Hämoperikard und Herztamponade bei einem Patienten mit erhöhtem INR | Grain of sound

DISKUSSION

In diesem Bericht beschreiben wir einen seltenen Fall von Herztamponade durch Hämoperikard bei einem Patienten mit deutlich erhöhtem INR, der mit einer Synkope in die Notaufnahme kam. Hong et al.6 beschrieben den Fall eines 70-jährigen Mannes, der wegen eines Mitralklappenersatzes Warfarin erhielt und mit einer Herztamponade in die Notaufnahme kam. Der INR-Wert des Patienten lag bei 7,5, und eine dringende Perikardpunktion und Perikardiotomie führte zur Ableitung von 1 300 ml Perikardblut. Katis7 berichtete über einen Fall von Hämoperikard bei einem Patienten, der wegen einer Lungenembolie mit Warfarin behandelt wurde, wobei das Hämoperikard zunächst durch eine Computertomographie des Thorax diagnostiziert wurde. In diesem Fall lag der anfängliche INR-Wert des Patienten bei 3,5, und der Patient war bei der Vorstellung hämodynamisch stabil (Blutdruck 150/80 mm Hg), wobei ein Echokardiogramm am Krankenbett später das Vorhandensein eines großen Perikardergusses und einer rechtsatrialen Inversion mit rechtsventrikulärem diastolischem Kollaps (was auf eine Herztamponade hindeutet) bestätigte. Schließlich beschrieben Lee et al.8 den Fall eines 67-jährigen Mannes, der wegen einer vertebralen Basilarinsuffizienz mit Warfarin behandelt wurde und bei dem ein Hämoperikard, eine erhöhte Prothrombinzeit und ein transthorakales Echokardiogramm auf eine Herztamponade hinwiesen. Diese Fälle zeigen, dass eine Überantikoagulation mit Warfarin zu bestimmten Komplikationen, einschließlich Hämoperikard, beitragen kann. Unseres Wissens ist unser Fall der erste Bericht über eine Herztamponade durch Hämoperikard bei einem Patienten, der Warfarin gegen Vorhofflimmern einnahm, ohne dass eine Herzoperation vorausgegangen war, wobei der daraus resultierende Perikarderguss zunächst durch Ultraschall am Krankenbett diagnostiziert wurde.

Die Herztamponade ist ein echter Notfall, der auftritt, wenn eine Flüssigkeitsansammlung im Perikard dazu führt, dass der intraperikardiale Druck den diastolischen Druck der Herzkammer übersteigt und die Herzfüllung verhindert.9 Drei Faktoren bestimmen die Akuität des klinischen Bildes: Flüssigkeitsvolumen, Geschwindigkeit der Flüssigkeitsansammlung und perikardiale Compliance. Wenn sich die Flüssigkeit schnell ansammelt oder das Perikard pathologisch steif ist, können schon relativ kleine Flüssigkeitsmengen zu einem deutlichen Druckanstieg führen.9 Ein sich schnell entwickelndes Hämoperikard (200 bis 300 ml) führt mit größerer Wahrscheinlichkeit zum Tod durch Herztamponade als eine sich langsam entwickelnde Perikardflüssigkeitsansammlung (500 bis 2000 ml), da letztere aufgrund der allmählichen Dehnung des Herzbeutels die Aufnahme größerer Volumina ermöglicht.10 Das normale Volumen der Perikardflüssigkeit (30 bis 50 ml) spiegelt ein Gleichgewicht zwischen Produktion und Rückresorption wider.10

Symptome einer Tamponade sind unter anderem Dyspnoe, Tachypnoe und Müdigkeit, während häufige Anzeichen Tachykardie, Dehnung der Jugularvenen, ein ruhiges Präkordium, Hypotonie und Pulsus paradoxus (inspiratorischer Abfall des systolischen Blutdrucks von 10 % oder 10 mm Hg) sind.9,11 Obwohl ein Herzbeutelgeräusch typischerweise verschwindet, wenn sich ein Erguss entwickelt, kann ein durch Reibung zwischen Herzbeutel und Pleura verursachtes Geräusch weiterhin vorhanden sein und ist typischerweise bei der Inspiration am besten zu hören.9 Das Kussmal-Zeichen, ein paradoxer Anstieg des jugularen Venenpulses bei Inspiration, kann ebenfalls beobachtet werden, ist aber nicht spezifisch für eine Tamponade, da es auch bei konstriktiver Perikarditis, restriktiver Kardiomyopathie und rechtsventrikulärem Infarkt auftritt.11 Eine relativ einfache Möglichkeit, den Pulsus paradoxus am Krankenbett zu erkennen, besteht darin, zu sehen, ob die Amplitude der Pulsoximeterwelle bei Inspiration abnimmt.12

Röntgenaufnahmen der Brust und EKGs können nicht zur Diagnose einer Herztamponade herangezogen werden, da die Befunde nicht spezifisch sind oder möglicherweise gar nicht existieren.13 Röntgenaufnahmen der Brust können eine Kardiomegalie oder eine Herzsilhouette in Form einer Wasserflasche zeigen. Elektrokardiogramme bei Herztamponade können QRS-Komplexe mit geringer Amplitude zeigen, die auf eine niedrige Spannung hindeuten, oder in bis zu 10-20 % der Fälle den spezifischeren Befund elektrischer Alternanzen aufweisen, die durch das „Schwingen“ des schwingenden Herzens im schwimmenden Herzbeutel verursacht werden.13

