Heterotopische Schwangerschaft: Eine Diagnose, die wir häufiger vermuten sollten | Grain of sound

Die spontane Heterotopie-Schwangerschaft ist ein seltener klinischer und potenziell gefährlicher Zustand, bei dem intrauterine (IU) und extrauterine Schwangerschaften gleichzeitig auftreten. Sie kann lebensbedrohlich sein und leicht übersehen werden, da die Diagnose nicht gestellt wird. Bei Frauen mit Risikofaktoren für eine Eileiterschwangerschaft und bei Frauen mit niedrigem Risiko für eine IU-Schwangerschaft, die freie Flüssigkeit mit oder ohne Adnexmasse haben, oder bei Frauen mit akuten Bauchschmerzen und Schock ist ein hoher Verdachtsindex erforderlich. Die ektopische Komponente wird in der Regel chirurgisch behandelt, und es wird erwartet, dass die IU normal fortbesteht.

Eine 28-jährige Frau, gravid III Para II, wurde nach 10 Wochen Amenorrhoe mit akuten Bauchschmerzen, Dyspnoe und Hypotonie in die Notaufnahme eingeliefert. Sie hatte keine vaginalen Blutungen. Ihre aktuelle Schwangerschaft trat spontan ein. Es handelte sich um eine spontane Empfängnis ohne vorherige Fruchtbarkeitsbehandlung, und sie nahm keine Verhütungsmittel ein. In ihrer Anamnese fanden sich keine Hinweise auf eine Beckenentzündung, Fehlgeburten, Unfruchtbarkeit, Unterleibsoperationen oder Traumata. Die körperliche Untersuchung ergab eine wache Frau mit verfärbten Bindehäuten und einer Blässe der Haut, einem systolischen Blutdruck von 70 mmHg, Kurzatmigkeit, starkem Schwitzen und einer Tachykardie mit einem schwachen und schnellen Puls von 130 Schlägen pro Minute. Die Untersuchung des Abdomens deutete auf ein akutes Abdomen mit starker Druckempfindlichkeit, Abwehrspannung und Steifheit hin. Die Labordaten bei der Aufnahme ergaben eine Leukozytenzahl von 7900 Elementen/mm3, einen Hämatokrit von 18 % und eine Serumhämoglobinkonzentration von 9,1 g/dl, bei einer normalen Anzahl von Blutplättchen (390 000/mm3), einem Blutharnstoff von 0,45 g/L und einem Kreatininwert von 10 mg/L. Hämostase-Labordaten, Chemie und Serumlipase lagen im Normbereich. Die Patientin wurde auf der Intensivstation aufgenommen, wo ihre Atemwege, ihre Atmung und ihr Kreislauf rasch untersucht wurden. Sie wurde über einen zentralen Venenkatheter (peripher eingeführter zentraler Katheter) versorgt, und die erste Reanimation wurde mit physiologischem Serum und herkömmlichen kristalloiden Lösungen eingeleitet. Nach hämodynamischer Stabilisierung wurde eine abdominale Ultraschalluntersuchung (US) durchgeführt, die freie intraperitoneale Flüssigkeit und eine normal aussehende IU-Schwangerschaft mit einem Sack von 33,79 mm Durchmesser und einer Scheitel-Steiß-Länge (CRL) von 28 mm zeigte, mit einer positiven fetalen Herzfrequenz, die mit einem fetalen Alter von etwa 10 Wochen und 2 Tagen Amenorrhoe übereinstimmte. Diese US-Befunde (verfügbare IU-Schwangerschaft mit freier intraperitonealer Flüssigkeit) bei einer Patientin mit hypovolämischem Schock und ohne Trauma in der Anamnese ließen uns an das Vorhandensein einer möglichen gleichzeitigen Eileiterschwangerschaft denken, die in der Notfallsonographie am Krankenbett nicht sichtbar war. Darüber hinaus wurde die Patientin akut hypotensiv, was mit einer Zunahme des Bauchumfangs einherging. Diese Hypotonie reagierte nur minimal auf eine Flüssigkeitszufuhr. Ein statistisches Blutbild bestätigte einen akuten Abfall des Hämatokrits. Es war unumgänglich, die Patientin für eine Notoperation in den Operationssaal zu verlegen, um die Blutungsquelle zu kontrollieren. Unter Vollnarkose wurde eine explorative Notlaparotomie durch einen subumbilikalen Schnitt durchgeführt, bei der eine rupturierte heterotopische Schwangerschaft festgestellt wurde. Aus der freien Peritonealhöhle wurden 1,5 l Blut entnommen. Außerdem wurde eine 3-4 cm lange Eileiterschwangerschaft links festgestellt. Beide Eierstöcke erschienen normal. Es wurde eine totale Salpingektomie links mit Entfernung des Hämoperitoneums und Peritoneallavage durchgeführt. Die Patientin erhielt während und nach der Operation 8 Blutkonserven. Die postoperative Phase verlief ereignislos. Die Histologie des Salpingektomiepräparats bestätigte Chorionzotten, die auf eine Eileiterschwangerschaft hindeuteten. Am 1. postoperativen Tag wurde eine abdominale Ultraschalluntersuchung durchgeführt, die eine lebensfähige Eileiterschwangerschaft ergab. Die Patientin erholte sich problemlos und konnte nach 4 Tagen aus dem Krankenhaus entlassen werden. Die IU-Schwangerschaft verlief ohne Komplikationen. Die Schwangerschaft wird derzeit auf 6 Monate geschätzt, mit zufriedenstellenden Ultraschallkontrollen, und die Patientin ist frei von jeglichen Symptomen.

