Exklusive Zungenspitzenrekonstruktion bei Hemiglossektomie-Defekten unter Verwendung des unterschätzten freien Seitenarmlappens mit bilobed Design | Grain of sound

DISKUSSION

Die Rekonstruktion der Zunge ist aufgrund ihrer einzigartigen Struktur und Funktionen wie Artikulation, Deglutition und Geschmack eine Herausforderung. Die ideale Rekonstruktion beginnt mit dem Ersatz des defekten Gewebes mit ähnlicher Größe, Volumen und Textur. Jahrzehntelang wurde die Zunge mit Primärverschlüssen, Hauttransplantationen und gestielten Lappen wie dem myofaszialen Infrahyoid-Lappen, dem myokutanen Pectoralis-Major-Lappen oder dem inselförmigen Trapezius-Stiellappen rekonstruiert. Mit den damit verbundenen Unannehmlichkeiten und Einschränkungen war die Rekonstruktion der Zunge eine große Herausforderung, da nur das defekte Gewebe selbst wiederhergestellt werden musste.

Heutzutage hat der mikrochirurgische Fortschritt explosionsartig verschiedene Optionen wie den myokutanen Lappen des Rectus abdominis, den myokutanen Lappen des Latissimus dorsi, den RFFF, den ulnaren Unterarmlappen, den ALTFF und den medialen Suralarterien-Perforatorlappen hervorgebracht. Die Herausforderung besteht in der Perfektionierung der Kosmese und der Funktion, nicht nur im Ersatz von defektem Gewebe. Da sich die mikrochirurgischen Techniken bis zu einem gewissen Grad entwickelt haben, sind die Beschaffenheit und die angeborenen Eigenschaften der Lappenspenderstelle selbst zum entscheidenden Faktor geworden, der das Ergebnis beeinflusst.

Daher konzentrieren sich die meisten Berichte auf die Lappenauswahl im Hinblick auf die Klassifizierung des Zungendefekts. Chengs Einteilung in Hemi-, subtotale, Zwei-Drittel-, Drei-Viertel- und totale Zungendefekte ist weithin akzeptiert. Bei kleinen Defekten wird die Beweglichkeit betont, während bei großen Defekten das Volumen im Vordergrund steht.

Die Rekonstruktion größerer Defekte zielt auf die Wiederherstellung eines ausreichenden Volumens ab, da selbst die einfachste Aufgabe des Schluckens, der oralen Kompetenz und des makroästhetischen Aussehens ohne Volumen nicht erfüllt werden kann. Anterolaterale Oberschenkellappen (ALT) werden aufgrund ihrer Zuverlässigkeit, ihres langen Stiels, ihrer akzeptablen Beweglichkeit an der Spenderstelle und ihrer Vielseitigkeit als Perforatorlappen oder muskulokutaner Lappen gerne verwendet.

Die erfolgreiche Rekonstruktion der Zunge bei kleineren Defekten hängt von der Dünnheit, der Biegsamkeit des Lappens und der Erhaltung der Zungenbeweglichkeit ab. Das Anbringen eines möglichst dünnen Lappens ist wichtig, da die Zungenbeweglichkeit aus komplexen Anordnungen besteht, die mit muskulokutanen Lappen nicht wiederhergestellt werden können. RFFFs sind die erste Wahl für die Rekonstruktion kleiner bis hemiglossektomischer Defekte, da sie dünn, biegsam, unbehaart, mit einem zuverlässigen Stiel versehen und leicht zu entnehmen sind. Obwohl sie nur bei Patienten mit dünner Haut anwendbar sind, werden auch freie ALT-Perforator-Lappen gerne als Alternative verwendet.

Zwei ungelöste Nachteile von RFFFs sind die unvermeidliche Hauttransplantation für den Verschluss und die Tatsache, dass eine Hauptarterie (Arteria radialis) geopfert werden muss. Insbesondere in asiatischen Kulturen hat die Entstellung des Unterarms eher negative psychosoziale Auswirkungen. Darüber hinaus gibt es keine Langzeitstudien über die Opferung einer großen Arterie an der oberen Extremität.

LAFF, erstmals 1982 von Song et al. beschrieben, verwendet die unwesentliche hintere radiale Kollateralarterie als Pedikel. Er ist bekannt für einen dünnen, biegsamen und haarlosen Lappen mit einer primär verschließbaren Spenderstelle von weniger als 7 cm Breite. Die durchschnittliche Pedikellänge beträgt 8,90 cm. Der LAFF kann aus den folgenden Gründen die optimale Option für die Rekonstruktion der Halbzunge gegenüber dem RFFF sein. Der Durchmesser des Haarschafts ist etwas dünner. Die Lappendicke ist dünner als bei ALT-Lappen (6,32 mm gegenüber 9,8 mm). Obwohl der LAFF dicker sein soll als der RFFF (6,32 mm gegenüber 2,8 mm), zeigt unsere Erfahrung, dass extrem dünne septokutane Lappen durch einen mehr am lateralen Epikondylus orientierten Zugang als konventionell entnommen werden können. Dies war besonders nützlich für die Rekonstruktion der Zungenspitze, wo dünne, biegsame Lappenmerkmale eine größere Rolle bei der Gestaltung der zarten Dimension der Spitze spielen und eine bessere funktionelle Zungenbeweglichkeit ermöglichen.

