Wyzwania diagnostyczne i leczenie perforacji uchyłka dwunastnicy: opis dwóch przypadków
Dwunastnica jest opisywana jako druga co do częstości lokalizacja uchyłków jelitowych, ustępująca jedynie okrężnicy. Jeśli chodzi o DD, to są one częściej zlokalizowane w drugiej części, zwłaszcza na ścianie przyśrodkowej, w okolicy ampułki Vatera. Częstość ich występowania wzrasta z wiekiem i nie wykazują one predyspozycji płciowych. Większość z nich występuje samotnie, około 85-90%. W istniejących seriach przypadków, głównymi przyczynami perforacji DD wydają się być: zapalenie uchyłków (62%), kamica jelitowa (10%), jatrogenne (5%), owrzodzenie (5%), uraz (4%) i ciała obce. Perforacja, choć rzadka, obarczona jest wysoką śmiertelnością wynoszącą 20-34% w starszych seriach. Thorson i wsp. donoszą o 8% śmiertelności w przeglądzie 61 przypadków z lat 1989-2011, a Mathis i wsp. o zaledwie 3% w serii 34 pacjentów leczonych w jednym ośrodku od 1969 do 2001 r.
Objawy perforacji DD mogą być różne i w większości przypadków nie są patognomoniczne. Ból jest głównym objawem, który skłania pacjenta do poszukiwania pomocy medycznej. W przypadku perforacji wewnątrzotrzewnowej będzie to ból brzucha, zlokalizowany w prawym górnym kwadrancie lub nadbrzuszu, jak w prezentowanych przypadkach. Niektórzy pacjenci mogą skarżyć się na ból pleców, zwłaszcza jeśli perforacja jest zaotrzewnowa. Innymi objawami będą: gorączka, nudności lub wymioty. Niektórzy pacjenci zgłaszają długotrwałe występowanie niejasnych objawów, które można powiązać z DD jedynie retrospektywnie. Takimi objawami mogą być utrata masy ciała, żółtaczka i uczucie pełności przez okres miesięcy, a nawet lat. Ta różnorodność objawów klinicznych może zastanawiać klinicystę, dlatego konieczne jest duże podejrzenie.
Objawy mogą być łatwo przypisane innym, częstszym patologiom wewnątrzbrzusznym, takim jak zapalenie pęcherzyka żółciowego, niedrożność dróg żółciowych lub trzustki, zapalenie trzustki, choroba wrzodowa, zapalenie wyrostka robaczkowego za odbytnicą, nowotwory, pseudocysta trzustkowa lub nawet zapalenie jelita grubego. Praktycznie prawie niemożliwe jest przedoperacyjne odróżnienie perforowanego wrzodu dwunastnicy od perforowanego DD, ponieważ główną cechą odróżniającą będzie fakt, że wrzód dwunastnicy dotyczy głównie opuszki, podczas gdy DD będzie, częściej, zlokalizowany w drugiej części dwunastnicy .
W badaniu diagnostycznym, badania laboratoryjne będą wskazujące, ale nie specyficzne dla perforacji. Wydaje się, że w większości przypadków liczba białych krwinek będzie podwyższona z neutrofilią. Poziomy CRP i PCT wydają się być użytecznymi markerami dla rozpoznania perforacji i odpowiedzi na leczenie. Ich wartość była oceniana głównie w przypadkach perforacji esicy, ale sugeruje się, że mogą one mieć znaczenie w obserwacji perforowanej DD, szczególnie w przypadku wyboru leczenia zachowawczego.
Kliniczne badania obrazowe są istotnym uzupełnieniem naszej pracy z pacjentem z ostrymi objawami i w większości przypadków pozwolą postawić diagnozę lub określić wskazania do leczenia operacyjnego. Badanie radiologiczne i ultrasonograficzne nie ma wiele do zaoferowania w przypadku perforacji DD, ponieważ wolne powietrze podprzeponowe pojawia się w około 10% przypadków. Zawsze należy pamiętać, że perforacja zaotrzewnowa nie spowoduje wolnego powietrza wewnątrzotrzewnowego. Bez wątpienia tomografia komputerowa jamy brzusznej jest najbardziej użyteczną metodą w diagnostyce perforacji DD. Jest ona w stanie zidentyfikować nawet niewielkie przestrzenie wolnego powietrza w jamie brzusznej, wolny płyn, pasma tłuszczu i tworzenie się ropnia. Wszystkie powyższe objawy mogą być równie dobrze widoczne w perforacji wrzodu dwunastnicy. W warunkach pozaprzygotowawczych, badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego jest kolejnym użytecznym narzędziem w identyfikacji DD, ale jego zdolność do wykazania perforacji jest niska, ponieważ nie jest ono czułe w wykazywaniu wynaczynienia kontrastu. Objaw „windsock” w serii z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest charakterystyczny dla DD wewnątrzluminalnego (ryc. 5) .
