Zaburzenia dużego palca u nogi

Opis

Zaburzenia dużego palca u nogi (halluks, w terminologii medycznej) obejmują zwyrodnieniowe zapalenie stawów (hallux rigidus), koślawość (halluxvalgus), podagrę i stany urazowe (takie jak zapalenie kości śródstopia lub paluch koślawy).

Struktura i funkcja

Są trzy stawy wielkiego palca (rysunek 1):

1. pierwszy staw śródstopno-paliczkowy (MTP), czyli połączenie pomiędzy głową kości śródstopia a paliczkiem bliższym;
2. staw międzypaliczkowy (IP) pomiędzy paliczkami bliższym i dalszym; oraz
3. połączenie między stroną podeszwową głowy kości śródstopia a sesamoidami, dwiema małymi kośćmi osadzonymi w ścięgnie mięśnia zginacza krótkiego (flexorhallucis brevis).

Należy zauważyć, że kość sesamoidalna to taka, która żyje wewnątrz ścięgna; jej funkcją jest zwiększenie odległości między ścięgnem a centrum stawu. W ten sposób zwiększa siłę nacisku wywieraną przez ścięgno poprzez wydłużenie tzw. ramienia dźwigni. Najbardziej znanym sesamoidem jest prawdopodobnie rzepka.

Pierwszy staw MTP

Pierwszy staw MTP jest bardzo ważnym stawem. Ilość sił, które przechodzą przez pierwszy staw MTP i wielki palec podczas normalnego chodu różni się u poszczególnych osób w zależności od kształtu stopy, masy ciała, itp. Jednakże, jeśli weźmiemy pod uwagę 6 punktów kontaktu w przodostopiu (dwie kości podeszwowe wielkiego palca oraz głowy 2, 3, 4 i 5 kości śródstopia) to możemy oszacować, że wielki palec średnio absorbuje jedną trzecią (2/6) ciężaru ciała. Podczas aktywności sportowej, takiej jak jogging i bieganie, siły te mogą osiągnąć dwu- lub trzykrotność masy ciała.

Procesy, które mogą wpływać na pierwszy staw MTP obejmują nadużywanie, noszenie zbyt ciasnych lub źle dopasowanych butów, urazy, choroby autoimmunologiczne oraz odkładanie się kryształów kwasu moczowego w stawie (podagra).

Hallux Rigidus (zapalenie stawu dużego palca)

W hallux rigidus (Rycina 2), uważa się, że nadmierne użytkowanie powoduje uszkodzenie powierzchni stawowych oraz pobliskiej tkanki miękkiej otaczającej staw. Termin ten jest używany do opisania zapalenia stawu; nazwa nasuwa się sama, ponieważ w stawie MTP osteofity wyrastające z grzbietowej części pierwszej głowy MT utrudniają ruch (powodując sztywność stawu) w sposób, który nie jest typowy, gdy osteofity tworzą się w pobliżu innych stawów. Oczywiście, oznaki i objawy tego stanu obejmują wszystkie objawy zapalenia stawów, nie tylko sztywność stawu.

Hallux Valgus (Bunions)

Podobnie jak hallux rigidus, który został nazwany przez jedną wyróżniającą się cechę, hallux valgus jest również określany przez jedno główne odkrycie (deformacja koślawa stawu MTP), choć w rzeczywistości składa się z kilku (rysunek 3). Zniekształcenie koślawe to takie, w którym występuje odchylenie w stawie w taki sposób, że kość dystalna wskazuje z dala od linii środkowej; na przykład w kolanie, koślawość powoduje konfigurację „kolano-kostka”. W przypadku koślawości palucha (hallux valgus) występuje odchylenie boczne paliczka (w kierunku pozostałych 4 palców). Poza tym występuje również przyśrodkowe odchylenie pierwszego śródstopia wraz z powiększeniem tkanki miękkiej głowy pierwszego śródstopia. Staw MTP może pozostać przylegający, ale ostatecznie może ulec podwichnięciu tworząc deformację bez przylegania. Kiedy dochodzi do utraty zbieżności, napięcie mięśni pogłębia deformację i paliczek bliższy stopniowo przesuwa się w bok, a śródstopie przyśrodkowo; pochewka grzbietowo-przyśrodkowa ulega osłabieniu, a ścięgno mięśnia przywodziciela (abductorhallucis) wsuwa się pod głowę kości śródstopia. To podwichnięcie ścięgna przywodziciela halluksa powoduje jego pronację. Z czasem dochodzi również do bocznego podwichnięcia mięśni podeszwowych. W późnych stadiach, extensorhallucis kurczy się, powodując zarówno wydłużenie, jak i odchylenie boczne palucha koślawego.