Ultraschalluntersuchung, die freie intraperitoneale Flüssigkeit und eine normal aussehende intrauterine Trächtigkeit mit einer positiven fetalen Herzfrequenz zeigt, die mit einem fetalen Alter von etwa 10 Wochen übereinstimmt

Salpingektomie-Präparat

Unter einer heterotopen Schwangerschaft versteht man das Vorhandensein mehrerer Schwangerschaften, von denen sich eine in der Gebärmutterhöhle und die andere außerhalb der Gebärmutter befindet, meist im Eileiter, seltener im Gebärmutterhals oder im Eierstock. Sie wurde erstmals 1708 als Autopsiebefund beschrieben. In natürlichen Empfängniszyklen ist eine heterotope Schwangerschaft ein seltenes Ereignis, das bei <1/30.000 Schwangerschaften auftritt. Sie tritt bei etwa 0,08 % aller Schwangerschaften auf. Bei den Techniken der assistierten Reproduktion steigt diese Inzidenz jedoch auf 1/100 bis 1/500. Sie tritt bei 5 % der nach einer In-vitro-Fertilisation erzielten Schwangerschaften auf. Es wurde auch über spontane Drillingsschwangerschaften berichtet, bei denen zwei Dottersäcke in einem Eileiter gefunden wurden. In einem anderen Fall wurde über eine Eileiterschwangerschaft in jedem Eileiter mit einer einzigen Eizelle berichtet. Heterotopische Schwangerschaften werden in der Regel zwischen 5 und 34 Schwangerschaftswochen diagnostiziert. Tal et al. berichteten, dass 70 % der Heterotopie-Schwangerschaften zwischen der 5. und 8. Schwangerschaftswoche diagnostiziert wurden, 20 % zwischen der 9. und 10. Unser Fall wurde in der 11. Woche diagnostiziert, als die Eileiterschwangerschaft rupturiert wurde. Die frühe Diagnose einer Heterotopie-Schwangerschaft ist oft schwierig, weil die klinischen Symptome fehlen. In der Regel überwiegen die Anzeichen einer extrauterinen Schwangerschaft. In der Literatur wurden vier häufig auftretende Anzeichen und Symptome definiert: Bauchschmerzen, Adnexe, Peritonealreizung und eine vergrößerte Gebärmutter. Bauchschmerzen wurden in 83 % und ein hypovolämischer Schock mit abdominaler Empfindlichkeit, wie bei unserer Patientin, in 13 % der Heterotopie-Schwangerschaften beschrieben. Außerdem klagte die Hälfte der Patientinnen in einer anderen Veröffentlichung nicht über vaginale Blutungen. Vaginale Blutungen treten zwar auf, können jedoch aufgrund der intakten Gebärmutterschleimhaut der Eileiterschwangerschaft retrograd sein. Die jüngsten Fortschritte in der transvaginalen Sonographie (TVS) haben zur frühzeitigen Diagnose einer heterotropen Schwangerschaft beigetragen. Die Ultraschalluntersuchung, insbesondere das transvaginale Scannen, hat sich als unschätzbares Instrument bei der Diagnose dieser Erkrankung erwiesen. Allerdings liegt die Sensitivität der TVS bei der Diagnose einer heterotropen Schwangerschaft nach 5-6 Wochen nur bei 56 %. Bei der TVS der Gebärmutter ist das typische Bild einer heterotropen Schwangerschaft das Vorhandensein einer IU-Schwangerschaft neben einer ektopen Eileiterschwangerschaft mit einem Embryo. In einer retrospektiven Studie mit Ultraschallbildern wurde festgestellt, dass bei 68 % der Eileiterschwangerschaften, bei denen der Eileiter nicht geplatzt war, ein Eileiterring (eine adnexale Masse mit einem konzentrischen echogenen Geweberand, einem Schwangerschaftssack, der ein hypoechoisches leeres Zentrum umgibt) vorhanden war. Wenn die Schwangerschaft <6 Wochen alt ist, wird