Hepatischer Hydrothorax: Eine Aktualisierung und Überprüfung der Literatur | Grain of sound

Behandlung von refraktärem HH

Refraktärer HH tritt unter erheblicher Störung der Na+-Ausscheidung (< 10 mEq/d) auf; daher können Maßnahmen zur Behandlung von Aszites ihn nicht beseitigen.

Pharmakotherapie: Obwohl es keine spezifische Pharmakotherapie für refraktäre HH gibt, ist es möglich, Medikamente zu verwenden, die für die Behandlung der portalen Hypertension empfohlen werden. In einer der Veröffentlichungen wurde die gute Wirkung von Octreotid, einem synthetischen Analogon von Somatostatin, nachgewiesen, das nach unwirksamer Anwendung von Diuretika mit natriumarmer Ernährung, Pleurodese und TIPS verschrieben wurde. Es wurde intravenös in einer Dosis von 25 μg/h am ersten Tag, 50 μg/h am zweiten Tag und 100 μg/h an den folgenden fünf Tagen infundiert. Dann wurde es subkutan injiziert. Die Flüssigkeitsmenge in der Pleurahöhle nahm nach dem fünften Tag ab. Während eines sechsmonatigen Beobachtungszeitraums kam es zu keinem Rückfall der HH. Die positive Wirkung von Octreotid lässt sich durch seine Fähigkeit erklären, die durch Diuretika ausgelöste Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems zu unterdrücken und die Ausscheidung von Na+ und Wasser zu erhöhen.

In einem anderen Fall wurde ein positives Ergebnis nach einer fünftägigen Terlipressin-Therapie in Kombination mit Albumin-Infusionen bei einem Patienten mit dekompensierter LC erzielt, der neben HH auch ein hepatorenales Syndrom vom Typ 1 hatte.

Therapeutische Thorakozentese: Eine wiederholte Pleurapunktion ist das Routineverfahren zur Entfernung von Flüssigkeit aus dem Pleuraraum bei refraktärer HH. Dieses Verfahren ist auch bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko relativ sicher. Dennoch ist es wichtig, die Möglichkeit von Komplikationen wie Pneumothorax, Pleuraempyem, eitrige Weichteilinfektion der Brustwand und Luftembolie zu bedenken. Darüber hinaus kann eine großvolumige Thorakozentese, die in einer Reihe von Fällen erforderlich ist, die Durchlässigkeit der Mikrogefäße erhöhen und ein Reexpansions-Lungenödem verursachen. Es entsteht durch eine Entzündungsreaktion, die von der Produktion reaktiver Sauerstoffspezies und Superoxidradikale als Reaktion auf die rasche Ausdehnung der ursprünglich kollabierten Lunge begleitet wird. Die wichtigsten Entzündungsmediatoren in dieser pathologischen Situation könnten Interleukin 8, Leukotrien B4, der chemotaktische und aktivierende Faktor der Monozyten, der Tumornekrosefaktor α und Interleukin 1 β unter Beteiligung des Rho/ROCK-Signalweges sein. Ein weiterer möglicher Faktor ist ein Anstieg des hydrostatischen Drucks in den Lungengefäßen, der zu einem Plasmaaustritt in den interstitiellen Raum führt.

Um eine erneute Ausdehnung des Lungenödems zu vermeiden, wird es als sinnvoll erachtet, jeweils nur einen Liter Transudat zu entfernen. In einer Studie von Feller-Kopman et al, an der 185 Patienten teilnahmen, bei denen eine großvolumige Pleurapunktion (von 1 bis über 3 l) durchgeführt wurde, wurden bei vielen von ihnen keine klinischen und radiologischen Anzeichen eines Re-Expansions-Lungenödems festgestellt, und das Auftreten dieser Komplikation hing nicht von der Menge der entfernten Flüssigkeit, dem Pleuradruck und der Pleuraelastizität ab. Die Autoren schlugen vor, die Empfehlungen zur Begrenzung des Volumens der Pleurapunktion zu überarbeiten, und gingen davon aus, dass diese nur dann abgebrochen werden sollte, wenn unangenehme Empfindungen in der Brust oder ein Rückgang des Pleuradrucks auf weniger als -20 mmH2O am Ende der Ausatmung auftreten.