Podagra (Gout)

Podagra jest bolesnym schorzeniem stawów, które może dotyczyć każdego stawu, ale często obejmuje pierwszy staw MTP. Podagra występuje, gdy kwas moczowy (moczan) krystalizuje się w mazi stawowej wyściółki zaangażowanego stawu. Po dostaniu się do stawu kryształy te pobudzają makrofagi błony maziowej do produkcji cytokin zapalnych, takich jak Interleukina-1 (IL-1). Kryształy moczanu pobudzają również neutrofile do migracji do stawu, nasilając proces zapalny.

Pacjenci z długotrwałą podagrą mogą mieć masy kryształów moczanu odkładające się w tkance miękkiej, chrząstce i kości; są one znane jako „tophi” (liczba pojedyncza: tophus). Te tofi składają się z centralnych złogów moczanu sodu otoczonych włóknistymi i zapalnymi skórkami. Small tophimay be asymptomatic; large ones can be painful, even when there is no burst ofinflammatory activity.

Turf Toe

Turf toe is an acute injury to the MTP joint thatoccurs when the great toe is forced upward. Powoduje to uraz płytki paliczkowej. Klasycznym mechanizmem jest zakleszczenie stopy przez sportowca na twardej powierzchni.

Zapalenie stawu skokowego

Zapalenie stawu skokowego jest ogólnym terminem określającym bolesne objawy związane z jedną lub obiema kośćmi stawu skokowego. Kość piszczelowa (przyśrodkowa) jest narażona na działanie większej siły i dlatego jest bardziej podatna na urazy. Themechanism of injury is usually associated with repetitive, excessive loading ofthis area of the foot, but it can also be due to trauma or forced dorsiflexion.Often patients will have a higher arched foot, causing the sesamoids to besubjected to great force with each step. Wynikająca z tego patologia może obejmować przewlekły uraz tkanek miękkich, złamanie jednego z sesamoidów lub sesamoidu, który nigdy nie goi się (nonunion) po urazie, lub uszkodzenie chrząstki (artretyzm) pomiędzy sesamoidem a pierwszą głową kości śródstopia.

Prezentacja pacjenta

Pacjenci z hallux valgus prezentują się z widocznym zgrubieniem po przyśrodkowej stronie stawu MTP. Objawy wahają się od braku jakichkolwiek objawów do silnego dyskomfortu nasilającego się podczas stania i chodzenia. Nie ma bezpośredniej zależności pomiędzy wielkością wyrostka a objawami – niektórzy pacjenci z ciężkimi deformacjami wyrostka mają minimalne objawy, podczas gdy pacjenci z łagodnymi deformacjami wyrostka mogą mieć znaczne objawy. Objawy często pogarsza obuwie z wąskim lub sztywnym noskiem.

Badanie fizykalne ujawnia kostne uwypuklenie w przyśrodkowej części głowy pierwszego śródstopia. Wielki palec u nogi jest odchylony w bok i często lekko obrócony. W łagodnych i umiarkowanych przypadkach koślawości, podwichnięty staw MTP może być zredukowany do pozycji neutralnej (zredukowany); w bardziej zaawansowanych chorobach, szczególnie jeśli występują zmiany artretyczne w pierwszym stawie MTP, staw nie może być w pełni zredukowany. Pacjenci mogą również mieć modzel u podstawy drugiego palca pod głową drugiego śródstopia w podeszwie stopy.

Pacjenci z hallux rigidus zazwyczaj zgłaszają się z bólem, sztywnością i obrzękiem pierwszego stawu MTP (Rycina 4).Objawy nasilają się przy powtarzającym się zgięciu grzbietowym stawu MTP (ruch dużego palca w górę), na przykład podczas biegania. Obrzęk zwykle występuje wzdłuż górnej (grzbietowej) połowy stawu i często jest związany z tworzeniem się ostrogi kostnej, rozpoznawanej przez pacjenta jako „nowe uwypuklenie” (Rycina 6B).