die Diagnose durch das Vorhandensein einer Herzaktivität gestellt. Gelegentlich kann der Adnexsack auch bei TVS mit einem hämorrhagischen Gelbkörper oder einer Ovarialzyste verwechselt werden, insbesondere bei hyperstimulierten Eierstöcken. Eine heterotrope Schwangerschaft bleibt bei Vorliegen einer IU-Schwangerschaft unbemerkt. Wenn also die Beta-hCG-Werte (humanes Choriongonadotropin) in der Zeit der Schwangerschaft mit einer IU-Schwangerschaft erhöht sind, muss man nach einer koexistierenden Eileiterschwangerschaft suchen. Manchmal gibt es keine eindeutigen Adnexbefunde, und die Diagnose einer Eileiterschwangerschaft kann auf anderen Ultraschallmerkmalen beruhen, wie Hämatoperitoneum, Hämatosalpinx und freie Flüssigkeit im Bauchfell oder im Becken, z. B. im Douglas-Beutel. In unserem Fall waren die Anzeichen und Symptome des Peritonismus und des Schocks auf innere Blutungen infolge der geplatzten ektopen Eileiterschwangerschaft zurückzuführen. Manchmal kann der Nachweis einer IU-Schwangerschaft von der Möglichkeit einer gleichzeitigen Eileiterschwangerschaft ablenken. Aber selbst wenn der Verdacht besteht, dass eine Eileiterschwangerschaft vorliegt, ist ihre Identifizierung in der Regel sehr viel schwieriger, wenn ein großes Hämoperitoneum vorhanden ist. Im Falle einer IU-Schwangerschaft mit akuten Unterbauchschmerzen sollte die Möglichkeit einer Heterotopie in Betracht gezogen werden. Dieser Zustand ist bei einem natürlichen Zyklus sehr selten. Angesichts des zunehmenden Einsatzes von Techniken der assistierten Befruchtung muss der Arzt jedoch darauf achten, dass die Bestätigung einer IU- oder Eileiterschwangerschaft klinisch oder per Ultraschall eine gleichzeitig bestehende Eileiter- bzw. IU-Schwangerschaft nicht ausschließt. Nach der Diagnose wird die ektopische Komponente im Falle einer Ruptur immer chirurgisch behandelt, und es wird erwartet, dass die IU-Schwangerschaft normal fortbesteht. Wurde die Eileiterschwangerschaft frühzeitig entdeckt und ist sie nicht geplatzt, so besteht die Behandlungsmöglichkeit in einer vorausschauenden Behandlung mit Aspiration und Verabreichung von Kaliumchlorid oder Prostaglandin in den Schwangerschaftssack. Systemisches Methotrexat (MTX) oder die lokale Injektion von MTX kann bei einer Heterotopie-Schwangerschaft aufgrund seiner Toxizität nicht eingesetzt werden, obwohl einige Autoren die Instillation einer geringen Dosis verwendet haben. Der laparoskopische Ansatz ist in beiden Fällen technisch machbar, ohne den Verlauf einer IU-Schwangerschaft zu stören.

Bild einer transvaginalen Sonographie des Uterus (Querschnitt), die eine intrauterine Trächtigkeit (schwarzer Pfeil) neben einer ektopen Hühneraugenschwangerschaft (*) mit einem Sack von 25 mm Durchmesser zeigt, die einen Embryo mit einer Scheitel-Steiß-Länge von 13 mm enthält

Ultrasonographie zeigt freie Flüssigkeit neben der Niere, die mit einer großen Menge an Hämoperitoneum bei einer Patientin mit rupturierter Eileiterschwangerschaft übereinstimmt

Kurz gesagt, Ärzte müssen sich der Tatsache bewusst sein, dass die Bestätigung einer IU-Schwangerschaft klinisch oder durch Ultraschall nicht die Koexistenz einer Eileiterschwangerschaft ausschließt, die bei jeder Frau mit Bauchschmerzen und hypovolämischem Schock während der Schwangerschaft systematisch vermutet werden sollte.