Fibromyalgie, myofasziale Schmerzen, Tenderpoints und Triggerpunkte: Spaltung oder Verklumpung? | Grain of sound

Counterpoint: Dr. Goldenberg

Die Bedeutung der Studie von Ge und Kollegen wird durch Bedenken hinsichtlich der Gültigkeit von MTPs gemindert. Es gibt keine allgemein anerkannte Definition von MTPs. Ge und Kollegen verwendeten die Kriterien von Travell und Simons, wie Bennett feststellte. Tough und Kollegen fanden jedoch in einer umfangreichen Literaturübersicht 19 verschiedene Diagnosekriterien für MTP-Schmerzen. Die meisten dieser Studien zitierten die Arbeit von Travell und Simons, ohne jedoch deren Diagnosekriterien anzuwenden. Die systematische Übersichtsarbeit von Lucas und Kollegen kam zu dem Schluss: Auf der Grundlage der begrenzten Anzahl verfügbarer Studien und erheblicher Probleme mit ihrem Design, ihrer Berichterstattung, ihrer statistischen Integrität und ihrer klinischen Anwendbarkeit kann die körperliche Untersuchung derzeit nicht als zuverlässiger Test für die Diagnose von Triggerpunkten empfohlen werden“.

Bei der MTP-Untersuchung besteht eine erhebliche Variabilität zwischen den Beobachtern. Zum Beispiel führten vier Rheumatologen, darunter Bennett und ich, sowie vier Experten für das MFP-Syndrom Triggerpunkt- und Tenderpunkt-Untersuchungen an drei Gruppen von Probanden durch (sieben Patienten mit FM, acht Patienten mit MFP und acht gesunde Personen), während sie hinsichtlich der Diagnose verblindet waren. Aktive MTPs wurden bei 18 % der Patienten mit FM und MFP gefunden, aber latente Triggerpunkte waren in allen Gruppen selten. Gespannte Muskelbänder und Muskelzuckungen waren häufig (50 % bzw. 30 %) und wurden in allen drei Diagnosegruppen gleichermaßen festgestellt. Es gab erhebliche Probleme mit der Interobserver-Zuverlässigkeit für gespannte Bänder, Muskelzuckungen und aktive Triggerpunkte. Die Reproduzierbarkeit der MTP-Untersuchung zwischen den Untersuchern variiert selbst unter Experten, verbessert sich jedoch mit einer standardisierten Technik und Erfahrung. Die Palpation von Spannungsbändern und Muskelzupftechniken sind besonders anfällig für die Interobserver-Variabilität.

MFP-Experten verweisen auf elektrophysiologische Hinweise auf Muskelpathologie. Ge und Kollegen berichten, dass der EMG-Nachweis spontaner elektrischer Aktivität die einzige elektrophysiologische Methode ist, um das Vorhandensein von MTP zu dokumentieren, und sie verwendeten daher diese Technik. In ihrer Studie wurde das EMG nach der manuellen Untersuchung durchgeführt, die Nadel wurde zweimal umgelenkt, wenn beim ersten Einstich keine spontane elektrische Aktivität festgestellt werden konnte, und die Länge der Nadelelektroden variierte bei verschiedenen Muskeln. Einige Forscher waren nicht in der Lage, eine charakteristische spontane EMG-Aktivität in der MTP zu finden. Andere Techniken, die Anomalien in der MTP nachweisen sollen, wie Mikrodialyse, Magnetresonanz-Elastographie und spezieller Ultraschall, sind nicht allgemein verfügbar, und die Ergebnisse wurden nicht dupliziert.

Obwohl die MFP als eine lokalisierte Muskelschmerzstörung angesehen wird, gibt es erhebliche klinische Überschneidungen mit der FM. Zwei Studien berichteten, dass 25 bis 42 % der Probanden mit chronischer zervikaler MFP die diagnostischen Kriterien für FM erfüllten, und in zwei Berichten wurde festgestellt, dass 75 bis 80 % der FM-Patienten die Kriterien für MFP erfüllten.

Es gibt starke Hinweise darauf, dass eine abnorme zentrale Schmerzverarbeitung, die für FM charakteristisch ist, auch bei MFP auffällig ist. Ähnliche somatosensorische Schmerzprofile finden sich sowohl bei FM als auch bei MFP, und Frauen mit MFP hatten eine bilaterale weit verbreitete mechanische Schmerzempfindlichkeit. Bennett erwähnte bereits, dass eine anhaltende mechanische Stimulation latenter MTPs bei gesunden Probanden eine zentrale Sensibilisierung hervorruft. Was unterscheidet das von mechanischem Druck auf Tender Points, der zentrale Schmerzen auslöst? Sowohl Bennett als auch Ge und Kollegen erwähnen, dass proinflammatorische Mediatoren in MTPs gefunden wurden. Ähnliche Beobachtungen wurden auch bei FM gemacht. De Stefano und Kollegen fanden Hinweise auf eine erhöhte Substanz-P-Immunreaktivität sowohl bei MFP als auch bei FM.

MFP wird als typisch selbstbegrenzt postuliert, während FM als chronisch gilt. Es wird angenommen, dass FM-Patienten eine größere Komorbidität und andere somatische Symptome wie Müdigkeit, Schlaf- und Stimmungsstörungen aufweisen. Diese Hypothese ist jedoch nicht sorgfältig untersucht worden. MFP-Experten behaupten, dass lokale Therapien, insbesondere Triggerpunkt-Injektionen, für MTPs sehr wirksam sind, nicht aber für Tenderpoints. Leider gibt es keine randomisierten, kontrollierten Studien, die diese Annahme belegen. Die unkontrollierten Studien zu mehreren verschiedenen Injektionstechniken, verschiedenen injizierbaren Wirkstoffen, Dry Needling und physikalischen Modalitäten belegen, dass kein universeller Erfolg erzielt wurde. Eine große, multizentrische, prospektive Studie, die Probanden vergleicht, die die Kriterien für FM, für MFP und für beide Zustände erfüllen, wäre notwendig.

Schließlich gibt es keine überzeugenden Beweise dafür, dass der MTP klinisch oder pathophysiolgisch von einem FM-Tenderpunkt unterschieden werden kann. Keine Studie hat schmerzhafte Muskeln, die nur Tenderpoints enthalten, mit solchen verglichen, die nur Triggerpunkte enthalten. Da Triggerpunkte immer einen Tender Point haben, scheint eine solche Studie unmöglich zu sein.

Genauso wie Fibrositis und fibositische Knötchen zu historischen Kuriositäten geworden sind, werden MTPs schließlich als diskrete pathologische Anomalien im Muskel abgetan werden. MFP wird in den Bereich der zentralen Schmerzstörungen, einschließlich chronischer Kopfschmerzen, Reizdarmsyndrom, temporomandibulärer Dysfunktion und FM, verschoben. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich MFP zu FM ausbreitet, wird auf zentrale Faktoren wie generalisierte Schmerztoleranz, komorbide Erkrankungen und psychosoziale Faktoren zurückgeführt. Die Identifizierung und Behandlung jeglicher peripherer Schmerzen ist ein nobles Ziel bei der Behandlung zentraler Schmerzstörungen wie FM. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass das MTP ein spezifisches peripheres Schmerzphänomen ist.