W początkowych stadiach hallux rigidus, ból występuje tylko na końcach zakresu ruchu. W późnych stadiach występuje utrata ruchu, zwłaszcza zgięcia grzbietowego, i ból nawet w obrębie krótkiego łuku.

Pacjenci mogą zgłaszać objawy ze strony grzbietowego wyrostka stawowego (osteofity). W miarę postępu choroby pacjenci mogą próbować odciążyć wielki palec u nogi, kładąc większy ciężar na zewnętrzną część stopy podczas chodzenia. Może to powodować bóle śródstopia, ból w przodostopiu lub w rzadkich przypadkach złamanie Jonesa podstawy piątej kości śródstopia.

Badanie fizykalne ujawni ograniczoną i często bolesną ruchomość w stawie dużego palca, czasami z trzeszczeniem. Wyraźne osteofity na grzbietowej powierzchni stawu są zwykle widoczne i wyczuwalne palpacyjnie. Bardzo często obserwuje się je u obu stóp, chociaż jedna stopa jest zwykle bardziej bezobjawowa niż druga. Tkliwość przy dotyku jest powszechna po stronie grzbietowej obrzękniętego stawu MTP.

Pacjenci zgłaszający się z zapaleniem stawu skokowego często zgłaszają niedawny wzrost powtarzalnych czynności związanych z dźwiganiem ciężaru ciała, które nagle przeciążają ten staw. Rzadko przyczyną problemu jest poważny, ostry uraz, choć z pewnością może nim być. Ból jest zwykle opisywany jako ostry i na tyle silny, że może powodować utykanie. Niektórzy pacjenci zgłaszają, że szczególnie niewygodne jest chodzenie z gołymi stopami lub po twardych powierzchniach. Najczęstszą formą zapalenia kości ramiennej jest powolne, stałe występowanie bólu pod normalnie wyglądającym dużym palcem, który nasila się przy noszeniu ciężaru ciała, a ustępuje przy aktywności związanej z odciążeniem. Pacjenci prawie zawsze mogą wskazać miejsce dyskomfortu, które znajduje się bezpośrednio pod jednym lub obydwoma paliczkami stopy.

Powszechne jest również, że pacjenci cierpiący na zapalenie stawu skokowego mają wysoko wysklepione stopy, ze względu na większe obciążenie kuli stopy o takiej anatomii. Zakres ruchu wielkiego palca jest często prawidłowy; wyraźna utrata ruchu dużego palca lub ból na szczycie wielkiego palca jest bardziej zgodny z diagnozą hallux rigidus.

Pacjenci z podagrą często zgłaszają stosunkowo nagły początek poważnych objawów, w tym bólu, obrzęku i zaczerwienienia. Podagra może dotyczyć prawie każdego stawu w organizmie, ale w 75% przypadków podagra dotyka pierwszego stawu MTP (stąd klasyczna nazwa podagry, która oznacza „zajęcie” stopy).

Urazy palucha koślawego powodują ból na powierzchni podeszwowej u podstawy pierwszego stawu MTP. Zwykle występują po ostrym urazie: sportowiec zgłasza nagłą zmianę kierunku biegu na boisku, z paluchem wskazującym uniesionym do góry w momencie stawiania stopy na podłożu. Przy odpowiedniej sile, torebka stawowa na spodniej powierzchni (aspekt plantarny) palucha wielkiego zostanie rozerwana częściowo lub całkowicie. Pacjenci będą skarżyć się na ból w obrębie dużego palca u nogi, zauważalny obrzęk, utykanie i niemożność biegania na stopie. Jeśli torebka jest znacznie rozerwana, staw dużego palca może być niestabilny.

Dowody obiektywne

Zniekształcenie palucha koślawego jest zwykle oczywiste podczas badania fizykalnego, ale można je również łatwo wykazać na zdjęciu rentgenowskim (Rycina 5). Należy wykonać serię zdjęć stóp z obciążeniem w celu oceny ustawienia przodostopia, w tym obecności deformacji mniejszego palca, oraz oceny zmian zwyrodnieniowych w stawach IP, MTP i śródstopno-paliczkowych (MTC). Na zdjęciu radiologicznym przednio-tylnym (AP) z obciążeniem ocenia się kąt koślawości haluksów (HVA), kąt międzyśródstopny (IMA), zgodność stawów MTP i położenie kości śródstopia. Rtg boczne powinno być oceniane pod kątem plantar gapping na 1. stawie MTC i grzbietowej translokacji 1. stawu MTP względem kości klinowej, co wskazuje na niestabilność.

