Zespół przedziałów brzusznych

Zespół przedziałów brzusznych (ACS) jest chorobą definiowaną przez obecność nowych dysfunkcji narządów końcowych wtórnych do podwyższonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (IAP). Rozpoznanie radiologiczne jest trudne i zwykle sugerowane, gdy zbiór wyników badań obrazowych jest obecny w odpowiednim otoczeniu klinicznym lub gdy objawy w kolejnych badaniach obrazowych są widoczne jako postępujące. Diagnoza jest zwykle klinicznie poparta podwyższonym ciśnieniem wewnątrzpęcherzykowym, które ściśle odpowiada ciśnieniu w przedziale brzusznym.

Terminologia

ACS jest formalnie zdefiniowany jako utrzymujące się podwyższone ciśnienie wewnątrzpęcherzykowe >20 mmHg z towarzyszącą dysfunkcją lub niewydolnością narządów 10. Ciśnienie perfuzyjne w jamie brzusznej (APP) jest pomiarem dodatkowym, przy czym wartości poniżej 60 mmHg wskazują na upośledzoną perfuzję narządową.

Patologicznie podwyższone ciśnienie w przedziale wewnątrzbrzusznym przekraczające 12 mmHg definiuje nadciśnienie wewnątrzbrzuszne (intraabdominal hypertension, IAH), które jest dalej podzielone na cztery stopnie w zależności od stopnia podwyższenia.

Prezentacja kliniczna

Pacjenci występują z niewydolnością jednego lub wielu narządów z powodu podwyższonego ciśnienia w jamie brzusznej mającego bezpośredni lub pośredni wpływ na główne układy ciała. U większości pacjentów występuje rozdęcie brzucha. U pacjentów często występuje wieloczynnikowa choroba i urazy, a zespół przedziałów brzusznych jest szczególnie związany z:

• sepsą
• zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)
• wstrząsem hipowolemicznym
• zespołem ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS)
• zespołem dysfunkcji wielonarządowej (MODS)

Typowo, Ciężko chory pacjent przebywa na oddziale intensywnej terapii (OIT/ITU) i klinicznie prezentuje się z masywnym rozdęciem brzucha, anurią lub postępującą oligurią pomimo odpowiedniego rzutu serca i/lub coraz trudniejszej wentylacji mechanicznej.

Patologia

Etiologia

Podwyższone ciśnienie w przedziale brzusznym (IAP) w zespole przedziału brzusznego ma wiele przyczyn, które można odpowiednio podzielić:

• pierwotne (choroba lub uraz brzucha i miednicy)
  • urazowe
    • wysokiegostopień urazu wątroby
    • złamania miednicy
    • hemoperitoneum
    • penetrujący uraz brzucha i miednicy
  • operacja
    • przeszczep wątroby
    • operacje brzuszne u pacjentów otyłych
    • post-operacyjna hemoperitoneum
    • opakowanie brzuszne w przypadku krwawienia
  • zapalenie trzustki
  • pęknięty tętniak aorty brzusznej
  • tętniaki
  • pneumoperitoneum
• podstawowe (choroba lub uraz poza jamą brzuszną i miednicą) poza brzuchem i miednicą)
  • oparzenia
  • sepsa
  • szybka resuscytacja płynami

Cechy radiograficzne

Stosunek maksymalnej średnicy przednio-tylnej do poprzecznej brzucha (> 0,8) oraz stosunek wysokości otrzewnej do wysokości brzucha (PAR ≥ 0,52) w CT wydają się być statystycznie związane z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym u krytycznie chorych pacjentów 6. Istnieje kilka innych nakładających się objawów TK i sonograficznych, które mogą wspierać rozpoznanie, ale żaden z nich nie jest uważany za specyficzny lub czuły dla zespołu przedziału brzusznego (ACS) 2:

• stosunek wysokości otrzewnej do wysokości brzucha (PAR ≥ 0,52) 6
• ratio of maximal anteroposterior to transverse abdominal diameter (> 0,8) 6
• zaokrąglony wygląd ściany jamy brzusznej (objaw okrągłego brzucha 4) (iloczyn wskaźników wymienionych powyżej)
• podwyższona przepona
• podbrzusze
• spłaszczona żyła główna dolna i żyły nerkowe
• przemieszczenie litych
• wzmożona perfuzja wątroby
• wzmożone pogrubienie i wzmocnienie ścian jelit i żołądka
• wstrząs jelita 6
• rozprężenie żołądka
• wzrost wodobrzusza na kolejnych skanach
• patologiczne płyny wewnątrzbrzuszne (np.płyny w jamie brzusznej (np.g. ascites, hematoma, hemoperitoneum, pancreatic fluid collection) 6
• bilateral inguinal herniation
• pneumoperitoneum
• pulmonary basal consolidation,
• gęsty naciek zaotrzewnowy poza proporcją choroby otrzewnej (5)

Ultrasonografia

• zmniejszony przepływ rozkurczowy w żyłach wrotnych, hepatic, and/or renal veins

Treatment and prognosis

Mortality is high in abdominal compartment syndrome ranging between 60-70% 2. Leczenie zespołu przedziału brzusznego wymaga przywrócenia gradientu perfuzji w jamie brzusznej i zasadniczo obejmuje cztery podejścia

• usunięcie zbiorników wewnątrzotrzewnowych i śródściennej treści jelitowej 8
  • paracenteza wodobrzusza lub hemoperitoneum, jeśli obecne
  • odbarczenie żołądka za pomocą zgłębnika ustno-żołądkowego
• zajęcie się czynnikami zmniejszającymi podatność ściany brzucha
  • optymalizacja analgezji i sedacji
• optymalizacja stanu płynów
  • płyny, diureza lub dializa w celu osiągnięcia eurowolemii 9
• postępowanie chirurgiczne z laparotomią dekompresyjną

powikłania

• niewydolność nerek
• niedokrwienie jelit
• niewydolność oddechowa niewydolność powodująca hiperkapnię i kwasicę oddechową z powodu zmniejszonej wydolności przepony i wynikającej z niej niedodmy kompresyjnej
• niewydolność serca z powodu zmniejszonego rzutu serca i zmniejszonego powrotu żylnego

.