Zespół Fabella

Definicja/Opis

Zespół jest terminem nadanym grupie objawów, które wspólnie wskazują lub charakteryzują chorobę, zaburzenie psychologiczne lub inny nienormalny stan. W przypadku zespołu fabelli, wskazuje on na nieprawidłowy stan spowodowany małą kością tylno-boczną w stawie kolanowym. Ból tylno-boczny kolana może być związany z obecnością baki i ten przypadek może być określany jako zespół baki. Zespół ten należy brać pod uwagę, gdy stwierdza się tkliwość nad tylnym aspektem kłykcia bocznego kości udowej.

Anatomia klinicznie istotna

Fabella

Babella jest kością sesamoidalną w tylno-bocznej torebce stawowej ludzkiego stawu kolanowego. Kość ta znajduje się w tylnej części kolana, gdzie przecinają się linie naprężeń rozciągających. Łączy się ona z tylną częścią powierzchni stawowej kłykcia bocznego kości udowej i jest osadzona we włóknach mięśniowych mięśnia brzuchatego łydki. Z przodu fabella graniczy z torebką tylną stawu kolanowego, a z tyłu znajduje się na końcu więzadła pobocznego skośnego i ścięgna mięśnia brzuchatego bocznego. Ponadto, więzadło strzałkowo-żebrowe (lub więzadło Vallois) biegnie do jego dystalnego przyczepu na głowie kości strzałkowej. Funkcjonalnie, uważa się, że rzepka pełni rolę podobną do rzepki w przekierowywaniu sił rozciągających staw kolanowy z jednego punktu do drugiego, podczas gdy rzepka przekierowuje siły na stronę zginającą

Epidemiologia / etiologia

Występowanie rzepki u ludzi jest bardzo zróżnicowane i w literaturze przedmiotu podaje się, że waha się od 20% do 87%. Fabella może być znaleziona u 10 do 30 procent populacji, a jeśli jest obecna, istnieje 50 procent szans, że jest obustronna. W niektórych przypadkach można zauważyć rodzinną skłonność do występowania wariantu anatomicznego (dodatkowej kości). Ostatnie badania anatomiczne sugerują, że obecność fabelli jest częstsza w populacji azjatyckiej. Zwiększona częstość występowania w populacji azjatyckiej może być związana z odmiennymi nawykami związanymi z klęczeniem i kucaniem, a co za tym idzie zwiększonymi siłami rozciągającymi. Innym sugerowanym czynnikiem ryzyka rozwoju objawów związanych z somatotypem jest ektomorficzny typ budowy ciała, który jest bardziej narażony na rozwój neuropatii niż endomorficzny. Jest to potencjalnie spowodowane mniejszą izolacją przez podskórną tkankę tłuszczową u osób o somatotypie ektomorficznym.

Zespół Fabella został zidentyfikowany jako rzadka, ale istotna, przyczyna bólu po TKA spowodowana mechanicznym podrażnieniem tkanek tylno-bocznych kolana. Objawy zespołu Fabella to ból tylno-boczny oraz uczucie „łapania” (lub odgłos kliknięcia) przy zginaniu kolana. Prichett zasugerował związek pomiędzy obecnością zespołu fabelli a zwiększonym ryzykiem wystąpienia OA kolana.

Niektóre z objawów to ból w okolicy tylno-bocznej, który nasila się przy pełnym wyproście kolana, a z powodu ucisku na kłykieć kości udowej może występować miejscowa tkliwość. Większość z tych objawów jest wynikiem powtarzającego się tarcia błoną maziową o tylno-boczny kłykieć kości udowej.

Badanie mikroskopowe próbek histologicznych z wyciętych fabelli wykazało dwie widoczne tendencje:

1. Pierwszą z nich była fabella kostna, która wykazywała cechy zbliżone do typowej kości długiej. Kość zbita otaczała rdzeń kości gąbczastej, w którym znajdował się szpik kostny lub jama śródkostna. Dokładne badanie w dużym powiększeniu wykazało, że w tym nurcie znajdują się adipocyty i tkanka łączna. Stwierdzono również fibrocartilage na obwodzie i włókna kolagenowe.
2. Drugi trend istniał z eozynofilowej chrząstki hialinowej ze spłaszczonymi chondrocytami w obrębie lacunae. Zidentyfikowano to jako powierzchowne do kości podchrzęstnej.