Drainage der Pleurahöhle: Die Installation von schlauchförmigen Drainagen in die Pleurahöhle zur längeren Aspiration des Inhalts ist bei refraktärem HH unerwünscht. Erstens besteht die Gefahr, dass sich ein Pneumothorax und ein Pleuraempyem entwickeln. Zweitens kann ein großer Flüssigkeitsverlust zu einer Nierenfunktionsstörung und einem Elektrolyt-Ungleichgewicht führen. Zusammengenommen verschlechtern sie die Krankheitsprognose erheblich und erhöhen das Sterberisiko.

In dieser Hinsicht erscheinen Katheter wie „Pigtail“ oder Pleurx® sicherer. So war der Einsatz des ersteren bei 48 von 60 Patienten mit refraktärem HH erfolgreich. Die wichtigsten Komplikationen waren der Verschluss der Katheter (3,3 %) und Schmerzen an der Stelle, an der sie gelegt wurden (20 %). Das Pleurx®-Drainagesystem zeigte gute Ergebnisse bei fünf der acht Patienten, die es als Überbrückung“ vor einem TIPS oder einer Lebertransplantation einsetzen ließen. Bei zwei Patienten entwickelte sich ein Pleuraempyem, das in einem Fall die Entfernung des Katheters erforderlich machte. Da diese Katheter nicht weit verbreitet sind, kann ihre Zweckmäßigkeit für die Behandlung von refraktärem HH nicht festgestellt werden, und für endgültige Schlussfolgerungen sind weitere Untersuchungen erforderlich.

Pleurodese: Die Pleurodese kann als Behandlungsmethode für refraktäre HH im Falle einer erfolglosen wiederholten Thorakozentese dienen. In den meisten Veröffentlichungen zu diesem Problem wurden chemische Substanzen verwendet, die auf die viszerale und parietale Pleura einwirken und deren aseptische Entzündung und Verklebung verursachen. Die reizenden Substanzen wurden über die Kanüle oder während der therapeutischen Thorakoskopie in die Pleurahöhle injiziert. Die am häufigsten verwendeten Chemikalien waren Talk, Tetracyclin, Doxycyclin, Bleomycin, Povidon-Iod und Picibanil (OK-432) mit oder ohne Minocyclin.

Es ist besser, die chemische Pleurodese nach der Entfernung von Aszitesflüssigkeit und Transudat aus der Pleurahöhle durchzuführen. Außerdem schlagen einige Autoren vor, sie mit einem konstanten Überdruck in den Atemwegen zu kombinieren, wodurch der Unterdruck in der Pleurahöhle verringert wird. Dadurch wird die Aszitesflüssigkeit daran gehindert, sich dorthin zu bewegen, und die Pleurahöhle bleibt länger trocken.

In einer prospektiven Studie, an der 56 Patienten mit refraktärem HH teilnahmen, wurden 20 ml einer 10%igen wässrigen Povidon-Iod-Lösung durch eine in die Pleurahöhle eingeführte Kanüle unter Ultraschallkontrolle verabreicht. Dieses Verfahren war in 71,4 % aller Fälle wirksam, und die Erfolgsquote betrug 66,7 % bei massivem Erguss und 80 % bei mäßigem Erguss. Achtundzwanzig Patienten mussten sich nach einer Woche aufgrund eines refraktären HH-Rezidivs einem erneuten Eingriff unterziehen, von denen 12 erfolgreich waren. Ähnliche Ergebnisse wurden in einer anderen prospektiven Studie nach Verabreichung von 1 g Doxycyclin verdünnt in 100 ml Kochsalzlösung erzielt.