Das einzigartige Merkmal des LAFF ist der auffallende Dickenunterschied mit 2 mm im dünnsten Teil (normalerweise in der Nähe des lateralen Epikondylus) und 20 mm im dicksten Teil (normalerweise in der Nähe der Deltaregion). Das bilobed Lappendesign, das diese außergewöhnliche Eigenschaft nutzt, ermöglicht eine passgenaue Rekonstruktion, eine dünne Zungenspitze und einen voluminösen Zungengrund und/oder Mundboden.

Für die Rekonstruktion der halben Zunge ist nie eine größere Lappenbreite als 7 cm erforderlich, was einen primären Verschluss der LAFF-Spenderstelle ermöglicht. An der Spenderstelle wird die unwesentliche hintere radiale Kollateralarterie geopfert, und die Narbe ist unter kurzärmeligen Hemden verborgen (Abb. 3). Dies ist, wie bereits erwähnt, für asiatische Kulturen im Vergleich zur RFFF von Vorteil. Darüber hinaus war die Patientenzufriedenheit mit der Spenderstelle (alle primär geschlossen) identisch mit der von ALT, die für die minimale Morbidität der Spenderstelle bekannt ist.

Primär geschlossene Narbe an der Spenderstelle eines bilobed lateralen freien Lappens, der zur Zungenrekonstruktion verwendet wird, in verschiedenen Zeiträumen: (A) präoperatives Design, (B) 1 Monat, (C) 7 Jahre.

In der Vergangenheit wurden als Einschränkungen des LAFF der Gefühlsverlust an der Spenderstelle, die variable Anatomie sowie der kurze und kleinkalibrige Pedikel genannt. Wir haben festgestellt, dass diese Faktoren bei der Rekonstruktion der halben Zunge weniger im Vordergrund stehen. Sensibilitätsverluste an der Spenderstelle können durch den Erhalt des hinteren antebrachialen kutanen Nervs verhindert werden. Trotz der sensorischen Veränderungen, die auftreten können, ist die Patientenzufriedenheit nicht geringer als bei der ALT. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass der seitliche Armbereich nicht häufig exponiert wird. Die inkonstante Anatomie ist ein Irrglaube, wie Chang et al. berichtet haben. Dies deckt sich mit unserem Befund. Der kurze und kleinkalibrige Pedikel schränkt die Fälle von Zungenrekonstruktionen nicht ein.

Weitere Fragen können sich auf sensorische Aspekte der rekonstruierten Zunge erstrecken, die in der Regel oft vernachlässigt werden. Derzeit gibt es keinen Konsens über die Notwendigkeit einer Reinnervation der rekonstruierten Zunge. Es ist jedoch rationell, sich um empfindliche Lappen zu bemühen, insbesondere für die häufig freiliegende Zungenspitze. Sensible RFFF- und ALT-Lappen führen zu einer frühen sensorischen Erholung. Bei unsensiblen RFFF-Lappen kommt es zu einer sensorischen Erholung, bei ALT-, Fibula- und Jejunal-Lappen hingegen nicht. Dies könnte auf die unterschiedliche Lappendicke zurückzuführen sein, wie z. B. die schnelle sensorische Erholung von fasziokutanen gegenüber muskulokutanen Lappen.

Trotz der anhaltenden Kontroverse über sensible Lappen berichten Biglioli et al. und Katou et al. über höhere Zufriedenheitsraten bei sensiblen im Vergleich zu unsensiblen RFFF. Tincani et al. berichteten über eine bessere Zungensymmetrie bei sensiblen Lappen im Vergleich zu unsensiblen Lappen, was das Schlucken erleichtern könnte. Die LAFF könnte Vorteile bei der Entnahme des sensiblen Lappens mit dem zu 100 % sensiblen Nervus antebrachialis posterior haben.

Unsere Studie könnte durch die geringe Fallzahl und das Fehlen objektiver Messungen eingeschränkt sein. Die LAFF konzentrierte sich jedoch ausschließlich auf die Rekonstruktion der Halbzunge, wobei die Zungenspitze ohne Probleme und Beschwerden einbezogen wurde. Zukünftige Studien mit mehr LAFF-Versuchen könnten die Sicherheit und die optimalen Eigenschaften weiter aufklären.

Die unterschätzte LAFF ist wahrscheinlich optimal für Hemizungenrekonstruktionen. Bewährte Vorteile wie Dünnheit, Biegsamkeit, Haarlosigkeit, die Möglichkeit eines sensiblen Lappens und die Verfügbarkeit eines primären Verschlusses der Spenderstelle sind gut anwendbar, ohne dass größere Gefäße geopfert werden müssen. Irrtümer oder scheinbar nachteilige Eigenschaften wie inkonstante Anatomie, Morbidität an der Entnahmestelle, kurzer und kleinkalibriger Pedikel stellen keine Belastung bei der Rekonstruktion der Hemizunge dar. Wir empfehlen das bilobed LAFF-Design als Lappen der ersten Wahl für die Rekonstruktion von Hemiglossektomiedefekten.