Die Echokardiographie ist die primäre Diagnosemethode für den anfänglichen Nachweis eines Perikardergusses und kann von EPs schnell am Krankenbett durchgeführt werden.14,15 Perikardflüssigkeit sammelt sich zunächst hinter dem Herzen an, wenn der Patient in Rückenlage untersucht wird.13 Wenn der Erguss zunimmt, dehnt er sich seitlich aus, und bei großen Ergüssen dehnt sich der echofreie Raum aus und umgibt das gesamte Herz. Die Größe des Ergusses kann in klein (echofreier Raum in der Diastole <10 mm, entsprechend ca. 300 ml), mittelgroß (10-20 mm, entsprechend 500 ml) und groß (>20 mm, entsprechend >700 ml) eingeteilt werden.16 Wenn die Dehnungsfähigkeit des Herzbeutels durch eine rasche oder massive Flüssigkeitsansammlung überschritten wird, führt jede zusätzliche Flüssigkeit zu einem Druckanstieg innerhalb des Herzbeutels. Wenn der steigende intraperikardiale Druck den intrakardialen Druck übersteigt, komprimiert der positive transmurale Druckgradient die angrenzende(n) Herzkammer(n).14 Eine rechtsatriale Inversion (während der Ventrikelsystole, während der Vorhof entspannt ist) ist in der Regel ein frühes Anzeichen für eine Kompression, gefolgt von einer diastolischen Kompression des rechtsventrikulären Ausflusstrakts.

Es gibt keine wirksame medikamentöse Therapie für die Herztamponade; intravenöse Flüssigkeiten können jedoch von vorübergehendem Nutzen sein, wenn der Patient hypovolämisch ist.9 Inotrope Mittel tragen nicht zur intensiven endogenen adrenergen Stimulation bei, da die Herzfrequenz und die kardiale Kontraktilität bereits ein Maximum erreicht haben.9 Ist der Patient instabil, muss die Tamponade sofort durch perkutane subxiphoide Aspiration behoben werden. Bei diesem Verfahren, das mit Hilfe einer perkutanen Perikardkatheterdrainage (PCD) in der Notaufnahme bei Patienten mit nicht traumatischem Hämoperikard untersucht wurde,17 wird eine 8 cm lange 18-Gauge-Nadel zwischen dem Schwertfortsatz und dem linken Rippenbogen eingeführt und unter Ultraschallkontrolle auf die linke Schulter gerichtet. Beim Eindringen in den Herzbeutel wird ein Führungsdraht durch die Nadel vorgeschoben, gefolgt von einem 8,5-French-Perikardkatheter.17 Bei hämodynamisch stabilen Patienten ist die echokardiographiegeführte Perikardiozentese oder die im Herzkatheterlabor unter Durchleuchtung durchgeführte Perikardiozentese die Behandlung der Wahl.9,11 Ein Katheter wird in der Regel im Herzbeutel belassen, um einen wiederkehrenden Erguss weiter abzuleiten. Eine chirurgische Drainage durch ein subxiphoides Fenster oder eine offene Thorakotomie ist ebenfalls eine Option.

Vitamin K und gefrorenes Frischplasma sind nützliche Mittel zur Umkehrung einer supratherapeutischen INR bei Patienten, die aktive Blutungen haben oder invasive Verfahren benötigen. Die Verwendung von Vitamin K bei Patienten mit Warfarin-Überantikoagulation senkt einen übermäßig erhöhten INR-Wert schneller als die alleinige Verabreichung von Warfarin. Da die intravenöse Verabreichung von Vitamin K durch anaphylaktoide Reaktionen und die subkutane Verabreichung durch Hautreaktionen erschwert werden kann, wird die orale Verabreichung bevorzugt.18 Eine Dosis von 1 bis 2,5 mg orales Vitamin K senkt den INR-Bereich innerhalb von 24 bis 48 Stunden von 5,0 bis 9,0 auf 2,0 bis 5,0, während bei einem INR>10,0 eine Dosis von 5 mg angemessener sein kann.18 Die übliche Dosis von gefrorenem Frischplasma zur Umkehrung eines erhöhten INR-Wertes beträgt 15 ml/kg (ca. 3-4 Einheiten Plasma bei einem durchschnittlich großen Erwachsenen).19 Zu den möglichen Nachteilen der Verwendung von gefrorenem Frischplasma gehören eine längere Zeitspanne für das Auftauen und die Verabreichung, ein erhöhtes Risiko einer Volumenüberladung und ein potenzieller Träger von Infektionserregern.19

Ein komplizierter Aspekt der Behandlung der Herztamponade ist der Zeitpunkt der Perikardiozentese.20 In unserem Fall war der Patient stabil genug, um die Koagulopathie mit gefrorenem Frischplasma und Vitamin K vor der Perikardiozentese aufheben zu können. Hätte sich der Patient jedoch in der Notaufnahme schneller dekompensiert, wäre möglicherweise eine dringende Perikardpunktion erforderlich gewesen, mit dem damit verbundenen Blutungsrisiko aufgrund der deutlich erhöhten INR. Obwohl es nur anekdotische Berichte über die Verwendung von rekombinantem Faktor VII und Prothrombinkomplexkonzentraten (PCC) zur raschen Umkehrung der Koagulopathie bei lebensbedrohlichen Blutungen gibt, hätte die Verwendung dieser neuen Wirkstoffe in dem oben beschriebenen Szenario erwogen werden können.21,22