W przypadku podejrzenia halluksa sztywnego należy wykonać zdjęcie rentgenowskie stóp z obciążeniem, aby wykazać obecność i zakres zwężenia przestrzeni stawowej MTP oraz zidentyfikować lokalizację i wielkość kościozrostów. W projekcji przednio-tylnej (AP) może występować kwadratura głowy kości śródstopia (Rysunek 6A). W widoku bocznym często widoczna jest wyraźna grzbietowa kostnina (Rycina 6B).

Jedynym ostatecznym sposobem rozpoznania ostrego ataku dny moczanowej jest aspiracja stawu. U pacjentów z podagrą stwierdza się leukocytozę płynu maziowego (głównie neutrofile) oraz obecność kryształów o ujemnejirefrakcji, w kształcie igieł, oglądanych pod mikroskopem polaryzacyjnym. Nawet przy takich wynikach nie można definitywnie wykluczyć jednoczesnej infekcji. W związku z tym, płyn maziowy pobrany z powodu podagry powinien być zawsze oceniony pod kątem zakażenia metodą Grama i hodowli.

Rentgenogramy w urazach palucha koślawego są zazwyczaj negatywne, ponieważ uraz ten dotyczy głównie tkanki miękkiej wokół stawu MTP.Jednakże, zwykłe zdjęcia rentgenowskie powinny być przeglądane w celu wykluczenia innych urazów, takich jak złamania kości śródstopia i inne złamania obejmujące palec wielki. Badanie RTG lub fluoroskopia mogą wykazać nadmierną ruchomość (niestabilność) stawu MTP, gdy jest on obciążony. Rezonans magnetyczny ujawni dowody na uszkodzenie tkanki miękkiej (torebki stawowej).

Gdy podejrzewa się zapalenie torebki stawowej, zwykłe zdjęcie rentgenowskie stopy pozwala na uwidocznienie obu torebek stawowych i ich anatomicznego położenia poniżej pierwszego stawu MTP. Złamania, podwichnięcia, zwichnięcia, osteochondroza lub martwica awaskularna, które mają wpływ na sesamoid(y) mogą być zazwyczaj zdiagnozowane na tych zdjęciach. Możliwe jest zaobserwowanie fragmentacji sesamoidów, która nie jest patologiczna: tak zwane sesamoidy dwudzielne (dwie części) lub wieloczęściowe (wiele części). Jednym ze sposobów odróżnienia złamania asesamoidalnego od sesamoidalnego dwudzielnego jest porównanie do strony przeciwnej, ponieważ sesamoidy dwudzielne są często obustronne, podczas gdy złamanie atrue zwykle nie jest.

Gdy dokładna diagnoza nie może być postawiona, a pewne możliwe problemy nadal nie mogą być wykluczone, badanie MRI może zazwyczaj dokładnie rozróżnić te różne patologie.

Epidemiologia

Najczęstszym zaburzeniem palucha wielkiego jest halluxvalgus. Według metaanalizy przeprowadzonej przez Nix i wsp. (PMID:20868524), częstość występowania halluksów koślawych u pacjentów w wieku 18-65 lat wynosi 23% i 35% u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Poza osobami starszymi, hallux valgus częściej występuje u kobiet. Wydaje się, że istnieje komponent dziedziczny: większość pacjentów ma członka rodziny pierwszego stopnia, który również ma halluxvalgus z tym schorzeniem.

Według Shereff i Baumhauer, halluxrigidus dotyka 2,2% populacji w wieku 55 lat lub starszej (PMID:9655109).Jest to drugie najczęstsze schorzenie dotykające duży palec u nogi po halluxvalgus. Schorzenie jest często obustronne, a średni wiek wystąpienia waha się pomiędzy 12 a 57 rokiem życia, choć częściej występuje w starszej populacji.

