Ärzte sollten bei der Verschreibung von Diclofenac vorsichtig sein | Grain of sound

Autoren einer neuen Studie über die Sicherheit eines der ersten und am häufigsten verwendeten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) fordern Ärzte auf, es nicht mehr zu verwenden. In Kanada wurden 2009 etwa 1,3 Millionen Rezepte für Diclofenac ausgestellt.

Die am 12. Februar 2013 in PLoS Medicine (2013;10:e1001388) veröffentlichte Studie weist darauf hin, dass die Einnahme von Diclofenac das Risiko eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls bei Patienten mit Vorerkrankungen wie Diabetes, hohem Cholesterinspiegel oder anderen hohen Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Probleme erhöhen kann.

Das relative Risiko eines schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignisses lag bei Patienten, die Diclofenac einnahmen, im Vergleich zu Patienten, die keine NSAIDs einnahmen, zwischen 1,4 und 1,6. Das bedeutet, dass Patienten, die Diclofenac einnahmen, ein etwa 1,5-mal höheres Risiko hatten, kardiovaskuläre Komplikationen zu erleiden, als Patienten, die kein Diclofenac einnahmen. Das relative Risiko von Naproxen lag zwischen 0,92 und 1,2. Diclofenac ist seit fast einem halben Jahrhundert auf dem Markt.

Der Mitautor der Studie, Dr. David Henry, sagt: „Diclofenac hat keine Vorteile, sondern einen erheblichen Nachteil.“

„Die Welt könnte gut ohne das Medikament auskommen“, fügt Henry hinzu, der leitender Angestellter des Institute for Clinical Evaluative Sciences ist. Er schätzt, dass vielen Menschen mit Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen Diclofenac verschrieben wird, da er sagt, dass Rezepte für dieses Medikament eher von der über 65-jährigen Bevölkerung verwendet werden, unter der Risikofaktoren wie Herzkrankheiten, Diabetes und hoher Cholesterinspiegel weit verbreitet sind.

Die Forscher sind besonders besorgt über die Verwendung von Diclofenac in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, in denen die Raten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen hoch sind und steigen und Diclofenac oft bevorzugt auf der Liste der „unentbehrlichen Arzneimittel“ aufgeführt ist. Henry und seine Mitautorin Dr. Patricia McGettigan haben bei der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine Petition eingereicht, um Naproxen anstelle von Diclofenac auf der Liste der unentbehrlichen Arzneimittel zu platzieren, die Regierungen bei der Auswahl der zu subventionierenden Arzneimittel berät. Henry sagt, dass sie die WHO auch gebeten haben, Naproxen als NSAID der Wahl zu empfehlen, in der Hoffnung, dass dies dazu führt, Diclofenac von der Liste zu streichen.

Neben Ibuprofen und Naproxen ist Diclofenac ein nichtselektives NASID. Diese Medikamentenklasse reduziert die Produktion von Prostaglandinen, indem sie als Inhibitor die Bindung an die Cyclooxygenase-Enzyme 1 und 2 (COX-1 und COX-2) blockiert. COX-2-Hemmer können kardiovaskuläre Risiken bergen.

Naproxen ist weniger selektiv für COX-2 als Diclofenac, was laut Henry das kardiale Risiko chemisch ausgleichen könnte.

„Wir haben viele Jahre darauf gewartet, dass die Zulassungsbehörden bei diesem Medikament tätig werden“, sagt Henry. „

Er bezieht sich auf eine seiner früheren Studien (JAMA 2006;296:1633-44), in der die Auswirkungen von selektiven und nicht-selektiven NSAIDs auf das Herzrisiko untersucht wurden. Dabei wurde festgestellt, dass Rofecoxib und Diclofenac bei Patienten mit und ohne kardiale Risikofaktoren ein ähnliches Herzrisiko darstellen. Rofecoxib wurde 2004 vom Markt genommen, Diclofenac nicht.

„Die Signale waren schon früher da“, sagt Henry. „Wir messen hier mit zweierlei Maß.“ Er fordert Gesundheitsorganisationen auf, Maßnahmen gegen das Medikament zu ergreifen.

Health Canada reagierte nicht auf Anfragen zu Plänen, die Sicherheit des Medikaments zu überprüfen oder es vom Markt zu nehmen.

Dr. John Penning, Leiter der Abteilung für akute Schmerzen am Ottawa General Hospital, empfiehlt den Ärzten, mit dem sichersten Medikament, in diesem Fall Naproxen, zu beginnen, sagt aber, dass die Patienten die Möglichkeit haben sollten, verschiedene Medikamente auszuprobieren und das für sie am besten geeignete zu finden.

Einige Patienten, so Penning, sind vielleicht bereit, das Risiko einzugehen. Penning erläuterte, dass das absolute Risiko hoch erscheint, wenn es z. B. als potenzieller Anstieg um 35 % angegeben wird. Für den Einzelnen bedeutet dies jedoch, dass die Wahrscheinlichkeit, an einer Krankheit zu erkranken, von 5 % auf 6,75 % ansteigt.

„Wenn Sie 80 Jahre alt sind und man Ihnen sagt, dass dieses Medikament Ihr Herzinfarktrisiko von 0,5 % auf 1 % erhöht, Sie dafür aber mit Ihren Enkeln spielen können, werden Sie dieses Risiko eingehen“, sagt Penning.

Die Patienten sollten die Möglichkeit haben, eine informierte Entscheidung zu treffen, sagt er. Einige waren verärgert, als ihnen diese Chance genommen wurde, als Rofecoxib vor fast einem Jahrzehnt vom Markt genommen wurde.

„Endlich hatten sie ein Medikament gefunden, das ihnen sehr geholfen hat, das ihnen ein Leben ermöglichte, und die Regierung entschied: ‚Nein, Sie können es nicht haben‘ – dem Patienten wurde das Recht verweigert, eine informierte Entscheidung zu treffen“, sagt Penning.

Penning stimmte Studien zu, die besagen, dass Diclofenac wahrscheinlich kein Medikament der ersten Wahl sein sollte, sagt aber, dass es immer noch eine Option für Patienten mit geringem Risiko sein sollte, die andere Optionen ausprobiert haben.

Doch Henry ist anderer Meinung. Er rät Patienten und Ärzten, die Sache selbst in die Hand zu nehmen, bis die WHO eine Entscheidung getroffen hat und die Europäische Arzneimittelagentur im Oktober 2012 mit der Überprüfung des Medikaments begonnen hat.

„Wenn die Regulierungsbehörden das Medikament nicht abschaffen wollen, sollten Patienten und Ärzte es einfach nicht mehr verwenden“, sagt er.