plexus choroideus oder die Hirnhäute betrifft. Und schließlich kann sie als neurodegeneratives Syndrom auftreten. Die beiden Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung einer ZNS-Beteiligung bei LCH sind Läsionen in den Gesichtsknochen oder Läsionen in der vorderen oder mittleren Schädelgrube, die sich intrakraniell ausbreiten. Dies trifft auch auf unseren ersten Fall zu, der sich als intraorbitale isointense Läsion mit starker Anreicherung darstellte, was die typische Bildgebung für eine orbitale LCH widerspiegelt. Die charakteristische MR-Bildgebung zeigte eine Läsion, die in den T1-, T2- und Protonendichte-Sequenzen isointens zur grauen Substanz war. Die Läsion verstärkte sich im CT und MRT nach Kontrastmittelgabe deutlich und war in nuklearmedizinischen Untersuchungen auffällig.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die unifokale LCH zu behandeln, und in der Literatur wurden vier Ansätze beschrieben. Die erste Option besteht darin, überhaupt keine Behandlung anzubieten, da bei einigen eosinophilen Granulomen über ein selbstbegrenztes Wachstum und eine spontane Rückbildung berichtet wurde. Wir halten diese Behandlungsoption für ziemlich riskant, da wir der Meinung sind, dass eine Biopsie gerechtfertigt ist, um andere bedenkliche Differentialdiagnosen auszuschließen. Die zweite Option besteht darin, zumindest eine Teilresektion zu versuchen oder eine vollständige Exzisionsbiopsie der Läsion durchzuführen. Bei unseren beiden Patienten wurde eine solche Resektion durchgeführt, und beiden geht es gut, ohne dass nach 24 Monaten ein Rezidiv aufgetreten ist. Die dritte Option ist eine Biopsie, gefolgt von einer niedrig dosierten Bestrahlung der Läsion, in der Regel mit 6-10 Gy, mit einer lokalen Kontrollrate von etwa 80 %. Bei unserem ersten Patienten wurde eine Strahlentherapie empfohlen, um die Behandlung abzuschließen, da er eine ausgedehnte erodierende Schädelbasiserkrankung mit undeutlichen Rändern und einer wahrscheinlichen postoperativen Resterkrankung mit mikroskopischer Beteiligung der angrenzenden Weichteile hatte. Es wurde ein etabliertes Bestrahlungsprotokoll mit einer fraktionierten Bestrahlung von 26 Gy in 13 Sitzungen eingeleitet, das gut vertragen wurde. Als vierte Option kann ein unifokales eosinophiles Granulom auch mit intraläsionalen Kortikosteroiden, in der Regel Methylprednisolon 30-125 mg, behandelt werden, um die Immunreaktion zu begrenzen, gefolgt von einer sequenziellen Bildgebung. In unseren Fällen, in denen knöcherne Strukturen betroffen waren, war dies jedoch keine sinnvolle Option.

Schließlich kann eine systemische Chemotherapie angezeigt sein, wenn die LCH systemisch fortschreitet oder rezidiviert. Ein beliebter Wirkstoff ist 2-Chlordesoxyadenosin (2-CdA), ein Adenosin-Analogon, das gegen Desaminierung resistent ist und die Zellproliferation in Histiozyten und Eosinophilen blockieren kann. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde die Wirksamkeit von 2-CdA bei Kindern mit rezidivierenden LCH nachgewiesen. Rezidive treten häufiger auf, wenn die Krankheit multifokal ist, als bei Patienten, deren Erkrankung auf einen einzelnen Herd beschränkt ist. Es gibt jedoch auch Berichte über rezidivierende unifokale Tumore. Der Behandlungsplan für einen rezidivierenden unifokalen Tumor sollte anstelle oder zusätzlich zur Strahlentherapie oder chirurgischen Resektion eine systemische Behandlung in Betracht ziehen, da diese Patienten aggressiver behandelt werden müssen. Während Tumorrezidive in der Regel innerhalb von 2 Jahren nach der Primärdiagnose auftreten, wurde von LCH-Tumoren berichtet, die bis zu 16 Jahre später wieder auftraten, was uns rät, diese Patienten langfristig mit seriellen Bildgebungsverfahren zu überwachen.