Według Boike i wsp., urazy kości słoniowej stanowią 9% urazów stopy i stawu skokowego oraz 1,2% urazów podczas biegania (PMID:21669339). Przewlekłe stany zapalne łąkotek, takie jak zapalenie łąkotek, zwykle występują u aktywnych pacjentów. Sesamoiditis jest bardziej powszechne u nastolatków i młodych dorosłych niż u starszych pacjentów.

Według Childsa, częstość występowania palucha koślawego wzrasta z powodu większej ilości boisk sportowych pokrytych sztuczną trawą i zwiększonej elastyczności w palcach butów sportowych (PMID:16900075). Turftoe jest postrzegane najczęściej u graczy w piłkę nożną, chociaż sportowcy uczestniczący w koszykówce, piłce nożnej, tańcu, tenisie, siatkówce i zapasach są na podwyższone ryzyko. Turf toe nie jest bardziej powszechne w jakiejkolwiek jednej grupy wiekowej, płci, orethnicity.

Podagra jest najczęstszym zapaleniem stawów i itsprevalence jest na wzrost. Przypuszczalne przyczyny tego wzrostu obejmują rosnące rozpowszechnienie zespołu metabolicznego, starzenie się populacji oraz wzrost przewlekłej choroby nerek. Podagra przed 50 rokiem życia jest prawie wyłącznie chorobą mężczyzn. W okresie menopauzy stężenie kwasu moczowego w surowicy wzrasta, w związku z czym podagra występuje również u starszych kobiet. Podagra jest zdecydowanie rzadka u dzieci, ale może wystąpić, gdy mutacje genetyczne wpływają na metabolizm moczanów. Ogólna częstość występowania podagry w USA jest szacowana na około 3%, ale jest o 10% większa u starszych dorosłych.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa bólu w pierwszym stawie MTP obejmuje nie tylko koślawość (hallux valgus), zapalenie stawów (hallux rigidus), podagrę i zapalenie stawu skokowego, ale również infekcje, złamania, zaburzenia ścięgien, nienowotworowe masy tkanek miękkich, rzadko nowotworowe tkanki miękkie i kostne.

Hallux valgus jest dość łatwy do zdiagnozowania podczas badania fizykalnego. Należy jednak pamiętać, że bezobjawowa koślawość halluksów może występować wraz z innym bolesnym schorzeniem: pacjent z koślawością halluksów może cierpieć również na halluks sztywny, zapalenie stawu skokowego, paluch koślawy lub podagrę.Dlatego ważne jest zebranie szczegółowego wywiadu klinicznego w momencie zgłoszenia się pacjenta, nawet jeśli deformacja koślawości halluksów jest oczywista.

Podczas gdy koślawość halluksów jest dość oczywistym rozpoznaniem, zapalenie stawu skokowego jest często diagnozą z wykluczenia. Powinno być rozważane u aktywnych pacjentów, którzy ostatnio zmienili poziom aktywności lub obuwie. Ból związany z zapaleniem kości słoniowej jest zmienny, ale często pacjenci są w stanie wskazać miejsce bólu, które znajduje się pod jedną lub obiema kośćmi słoniowymi. Diagnostyka różnicowa dla tego typu bólu obejmuje złamania, podwichnięcia, zwichnięcia, osteochondrozy lub awaskularną martwicę. Zazwyczaj można je odróżnić za pomocą zwykłego zdjęcia rentgenowskiego.

Hallux rigidus, podobnie jak zapalenie stawu skokowego, również charakteryzuje się bólem przy zginaniu grzbietowym i przesuwaniu ciężaru ciała na boki podczas chodzenia w celu uniknięcia odstawania palców. Jednakże, hallux rigidus zazwyczaj rozwija się przez dłuższy okres czasu niż zapalenie ścięgna podeszwowego. Ponadto, grzbietowy aspekt pierwszego stawu MTP jest zwykle tkliwy przy palpacji u pacjentów z hallux rigidus, podczas gdy aspekt podeszwowy jest tkliwy u pacjentów z sesamoiddisorders. Dodatkowo, te dwa zaburzenia można różnicować za pomocą badań obrazowych, ponieważ hallux rigidus charakteryzuje się obecnością osteofitów na grzbietowej powierzchni stawu MTP z lub bez zwężenia przestrzeni stawowej, podczas gdy te cechy są nieobecne w zaburzeniach sesamoidalnych. Hallux rigidus musi być również różnicowany z podagrą.

