Endoskopische ultraschallgeführte Pankreaspseudozysten-Zystogastrostomie unter Verwendung eines neuartigen selbstexpandierbaren Metallstents mit Antimigrationssystem: Eine Fallserie | Grain of sound

DISKUSSION

Die EUS-geführte Zystogastrostomie mit einem neuen FCSEMS mit Antimigrationssystem führte in allen Fällen zu einer erfolgreichen Drainage ohne stentbedingte Komplikationen. Diese Studie zeigt die Bedeutung der EUS-Führung als Mittel zur erfolgreichen Zystogastrostomie.

Die EUS-geführte Pseudozystendrainage wurde erstmals 1992 beschrieben. Seit 2003, als Giovannini et al. die Sicherheit der EUS-gesteuerten Zystogastrostomie überprüften, hat ihre Akzeptanz zugenommen, und sie ist jetzt die bevorzugte Methode der endoskopischen Drainage aufgrund der dokumentierten Sicherheit und Wirksamkeit. Mehrere Autoren haben den Erfolg dieser Methode nachgewiesen. Die meisten Studien geben eine Erfolgsrate von 88-100 % für die EUS-geführte Zystogastrostomie an. In einer Studie über einen Zeitraum von 5 Jahren mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 45 Wochen berichteten die Autoren über einen Behandlungserfolg von nur 75 %; diese niedrigere Erfolgsrate ist vermutlich auf eine längere Nachbeobachtungszeit und die Einstufung jeglicher Komplikation als erfolglosen Einsatz zurückzuführen. Zu den Komplikationen in dieser Studie gehörten Stentverstopfung, Stentmigration, Infektion und Rezidiv. Aufgrund dieser Ergebnisse kamen die Autoren zu dem Schluss, dass die EUS-gesteuerte Zystogastrostomie nur an Zentren der tertiären Versorgung durchgeführt werden sollte. Kürzlich zeigte eine weitere Serie mit Langzeitnachbeobachtung erneut einen hohen Behandlungserfolg, der bei 19 von 22 Patienten erreicht wurde. In den meisten Studien wurden mehrere Kunststoffstents verwendet, aber in letzter Zeit haben Institute begonnen, spezielle FCSEMS zu verwenden, die speziell für die Zystogastrostomie entwickelt wurden. Der Vorteil der neueren Stents ist das geringere Risiko einer Stentmigration und die kürzere Dauer des Eingriffs.

In unserer Serie erwies sich die EUS-geführte Platzierung des neuartigen FCSEMS mit Antimigrationsfunktion (GORE® VIABIL® Biliary Endoprosthesis) als einfach zu implementieren und machte die Platzierung mehrerer Stents überflüssig. Bei der Verwendung anderer FCSEMS ohne Antimigrationsklappen (Gallengangs- oder Speiseröhrenstents) besteht das Risiko einer Stentmigration. Mit Hilfe von EUS ist dies ein sicheres und zuverlässiges Verfahren. Es traten keine Komplikationen im Zusammenhang mit dem Stent auf, und er ließ sich unabhängig von der Länge des Intervalls, in dem der Stent eingesetzt war, leicht entfernen.

Obwohl es sich hierbei um eine kleine Fallserie handelt, hatten andere Patienten ähnliche Erfolge mit FCSEMS mit Antimigrationsklappen, die speziell für die Zystogastrostomie entwickelt wurden; eine Serie zeigte Erfolge bei der Drainage sowohl von Pseudozysten als auch von Walled-off-Pankreasnekrosen (WOPN). In der Serie von Yamamoto et al. verwendeten die Autoren einen Stent (Nagi Stent, Taewoong medical, Gyeonggi-do, Soulth Korea), der speziell für die Zystogastrostomie entwickelt wurde; alle fünf Pseudozysten wurden erfolgreich drainiert, und es gab nur einen Fall von Migration (in den Magen), der vermutlich auf eine vollständige Drainage der Zyste zurückzuführen war. In ihrer Serie waren auch keine stentbedingten Komplikationen aufgetreten. Darüber hinaus erwies sich die Verwendung des kürzlich von der FDA zugelassenen AXIOS-Stents (Taewoong Medical, Gyeonggi-do, Südkorea) bei 30 von 33 Patienten mit Flüssigkeitsansammlungen in der Bauchspeicheldrüse (sowohl WOPN als auch Pseudozysten) als erfolgreich. Andere Fallberichte und Serien haben ebenfalls einen ähnlichen Erfolg und eine einfache Anwendung von FCSEMS mit luminalen Lappen gezeigt.