Charakterystyka/Prezentacja kliniczna

W większości przypadków błoniak nie boli. Jeśli boli, nazywamy to zespołem bóli. Rozpoznaje się go po ostrym bólu, miejscowej tkliwości i nasileniu bólu w okolicy bródki przy pełnym wyproście kolana. Może również powodować ból podczas zginania kolana, wchodzenia po schodach, siedzenia w pozycji skrzyżnej oraz podczas uprawiania sportu. Ból związany jest z obciążeniem kolana typu varus oraz z bierną i czynną rotacją wewnętrzną piszczeli. Gdy fabella jest zbyt blisko nerwu strzałkowego wspólnego, może być przyczyną mrowienia, opadania stopy i chodu stepowego (tzn. podczas podnoszenia nogi podczas chodzenia stopa będzie zwisać z palcami skierowanymi w dół, osoba będzie musiała podnieść nogę wyżej, aby palce nie skrobały podłogi).

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka bólu i dysfunkcji kolana tylno-bocznego może być trudna, ale jest ważna dla podjęcia właściwej interwencji. Należy również wziąć pod uwagę torbiel Bakera, niestabilność więzadeł bocznych, łzy łąkotki oraz hipomobilność proksymalnego stawu piszczelowo-strzałkowego. Istnieją inne liczne struktury anatomiczne, które mogą być źródłem, w tym struktury rogu tylno-bocznego, pasmo biodrowo-piszczelowe i ścięgno mięśnia dwugłowego udowego.

Nieregularny wygląd bobeli może być mylony z ciałem obcym. W MRI może wyglądać jak tylna nieprawidłowość kłykcia kości udowej, która czasami może być interpretowana jako defekt osteochondralny lub luźne ciało. Jednak to luźne ciało jest łatwe do odróżnienia od kości strzałkowej, ponieważ kość strzałkowa odsuwa się od kłykcia bocznego kości udowej podczas zgięcia kolana.

Procedury diagnostyczne

Kość strzałkową można wykryć palpacyjnie, za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) i ultrasonografii.

Mierniki wyników

Skala wizualno-analogowa

Kwestionariusz KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) ocenia stan funkcjonalny i jakość życia (QoL) pacjentów z każdym rodzajem urazu kolana, którzy są w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju OA; tj. pacjentów z urazem więzadła krzyżowego przedniego (ACL), urazem łąkotki lub urazem chrząstki.

Badanie

Badanie fizykalne może ujawnić obecność obrzęku/ tkliwości w tylno-bocznym aspekcie kolana.

Badanie palpacyjne może sugerować obecność twardego guzka w lewym tylno-bocznym dole podkolanowym, przyśrodkowo w stosunku do ścięgna mięśnia dwugłowego udowego i o średnicy około 1 cm.

Zakres ruchów wskazuje, że ćwiczeniami aktywnego dochodzenia, które mogą być najbardziej wrażliwe są głęboki przysiad, pełny wyprost kolana. Należy wykonać ocenę ruchów akcesoryjnych rzepki w kierunku przyśrodkowo-bocznym i górno-dolnym. W celu zróżnicowania objawów związanych z rzepką należy wykonać badanie stawu piszczelowo-strzałkowego bliższego i stawu rzepkowo-udowego.

Ogólne badanie przesiewowe integralności struktur stawu kolanowego obejmujące test varus-valgus, test Lachmana, test szufladkowy przednio-tylny oraz test trakcji jest konieczne w celu oceny więzadeł krzyżowych, więzadeł pobocznych i łąkotek oraz wykluczenia innych przyczyn bólu tylno-bocznego.

Należy przeprowadzić dokładne badanie siły mięśniowej,

Prowokacja mechaniczna zajęcia nerwu strzałkowego wspólnego jest uzasadniona ze względu na bliskie sąsiedztwo fabelli. Przy ucisku nerwu obserwuje się boczne mrowienie podudzia (objaw Tinela)

Radiogramy i czasami USG są wykorzystywane do potwierdzenia obecności sesamoidu fabella. Rezonans magnetyczny może być cenny w celu wykluczenia innych przyczyn bólu kolana. Dodatkowo, rezonans magnetyczny może wykazać zmiany związane z podrażnieniem baki, zapalenie, pogrubienie ścięgna mięśnia brzuchatego bocznego oraz dowody na rowkowanie chrząstki stawowej na tylnym kłykciu bocznym kości udowej.