Różnicowanie ostrej podagry zależy od wywiadu z pacjentem, badania fizykalnego i badań laboratoryjnych. Najważniejszą alternatywną diagnozą, którą należy rozważyć, szczególnie w przypadku ataków jednostawowych, jest sepsa, ponieważ infekcja może szybko i trwale uszkodzić stawy. Inne kryształy, szczególnie kryształy wapnia, mogą wywoływać ataki imitujące podagrę. Podagra może również naśladować praktycznie każde zapalne zapalenie stawów, w zależności od sposobu prezentacji. Na przykład, reumatoidalne zapalenie stawów może być brane pod uwagę, jeśli atak podagry jest wielostawowy i obejmuje dłonie.

Gdy sportowiec zgłasza się z ostrym urazem pierwszego stawu MTP po wymuszonym nadmiernym wyproście halluksa, diagnozą jest prawie na pewno paluch koślawy. Jednakże, paluch koślawy jest szeroką kategorią, która obejmuje różne stopnie ciężkości urazu torebki stawowej, od osłabienia torebki (plantar plate) do całkowitego rozerwania. Zdjęcia rentgenowskie powinny być wykonane w celu wykluczenia innych urazów, takich jak złamania kości łokciowej i inne złamania w obrębie dużego palca.

Czerwone flagi

Badania obrazowe powinny być wykonane w większości przypadków bólu pierwszego stawu MTP, szczególnie z bólem ustępującym po leczeniu zachowawczym, aby ułatwić postawienie dokładnej diagnozy i odpowiednio zaplanować przyszłe leczenie.

Pojedynczy atak podagry jest niezwykle bolesny, ale zwykle samoograniczający się. Nietrafiona diagnoza w tym czasie będzie miała niewielkie konsekwencje długoterminowe. Ponieważ podagra i zakażenie są często klinicznie nierozróżnialne, prawie zawsze należy wykonać diagnostyczną aspirację stawu.

Opcje leczenia i wyniki

Nieoperacyjne leczenie większości przyczyn bólu dużego palca u nogi jest zwykle skuteczne. Strategie leczenia zachowawczego obejmują:

1. Modyfikację aktywności: ograniczenie zakresu czynności związanych z dźwiganiem ciężaru ciała, takich jak stanie i chodzenie, w krótkim i średnim okresie zmniejsza powtarzające się obciążenie i wynikające z niego podrażnienie stawu oraz otaczających go tkanek.
2. Modyfikację obuwia: Stiff-soles shoes with a soft insertand a wide accommodative toe box can be very helpful in alleviating repetitiveirritation and pain from most common great toe conditions.
3. Anti-inflammatory medication (NSAIDs): Krótkotrwałe stosowanie leków przeciwzapalnych może pomóc w poprawie objawów.
4. Wstrzyknięcie kortykosteroidu: Iniekcje kortykosteroidów do stawu MTP mogą być korzystne w opornych na leczenie przypadkach hallux rigidus, podagry i innych schorzeń, w których występuje wyraźny bolesny obrzęk i stan zapalny stawu palucha koślawego.

Zdecydowana większość problemów związanych z paluchem koślawym może być leczona nieoperacyjnie. Głównym wskazaniem do interwencji chirurgicznej powinien być ból, który nie ustępuje po zastosowaniu odpowiedniego postępowania nieoperacyjnego.

Chirurgiczne leczenie palucha koślawego (hallux valgus)

Operacyjne leczenie palucha koślawego jest często wymagane ze względów kosmetycznych, ale podzielenie się z pacjentem informacją o wydłużonym czasie rekonwalescencji i ryzyku powikłań może go zniechęcić. W literaturze ortopedycznej istnieje wiele różnych metod leczenia operacyjnego koślawych paluchów. Rodzaj wybranej procedury zależy od stopnia zaawansowania koślawości halluksów, schorzeń współistniejących oraz preferencji chirurga. Do najczęściej wykonywanych zabiegów należą: usunięcie eminencji przyśrodkowej, osteotomia dystalnej części kości śródstopia (chevron) z zaciśnięciem torebki przyśrodkowej, osteotomia aproksymalnej części kości śródstopia, zespolenie dużego palca (artrodeza 1. stawu MTP) lub artroplastyka resekcyjna (usunięcie proksymalnej części paliczka bliższego). Często potrzeba aż 12 miesięcy, aby osiągnąć maksymalny powrót do zdrowia. Powikłania pooperacyjne nie są rzadkie i mogą obejmować: problemy z gojeniem się ran, infekcje, nonunion, miejscowe uszkodzenie nerwów, zakrzepicę żył głębokich (DVT) i zatorowość płucną (PE). Ponadto może dojść do nawrotu deformacji lub powstania nowej deformacji w miejscu osteotomii, wymagającej dodatkowego zabiegu chirurgicznego.