Unsere Serie ist begrenzt, da es sich um eine kleine retrospektive Studie handelt, die überwiegend auf Patienten mit großen und symptomatischen Pseudozysten basiert. Obwohl der VIABIL-Stent nicht speziell für die Zystogastrostomie entwickelt wurde, stellt sein Erfolg in dieser Serie die tatsächliche Notwendigkeit der neuen, speziell für die Zystogastrostomie entwickelten Stents weiter in Frage. Es gibt andere Studien, in denen der VIABIL FCSEMS verwendet wurde, aber in diesen wurde ein Pigtail-Kunststoffstent innerhalb oder neben dem FCSEMS eingesetzt, um eine Stentmigration zu verhindern. Die von uns verwendeten Antimigrationsklappen verringern theoretisch das Risiko einer Migration. Da es sich um biliäre Stents handelt, sind sie auch auf einen maximalen Durchmesser von 10 mm ausgelegt, und obwohl ihr Einsatz bei symptomatischer, aber unkomplizierter Pseudozystendrainage sinnvoll sein mag, bleibt die Rolle bei der Behandlung von Zysten mit WOPN unklar. Es ist unwahrscheinlich, dass diese Art von Stent allein eine Verbesserung der WOPN ermöglichen würde. Im Vergleich zu den größeren auf dem Markt erhältlichen FCSEMS bieten diese Stents wahrscheinlich auch keinen direkten endoskopischen Zugang zur Zyste. Der doppelte FCSEMS, der im Falle von WOPN nebeneinander platziert wird, kann in diesen Fällen eine sinnvolle Option sein. Alternativ kann eine kombinierte Technik mit interventioneller Radiologie, wie bei Patient 2, oder eine Technik mit mehreren transluminalen Zugängen eine Option sein, aber ihre Wirksamkeit bei der Lösung von WOPN bleibt ungewiss. Eine vergleichende Kostenanalyse wurde ebenfalls nicht durchgeführt, was für Anbieter, die den Einsatz neuartiger FCSEM-Stents in Betracht ziehen, ebenfalls ein Faktor sein kann. Der VIABIL Stent bietet den Anbietern eine weitere Option für die Pseudozystendrainage und ist möglicherweise kosteneffektiver als Stents, die speziell für die Pseudozystendrainage entwickelt wurden. Ein weiterer potenzieller Zusatznutzen für die Verwendung dieses Stenttyps liegt in den Zentren, in denen die Wahrscheinlichkeit, dass FCSEMS für biliäre Indikationen eingesetzt werden, höher ist als für Pseudozysten. Die Bevorratung eines einzigen Stent-Typs, der für zwei Zwecke verwendet werden kann, könnte kosteneffizienter sein als die Bevorratung zusätzlicher spezieller „Pseudozysten-Stents“

Derzeit hat sich jedoch nicht gezeigt, dass Metallstents den Kunststoffstents bei den meisten Ergebnissen überlegen sind; sie scheinen im Vergleich zu den Kunststoffstents einen Vorteil in der einfachen Anwendung und der möglicherweise kürzeren Dauer des Verfahrens zu haben. Einige Autoren argumentieren, dass derzeit nicht genügend Daten vorliegen, um die routinemäßige Verwendung von Metallstents gegenüber Kunststoffstents für die routinemäßige Pseudozystendrainage zu unterstützen; mit der Entwicklung neuer Stents, die speziell für die Zystogastrostomie entwickelt wurden, könnte sich die Situation jedoch ändern. Es ist auch ungewiss, ob die Verwendung dieser Stents die Komplikationsraten nach dem Eingriff, einschließlich Superinfektionen, verringert. Obwohl der VIABIL-Stent nicht speziell für die Zystogastrostomie entwickelt wurde, bietet er mit seinen luminalen Metallklappen, die eine Migration verhindern, einen deutlichen Vorteil gegenüber anderen biliären FCSEMS für die Zystogastrostomie.

In dieser kleinen einzentrigen Serie unterstützen die ersten Ergebnisse die Verwendung dieses neuen biliären FCSEMS mit Antimigrationssystem für die Zystogastrostomie. Wenn weitere Untersuchungen durchgeführt werden, könnten diese neu konzipierten Stents mit Antimigrations-Metallklappen eine vernünftige Alternative für die Drainage symptomatischer und unkomplizierter Pseudozysten sein; ihre Rolle bei der Behandlung von Zysten mit WOPN ist weniger klar. Derzeit gibt es nicht genügend Beweise für seine routinemäßige Verwendung; angesichts des Erfolgs dieses Stents wären jedoch weitere prospektive Untersuchungen zur Bewertung seiner Kosteneffizienz und der Komplikationsraten einschließlich Migration, Stentverschluss und Superinfektion von Vorteil.