In einer randomisierten klinischen Studie untersuchten Helmy et al. die Wirksamkeit der chemischen Pleurodese, die bei 20 Patienten während der therapeutischen Thorakoskopie ohne Videounterstützung durchgeführt wurde. Zu diesem Zweck verwendeten die Autoren in 8 Fällen Povidon-Iod 10%ige wässrige Lösung (10 ml), in 6 Fällen Doxycyclin (1 g) und in 6 Fällen Talkum (2-3 g). Alle Medikamente wurden in 50 mL Kochsalzlösung verdünnt. Die Beobachtung dauerte drei Monate und zeigte bei 15 Patienten (75 %) gute Ergebnisse: bei 7 unter Verwendung von Povidon-Iod (87,5 %), bei 4 von 6 in der Doxycyclin-Gruppe und bei 4 von 6 in der Talk-Gruppe (66,7 %). Nach der Einführung der Talk-Suspension war ein Todesfall auf die Entwicklung eines hepatischen Komas infolge des Fortschreitens der LZ zurückzuführen.

Die Einführung der videogestützten thorakoskopischen Chirurgie (VATS) erweiterte die Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit refraktärer HH. Damit ist es möglich, nicht nur eine chemische, sondern auch eine kombinierte Pleurodese mit chemischer, mechanischer und thermischer Einwirkung auf das Rippenfell, die Argonplasmakoagulation und den Verschluss von Zwerchfelldefekten mit Fibrinkleber, Nähten oder synthetischen Materialien durchzuführen.

In einer systematischen Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse bewerteten Hou et al. die Wirksamkeit und Sicherheit der Pleurodese, die mit verschiedenen Methoden und Medikamenten durchgeführt wurde, sowie den Verschluss von Zwerchfelldefekten mit Fibrinkleber und deren Vernähung während der VATS bei Patienten mit refraktärer HH. Sie fassten die Ergebnisse von 20 klinischen Beobachtungen und 13 Fallserien zusammen, die 26 bzw. 180 Personen umfassten.

In den klinischen Beobachtungen wurde der Schweregrad der Leberfunktionsstörung bei 10 Patienten angegeben, von denen 3 die Child-Turcotte-Pugh (CTP)-Klasse B (30%) und 7 die CTP-Klasse C (70%) aufwiesen. Von den 26 Patienten wurde die chemische Pleurodese während einer therapeutischen Thorakoskopie ohne Videounterstützung in 12 Fällen (46,2%) und mit VATS (19,2%) bei 5 Patienten durchgeführt. Die Autoren verwendeten hauptsächlich Talkum in einer Dosis von 2-2,5 g (12/26, 46,2%) und OK-432 in einer Dosis von 10 KE (7/26, 26,9%). Das Verfahren wurde bei 19 Patienten (73,1 %) einmal, bei 2 Patienten (7,7 %) zweimal und bei 1 Patienten (3,9 %) dreimal durchgeführt. In 4 Fällen (15,3 %) fehlten Informationen über die Anzahl der Eingriffe.

Die chemische Pleurodese war bei 17 Patienten (65,4 %) wirksam. Andere Methoden wurden bei 4 Patienten aus der Gruppe mit negativen Ergebnissen erfolgreich angewandt. Ein tödlicher Ausgang war mit Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt und Leberversagen verbunden.