Leczenie chirurgiczne zapalenia stawu palucha koślawego (hallux rigidus)

Leczenie operacyjne hallux rigidus może być wskazane w przypadku niepowodzenia leczenia nieoperacyjnego. Leczenie chirurgiczne hallux rigidus obejmuje: cheilektomię grzbietową pierwszego stawu MTP (usunięcie ostrogi kostnej); fuzję pierwszego stawu MTP oraz artroplastykę lub hemiartroplastykę pierwszego stawu MTP (pierwsza wymiana stawu MTP lub częściowa wymiana stawu). Zabieg cheilektomii grzbietowej jest skuteczny tylko u pacjentów, u których choroba zwyrodnieniowa obejmuje tylko grzbietową stronę pierwszego stawu MTP; nie jest wskazany u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową całego stawu. Nawrót dolegliwości bólowych jest niezbyt częstym powikłaniem cheilektomii. W przypadku jego wystąpienia należy rozważyć dwie pozostałe opcje operacyjne. Jedną z charakterystycznych cech ciężkiego hallux rigidus jest utrata ruchomości 1. stawu MTP, tak więc z funkcjonalnego punktu widzenia utrata ruchomości stawu po zespoleniu nie jest często istotnym problemem. Wymiana stawu w 1. MTP może przynieść dobrą ulgę w bólu w krótkim i średnim okresie czasu oraz poprawę funkcji. Jednakże, ewentualna awaria implantu może sprawić, że operacja rewizyjna będzie dużym wyzwaniem.

Leczenie chirurgiczne zapalenia kości skroniowej

Recalcitrant sesamoiditis that does not improve with 6months of non-operative treatment can be considered for operative removal ofthe sesamoids, though most patients recover before that deadline. Wycięcie tylko bolesnej kości sesamoidalnej może prowadzić do destabilizacji stawu z rozwojem następowej deformacji hallux varus lub valgus w zależności od tego, który z sesamoidów zostanie usunięty.

Leczenie chirurgiczne urazów palucha koślawego

W urazach palucha koślawego, w których dochodzi do całkowitego rozerwania tkanek miękkich palucha wielkiego (np. zwichnięcie palucha wielkiego) wskazana jest naprawa chirurgiczna. Dodatkowo, w przypadku urazów palucha koślawego powodujących częściowe rozerwanie torebki stawowej, które nie powracają do zdrowia po zastosowaniu leczenia zachowawczego, wskazane jest przeprowadzenie zabiegu debridementu (np. oczyszczenie z resztek chrząstki) i naprawy rozerwanej torebki stawowej. Powrót do zdrowia może być przedłużony: 6 tygodni ograniczonego noszenia ciężarów, aby umożliwić gojenie się torebki; 6 tygodni kontrolowanej rehabilitacji w bucie lub obuwiu ze sztywną podeszwą; oraz 6 lub więcej tygodni ćwiczeń specyficznych dla sportu. Nie jest też rzadkością występowanie pewnych objawów rezydualnych nawet po pozornie udanej operacji. Niestety, dla niektórych sportowców, poważny uraz palucha koślawego może być urazem kończącym karierę.

Leczenie podagry

Leczenie ostrej podagry skupia się na tłumieniu stanu zapalnego.Stosowane są trzy klasy środków: niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykoidy i kolchicyna. Wszystkie są skuteczne; wybór środka zależy od tego, który z nich będzie najlepiej tolerowany przez danego pacjenta. Wewnątrzstawowe iniekcje glikokortykoidów są skuteczne, ale należy ich unikać do czasu ostatecznego wykluczenia infekcji. Zmiana dawki leków obniżających poziom moczanów podczas ostrego ataku powinna być generalnie unikana, ponieważ ostre przesunięcia moczanów mogą pogorszyć atak.