Zarządzanie medyczne

Zespół bólowy rzepki powinien być początkowo zarządzany zachowawczo, ale jeśli objawy utrzymują się, chirurgiczna resekcja rzepki z odpowiednią rekonstrukcją tylno-bocznego rogu kolana, jest ostatecznym skutecznym leczeniem. W pierwszej kolejności należy wykonać iniekcję miejscowych środków znieczulających lub steroidów w pobliżu miejsca uszkodzenia. Leczenie nieoperacyjne obejmuje wstrzykiwanie steroidów, unieruchomienie za pomocą szyny i gipsu, czasowe ograniczenie aktywności, zabiegi fizykalne, terapię manualną i środki przeciwbólowe.

Terapia radialną pozaustrojową falą uderzeniową (rESWT) zyskuje coraz większą uwagę jako nowa strategia leczenia różnych problemów mięśniowo-szkieletowych, ze względu na jej skuteczność, nieinwazyjność i możliwość zastosowania. rESWT obejmuje trzy tysiące fal uderzeniowych dostarczanych z częstotliwością 12 Hz. Zabieg ten może być wykonywany w odstępach dwutygodniowych, łącznie od jednego do czterech razy. Mechanizm działania rESWT polega na niszczeniu niezmielinizowanych nerwów czuciowych, hiperstymulacyjnym działaniu przeciwbólowym oraz neowaskularyzacji w zwyrodniałych tkankach. W jednej z serii po zabiegu pacjenci zauważyli nagłe zmniejszenie natężenia bólu: w trzech przypadkach natężenie bólu wahało się od ósemki do jedynki, a w jednym przypadku od czwórki do zera. Te spadki w skali intensywności bólu utrzymywały się podczas dwumiesięcznej kontrolnej wizyty klinicznej.

Jednakże u pacjentów, którzy nie odpowiadają na leczenie nieoperacyjne, można przeprowadzić leczenie chirurgiczne. Wycięcie fabelli może być z powodzeniem wykonane zarówno jako zabieg otwarty, jak i artroskopowy.

Postępowanie w terapii fizycznej

Badania sugerują złagodzenie objawów za pomocą fizjoterapii. Terapia manualna może być rozwiązaniem tymczasowym. Zastosowanie mobilizacji baki oraz tkanki miękkiej mięśnia brzuchatego bocznego, a następnie przyśrodkowych, bocznych i dolnych poślizgów baki powoduje natychmiastowe zmniejszenie bólu tylno-bocznego kolana. Zwiększa to tolerancję na czynności związane ze zgięciem, wyprostem i rotacją kolana. Ograniczone aktywne zgięcie kolana może być poprawione do pełnego zakresu ruchu w stawie kolanowym. Nerw okoronowy wspólny może zostać zmobilizowany w kierunku bocznym, z dala od baki. Opis przypadku klinicznego autorstwa T. Zipple i wsp. sugeruje zmniejszenie objawów u pacjenta poprzez zastosowanie techniki samokontroli polegającej na zgięciu dotkniętego chorobą kolana do 90 stopni w pozycji leżącej, a następnie pociągnięciu nogi w kierunku do góry przez osobę bliską.

Według badań po otwartym wycięciu fabelli nie ma ograniczenia zakresu ruchu (ROM), a ćwiczenia zgięcia/wyprostu są rozpoczynane natychmiast po operacji, aby uniknąć utraty ruchu. Rutynowo nie stosuje się ortez. Pacjentowi pozwala się nosić ciężar ciała zgodnie z jego tolerancją przy pomocy kul, aż do momentu, gdy może poruszać się bez utykania. Zazwyczaj kule są niezbędne w ciągu pierwszych 2 tygodni po operacji. Jednak użycie kul jest zależne od decyzji pacjenta. Pompki na kostce, proste unoszenie nóg i ćwiczenia mięśnia czworogłowego są rozpoczynane natychmiast po operacji, w zależności od tolerancji i częstotliwości stopniowo zwiększanej do 3 do 5 razy dziennie. Powrót do aktywności fizycznej jest dozwolony po około 3 do 4 miesiącach, kiedy torebka stawowa i tkanki miękkie ulegną wystarczającemu wygojeniu.

.