In dieser Fallserie wurde der Schweregrad der Leberfunktionsstörung bei 113 Patienten angegeben, von denen zwei die CTP-Klasse A (1,8 %), 37 die CTP-Klasse B (32,7 %) und 74 die CTP-Klasse C (65,5 %) hatten. Die Pleurodese wurde bei 54 Patienten (30 %) während der therapeutischen Thorakoskopie ohne Videounterstützung und bei 126 (70 %) während der VATS durchgeführt. Bei den Mitteln zur chemischen Einwirkung auf das Brustfell handelte es sich hauptsächlich um Talkum in einer Dosis von 2-2,5 g (115/180, 63,9 %) und OK-432 in einer Dosis von 10 KE in Kombination mit Minocyclin oder ohne Minocyclin (19/180, 10,6 %). Neun Patienten (5 %) unterzogen sich einer mechanischen Pleurodese (Pleuraabtragung, Elektrokauterisation), die in 8 Fällen (4,4 %) durch das Auftragen von Talkum auf die Pleuraoberfläche ergänzt wurde. Bei 26 Patienten (20,6 %) wurde die Pleurodese mit dem Verschluss von Zwerchfelldefekten durch Fibrinkleber oder Nähte während der VATS kombiniert. Um ein positives Ergebnis zu erzielen, waren nicht mehr als zwei Pleurodesen erforderlich, und in 80 bis 100 % der Fälle war nur ein Eingriff notwendig. Die vollständige Ansprechrate nach der Pleurodese betrug 72 % (95%CI: 65 %-79 %).

Die Wirksamkeit der mit verschiedenen Methoden durchgeführten Pleurodese wurde anhand von Meta-Analysen von sechs und zwei Studien mit 90 bzw. 16 Patienten bewertet. Sie zeigten, dass die vollständige Ansprechrate bei der therapeutischen Thorakoskopie ohne Videounterstützung 78 % (95 %CI: 68 %-87 %) und bei der VATS 84 % (95 %CI: 64 %-97 %) betrug.

Meta-Analysen von 7 bzw. 2 Studien mit 114 bzw. 19 Patienten wurden durchgeführt, um die Wirksamkeit der Pleurodese mit verschiedenen Medikamenten zu bewerten. Sie zeigten, dass die vollständige Ansprechrate 71 % (95 %CI: 63 %-79 %) bei der Verwendung von Talkum und 93 % (95 %CI: 78 %-100 %) bei der Verwendung von OK-432 mit oder ohne Minocyclin betrug.

Eine Meta-Analyse von 6 Studien mit 63 Patienten zeigte, dass die vollständige Komplikationsrate 82 % (95 %CI: 66 %-94 %) betrug. Dazu gehörten subfebrile Temperatur (47,6 %), Niereninsuffizienz (17,5 %), Pneumothorax (15,9 %), hepatische Enzephalopathie (11,1 %), Lungenentzündung (9,5 %), Leberversagen (9,5 %), Pleuraempyem (6,4 %), pleuro-kutane Fisteln (4,8 %), Sepsis (3.2 %), intraoperative Blutungen (1,6 %) und obere gastrointestinale Blutungen (1,6 %).

Die vorgelegten Daten legen daher nahe, dass die Pleurodese trotz eines hohen Prozentsatzes an Komplikationen eine vielversprechende Methode zur Behandlung refraktärer HH sein kann. Randomisierte kontrollierte Studien mit einer Meta-Analyse sind notwendig, um dies zu bestätigen.

Thorakoskopische Netzreparatur von Zwerchfelldefekten: Huang et al. veröffentlichten die Ergebnisse der thorakoskopischen Onlay-Verstärkung mit Mersilene-Netz zur Reparatur von Zwerchfelldefekten bei 63 Patienten mit refraktärem HH (CTP-Klasse A – 12, B – 36, C – 15), die in 16 Fällen mit ihrer Naht kombiniert wurde. Die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug 20,5 Monate. Von den 4 Patienten, die einen Rückfall der Krankheit erlitten, wurde der Pleuraerguss bei 3 Patienten durch eine Thorakozentese (> 3 Mal) beseitigt, und bei 1 Patienten war eine zweite Operation erforderlich. Die Sterblichkeitsraten nach 30 Tagen und 3 Monaten betrugen 9,5 % bzw. 25,4 %, und die Hauptgründe dafür waren septischer Schock (37,5 %), akute Nierenschäden (25 %) und gastrointestinale Blutungen (25 %). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Methode bei Patienten mit geringem Risiko und angemessenem postoperativen Management wirksam ist. Ihrer Meinung nach sind die wichtigsten Faktoren, die die Prognose verschlechtern, der präoperative Schweregrad der Leber- und Nierenfunktionsstörung, bewertet nach den Kriterien des Model for End-Stage Liver Disease (MELD) und des Acute Kidney Injury Network (AKIN).