Dla pacjentów z utrwaloną podagrą (dwa lub więcej ataków/rok), którzy są pomiędzy atakami, należy rozpocząć obniżanie poziomu moczanów w celu zmniejszenia obciążenia moczanami i ryzyka zarówno ataków, jak i tophi. Leki pierwszego rzutu to allopurinol i febuksostat, które blokują wytwarzanie moczanów poprzez hamowanie enzymu syntezy – oksydazy ksantynowej. W przeciwieństwie do celowanej produkcji moczanów, probenecid promuje wydalanie moczanów z nerek. Wszyscy pacjenci rozpoczynający terapię obniżającą poziom moczanów muszą otrzymywać profilaktykę przeciwzapalną (zwykle kolchicynę) przez 6 lub więcej miesięcy, ponieważ obniżenie poziomu moczanów przejściowo zwiększa ryzyko wystąpienia ataku dny moczanowej. Celem jest obniżenie poziomu moczanów w surowicy do <6,0 mgs/dL (obniżenie do ustąpienia tophi).

Faktory ryzyka i zapobieganie

Czynniki ryzyka dla hallux rigidus obejmują uniesioną pierwszą kość śródstopia i/lub supinację przodostopia prowadzącą do zakleszczenia grzbietowego w pierwszym stawie MTP. Te czynniki ryzyka nie podlegają modyfikacji. Noszenie wygodnego obuwia (np. odpowiedni rozmiar, miękkie cholewki i sztywna podeszwa ograniczająca ruch pierwszego stawu MTP) oraz utrzymywanie zdrowej wagi może pomóc u pacjentów, którzy są predysponowani do rozwoju halluxrigidus.

Pacjenci z hallux valgus często mają pozytywny wywiad rodzinny. Większość pacjentów z halluksami koślawymi ma krewnego pierwszego stopnia, który miał koślawość, deformację płaskostopia lub znaczną szponowatość palców mniejszych. Noszenie ciasnych lub źle dopasowanych butów może przyczynić się do wystąpienia objawów związanych z deformacją koślawą palucha, ale dowody na związek przyczynowy nie są jednoznaczne.

Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń w obrębie ścięgna podeszwowego jest posiadanie wyższego łuku stopy. Osoby z wysokim łukiem, które mogą być predysponowane do zapalenia kości skroniowej, mogą być w stanie temu zapobiec poprzez noszenie wkładek do butów, które zmniejszają nacisk na kości skroniowe.

Według Childsa, czynniki ryzyka dla turftoe obejmują uczestnictwo w lekkoatletyce na boiskach ze sztuczną trawą, uprawianie pewnych sportów, które predysponują do urazu (piłka nożna, piłka nożna, koszykówka, zapasy, taniec, tenis i siatkówka), pronację stopy, zwiększoną giętkość palców, płaskostopie, chorobę zwyrodnieniową stawu skokowego i wcześniejszy pierwszy uraz stawu MTP (PMID:16900075). Dlatego też urazy palucha koślawego mogą być zmniejszone poprzez noszenie butów ze sztywniejszą podeszwą i ograniczenie gry na boiskach ze sztuczną trawą.

Wiele czynników ryzyka sprzyja hiperurykemii i w konsekwencji podagrze. Diety bogate w puryny lub o wysokiej zawartości alkoholu lub fruktozy (promujące obrót purynami i syntezę moczanów) mogą podnosić poziom kwasu moczowego w surowicy (sUA). Choroby o wysokim obrocie komórkowym, takie jak białaczka i chłoniak, również sprzyjają hiperurykemii (wtórnej nadprodukcji). Diuretyki i niektóre inne leki mogą hamować wydalanie moczanów przez nerki i sprzyjać hiperurykemii. Otyłość jest również związana z hiperurykemią, ale względny udział diety w porównaniu z otyłością jest niejasny. Niemniej jednak, utrata masy ciała zmniejsza sUA i jest zalecana u pacjentów z nadwagą cierpiących na podagrę.

Miscellany

Palec u nogi został tak nazwany, ponieważ uraz stał się bardziej powszechny wraz ze wzrostem popularności sztucznej trawy w stosunku do trawy naturalnej.

Sezamoidy zostały tak nazwane, ponieważ uważa się, że przypominają nasiona sezamu.