Emphysematöse Cholezystitis: Bildgebende Befunde bei neun Patienten | Grain of sound

Diskussion

Die EC wurde erstmals 1901 von Stolz bei einer Autopsie beschrieben. Er charakterisierte die EC durch das Vorhandensein von Luft in der Gallenblase und/oder im Gallenbaum, ohne dass eine anormale Verbindung zwischen dem Gallensystem und dem Gastrointestinaltrakt besteht. EC ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die in den meisten Fällen einen frühen chirurgischen Eingriff erfordert. Daher ist eine frühzeitige Erkennung dieser Erkrankung unerlässlich.

Die Erkrankung wird nach der Verteilung der Luft innerhalb des GB und/oder des Gallensystems wie folgt eingeteilt: Stadium 1 – Luft im GB-Lumen, Stadium 2 – Luft in der GB-Wand, und Stadium 3 – Luft im pericholezystischen Gewebe. Die Ausdehnung der Luft entlang der intrahepatisch-biliären Radien weist auf eine schwere Infektion hin. Die anaerobe Atmosphäre des devitalisierten Gewebes, die sich aus der Gefäßinsuffizienz der GB-Wand bei arteriopathischen Patienten ergibt, und die alkalische Galle aufgrund des Entzündungsprozesses begünstigen das Wachstum von anaeroben Organismen. Anaerobe Organismen werden in bis zu 87 % der Gallenprobenkulturen gefunden. Clostridium welchii und Escherichia coli sind die beiden häufigsten Erreger.

Im Vergleich zur akuten Cholezystitis ist bei der EC eine höhere Inzidenz von Endarteritis in der GB zu beobachten. Es ist bekannt, dass ein hoher Druck im GB/Galle-System und die daraus resultierende Kompression der Blutgefäße in der GB-Wand, eine Obstruktion der Arteria cystica bei einer Leberarterienembolie, eine atheromatöse Embolie der Arteria cystica nach einem abdominalen Aortogramm und eine Hypoperfusion der GB während einer kardiopulmonalen Reanimation zu einer EC führen können.

Eine übermäßige Dehnung der GB-Wand kann zu einem Gasaustritt durch die intakte Schleimhaut führen, der sich in die perimuskulären Schichten ausbreitet und sich unter der Serosa sammelt. Es kann sogar zu einer Ausbreitung in die Peritonealhöhle kommen. Die EC ist eine seltene Ursache für freies Peritonealgas.

Im Vergleich zur akuten Cholezystitis ist die EC mit einer höheren Inzidenz von Komplikationen wie Gangrän und Perforation verbunden. Trotz der hohen Sterblichkeit, die mit Gangrän und GB-Perforation einhergeht, weisen Patienten mit EC keine alarmierenden klinischen Anzeichen einer Sepsis auf, und die Symptome sind oft unspezifisch und zunächst nicht von denen einer unkomplizierten akuten Cholezystitis zu unterscheiden. Bei Personen mit diabetischer Neuropathie treten möglicherweise keine typischen Schmerzen im rechten oberen Quadranten auf.

Bei der EC wurde eine hohe Sterblichkeitsrate von bis zu 25 % berichtet. Die Abhängigkeit von der AXR zum Nachweis von Luft im GB/Gallengangsystem ist nicht mehr notwendig, da eine vorläufige USG jetzt als Teil der diagnostischen Bewertung aller Patienten mit dem Risiko einer akuten Cholezystitis empfohlen wird. Es wird angenommen, dass die USG-Befunde bei der EC von der Menge und der Lage der Lufttaschen abhängen. In Fällen mit einer geringen Menge an Luft zeigt das USG echogene Herde mit Hallartefakten. Ein breites Band akustischer Abschattungen innerhalb der GB-Fossa steht für eine große Gasmenge. Es ist jedoch bekannt, dass die USG weniger empfindlich und spezifisch für den Nachweis von Luft im Weichteilgewebe ist als die Röntgenaufnahme und die Computertomographie, und die GB-Wand kann bei 77 % der Patienten nicht unterschieden werden. Falsch-negative Ergebnisse auf der USG können auftreten, wenn die umgebende pericholezystische Luft das GB verdeckt und Darmschlingen nachahmt. Dies kann jedoch durch Abtasten der Interkostalräume vermieden werden. Die GB kann schlecht sichtbar sein, wenn das Lumen mit mehreren Gallensteinen belegt ist oder wenn es sich um eine „Porzellan-GB“ handelt. Mit dem M-Modus der USG können subtile Bewegungen von Lufteinschlüssen bei Kompression mit der Sonde besser erkannt werden. Eine Adenomyomatose der GB kann manchmal eine EC mit Hallartefakten imitieren. Diese Patienten sind jedoch asymptomatisch und ein Blick in die Krankenakte kann hilfreich sein. Die USG-Untersuchung zeigt echogene intramurale Herde, die „V“-förmige Kometenschweif-Hallartefakte erzeugen, ein für die Adenomyomatose recht spezifisches Zeichen. Dies ist auf die einzigartige akustische Signatur von Cholesterinkristallen in den Lumina der Rokitansky-Aschoffsinusse zurückzuführen. In Zweifelsfällen wäre es jedoch ratsam, eine CT-Untersuchung durchzuführen, um nach Luft im GB zu suchen. Die Kernspintomographie ist für die Diagnose der Adenomyomatose entscheidend und zeigt multiple Divertikel, die aus der GB-Wand entspringen.

Adenomyomatose der Gallenblase: Axiales USG-Bild (A) zeigt einen echogenen Herd in der Gallenblasenwand, der ein „V“-förmiges Kometenschweif-Reverberationsartefakt (Pfeil) erzeugt. Die MRCP-Aufnahme (B) desselben Patienten zeigt mehrere Divertikel, die von der Gallenblasenwand ausgehen (Pfeil) und Rokitansky-Aschoff-Sinus darstellen

Von allen bildgebenden Verfahren ist die CT-Untersuchung am empfindlichsten und spezifischsten für die Identifizierung von Luft im GB/Galle-System. Die CT-Untersuchung war bei allen neun Patienten in unserer Serie hilfreich bei der Lokalisierung der Luft: In drei Fällen wurde die Luft im Lumen des GB lokalisiert, in vier Fällen an der Wand des GB und in zwei Fällen entlang der Gallenblasenradien. Darüber hinaus wurden bei zwei Patienten Leberabszesse festgestellt. Im CT-Scan können auch andere Pathologien nachgewiesen werden, die eine EC vortäuschen können, z. B. eine cholezystoenterische Fistel, eine GB-Lipomatose und eine Duodenalperforation. Koronale Umformungen können helfen, GB-Luft von Kolonluft zu unterscheiden.