ТIPS: In einem der wenigen Artikel, die dem Einsatz von TIPS bei refraktärem HH gewidmet sind, haben Ditah et al. eine systematische Übersichtsarbeit und eine kumulative Meta-Analyse von 6 retrospektiven Studien mit insgesamt 198 Patienten mit HH (CTP-Klasse A – 2, B – 82, C – 114) vorgelegt. Mit TIPS konnten die Symptome der refraktären HH in 73 % der Fälle erfolgreich beseitigt werden. Die Frühsterblichkeit (45 Tage) und die 1-Jahres-Sterblichkeit betrugen 18 % bzw. 50 %, wobei die wichtigsten Prädiktoren für ein ungünstiges Ergebnis das Alter (> 60-65 Jahre), der anfängliche Schweregrad der Lebererkrankung (CTP-Klasse C, MELD ≥ 15) sowie ein erhöhter Kreatininwert und die Unwirksamkeit des TIPS waren. Eine assoziierte hepatische Enzephalopathie trat in etwa 12 % aller Fälle auf, und zwar seltener, wenn expandierte, mit Polytetrafluorethylen beschichtete Stents verwendet wurden. Die von den Autoren gewonnenen Daten korrelierten gut mit den Ergebnissen von TIPS bei anderen Komplikationen der portalen Hypertension.

Peritoneovenöser und pleurovenöser Shunt: Der pleurovenöse Shunt ist ein chirurgischer Eingriff, der 1975 für die Behandlung des malignen Pleuraergusses beschrieben wurde. Sie wird bei refraktärem HH nur selten angewandt, und die ihr gewidmeten Veröffentlichungen sind hauptsächlich als klinische Beobachtungen und Fallserien dargestellt. In einer von ihnen führten Artemiou et al. ihn bei sechs Patienten durch und zeigten, dass alle Shunts innerhalb von 1-40 Monaten passierbar waren und bei keinem eine Pleurapunktion zur Entfernung des Transudats erforderlich war. Aufgrund der geringen Stichprobengröße ist es jedoch noch zu früh, um die Aussichten eines pleurovenösen Shunts bei refraktären HH zu diskutieren.

Lebertransplantation: Da die meisten Patienten mit HH ein Endstadium von LC haben, sind sie potenzielle Kandidaten für eine orthotope Lebertransplantation. In der Studie von Xiol et al. wurde sie bei 28 Patienten mit HH (CTP-Klasse B – 9, C – 19) ohne vorherige TIPS oder Drainage der Pleurahöhle durchgeführt. HH war in 5 Fällen refraktär und in 26 Fällen mit Aszites kombiniert. Bei elf Patienten kam es zu einem spontanen bakteriellen Pleuraempyem. Bei allen Transplantationspatienten war die HH drei Monate lang verschwunden. Bei einem tödlichen Ausgang betrug die durchschnittliche Überlebensrate 114 Monate.

Sersté et al. verglichen die Ergebnisse der orthotopen Lebertransplantation ohne zuvor durchgeführten TIPS in drei Gruppen von Patienten im Endstadium der Leberzirrhose: mit refraktärem HH, angespanntem Aszites ohne HH und ohne eine dieser Komplikationen. Bei Patienten mit HH war nach der Transplantation keine therapeutische Thorakozentese erforderlich. Es gab keine signifikanten Unterschiede in der Dauer der mechanischen Lungenbeatmung, der Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und im Krankenhaus sowie in der Häufigkeit septischer Komplikationen und der frühen postoperativen Letalität. Die Ein-Jahres-Überlebensrate war ähnlich.