Seria zdjęć radiograficznych górnego odcinka przewodu pokarmowego w drugim przypadku, ukazująca objaw windsocku (strzałka)
Po postawieniu diagnozy perforowanego DD należy wybrać idealną opcję leczenia dla każdego pacjenta. Do niedawna jedyną realną opcją była operacja, obarczona znaczną śmiertelnością, o czym donoszono już wcześniej. Opisano wiele różnych sposobów operacji, w zależności od powagi sytuacji, lokalizacji uchyłka i perforacji. Diverticulectomia, zszywana lub szyta ręcznie, jedno- lub dwuwarstwowa, zastosowanie łaty omentalnej, odcinkowa duodenektomia i duodeno-jejunostomia, okluzja dwunastnicy i przekierowanie dróg żółciowych, oszczędzający odźwiernik zabieg Whipple’a to techniki, które były stosowane w leczeniu perforacji DD. Niestety, wszystkie dostępne dowody pochodzą z niewielkich serii przypadków i opisów przypadków, dlatego też trudno jest ustalić konsensus dotyczący leczenia chirurgicznego. W naszym przypadku zdecydowaliśmy się na staplerową uchyłkowatość i wzmacniającą warstwę szwów, ponieważ zabrudzenie zaotrzewnowe było minimalne, a objawy pojawiły się zaledwie kilka godzin wcześniej.
Podobnie jak w naszym podejściu do drugiego przypadku, istnieje wiele przypadków, które były leczone zachowawczo z powodzeniem. Pierwszym, który opisał taki przypadek był Shackleton w 1963 roku. Do niedawna leczenie zachowawcze było zarezerwowane dla pacjentów z istotnymi chorobami współistniejącymi i wysokim ryzykiem okołooperacyjnym. W ostatnich latach wielu pacjentów z zamkniętą perforacją z niewielkim ropniem lub kilkoma miejscami wolnego powietrza było leczonych z różnym powodzeniem za pomocą restrykcji jelit, zgłębnika nosowo-żołądkowego, antybiotyków, płynów dożylnych i całkowitego żywienia pozajelitowego. Niektórzy z nich ostatecznie wymagali operacji, inni przezskórnego drenażu jamy ropnia. W przedstawionym przypadku dobry stan ogólny pacjenta w połączeniu z niewielkim rozmiarem ropnia były kluczowymi czynnikami, które doprowadziły nas do decyzji o podjęciu próby leczenia perforacji zachowawczo.
Doskonałość technik endoskopowych i większe doświadczenie w endoskopii zaoferowały trzecią opcję terapeutyczną, jaką jest interwencja endoskopowa. Endoskopowy drenaż ropnia i płukanie jamy, z użyciem lub bez cewnika drenującego, były stosowane samodzielnie lub przed ostatecznym leczeniem chirurgicznym. W przypadku podejścia endoskopowego zdecydowanie zalecane jest użycie gazu CO2 do inflacji. Według naszej najlepszej wiedzy, tylko trzy przypadki perforacji uchyłka dwunastnicy były leczone endoskopowo. Nie stanowi to wystarczających dowodów, aby bezpiecznie zasugerować leczenie endoskopowe jako trwałą opcję, ponieważ potrzebne są dalsze badania w celu udowodnienia skuteczności metody w rękach mniej doświadczonych endoskopistów .
W podsumowaniu, chociaż rzadko, zostało dobrze ustalone, że perforacja DD jest poważnym, potencjalnie śmiertelnym powikłaniem. Jeśli chodzi o diagnostykę i planowanie, najbardziej wartościową metodą w większości przypadków jest tomografia komputerowa z doustnym lub dożylnym kontrastem w warunkach nagłych. U chorych z objawami zapalenia otrzewnej i wolnym przeciekiem brzuszno-dwunastniczym za podstawę leczenia nadal uważa się operację. Pacjent z zamkniętym przeciekiem zaotrzewnowym, z wytworzeniem małego ropnia miejscowego, bez chorób współistniejących i objawów sepsy jest potencjalnym kandydatem do leczenia zachowawczego. Wybór metody leczenia musi być zindywidualizowany, uwzględniający nie tylko opisane powyżej czynniki związane z pacjentem, ale również możliwości jednostki, doświadczenie chirurgów i dostępność radiologii interwencyjnej.
W czasie naszego przeglądu nie jest obecnie stosowana żadna formalna klasyfikacja perforacji DD pod względem ciężkości. Stapfer classification for post ERCP perforation is too focused on post endoscopy jatrogenic damage to be used in this case . Mamy wrażenie, że klasyfikacja podobna do klasyfikacji Hinchey’a dla perforacji uchyłka esicy byłaby niezwykle pomocna dla klinicystów. Pozwoli ona zindywidualizować leczenie dla każdego chorego, ułatwiając podjęcie decyzji spośród wielu możliwości wyboru. Celem tej klasyfikacji powinno być różnicowanie pomiędzy miejscowym, samoistnym zapaleniem a uogólnionym zapaleniem otrzewnej, jak również perforacją otrzewnej lub przestrzeni zaotrzewnowej.
.
Leave a Reply