Wytyczne dotyczące postępowania u pacjentów ze zwężeniem aorty poddawanych zabiegom niekardiochirurgicznym: Out of Date and Overly Prescriptive | ICR Journal

Pacjenci z ciężką stenozą aortalną, którzy wymagają operacji niekardiochirurgicznej (NCS), stanowią trudny problem kliniczny. Wiadomo, że odsetek pooperacyjnych powikłań sercowo-naczyniowych jest u nich zwiększony w porównaniu z pacjentami bez stenozy aortalnej,1-3 jednak optymalne postępowanie z nimi pozostaje niepewne. Opisywane wskaźniki występowania ciężkiej stenozy aortalnej wahają się od 3,4% u osób w wieku powyżej 75 lat do 18% u osób w wieku powyżej 90 lat.4,5 Starzenie się populacji oraz zwiększona w ostatnich latach gotowość do podejmowania interwencji chirurgicznych u osób w podeszłym wieku oznaczają, że z takimi pacjentami mamy do czynienia coraz częściej. Chorzy ci wymagają starannej oceny przedoperacyjnej w celu określenia stopnia zaawansowania stenozy aortalnej, obecności lub braku objawów oraz ryzyka i korzyści wynikających z NCS. Głównym wyzwaniem jest jednak podjęcie decyzji, którzy pacjenci powinni zostać poddani interwencji na zastawce aortalnej przed NCS.

Najnowsze wytyczne praktyki klinicznej American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)6 i European Society of Cardiology (ESC)7 dotyczące okołooperacyjnej oceny układu sercowo-naczyniowego i postępowania u pacjentów poddawanych NCS zostały opublikowane w 2014 roku. Jednym z ich kluczowych celów było ukierunkowanie procesu podejmowania decyzji dotyczących interwencji na zastawce aortalnej przed NCS. Okazało się to wyzwaniem, ponieważ w żadnym z badań nie zbadano, czy skumulowane ryzyko interwencji na zastawce aortalnej, po której następuje NCS, jest mniejsze niż ryzyko podjęcia samej NCS bez wcześniejszej interwencji na zastawce. Z tego powodu oba wytyczne w dużej mierze opierają się na zgodnej opinii (poziom dowodów C), a na poparcie swoich zaleceń przytaczają wytyczne praktyki klinicznej w zakresie chorób zastawkowych opracowane przez własne towarzystwa. Zalecenia te zasługują na bliższą analizę w świetle niedawno opublikowanych danych z randomizowanych badań kontrolowanych dotyczących skuteczności przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI) w leczeniu stenozy aortalnej.

Wyniki kliniczne po NCS u pacjentów ze stenozą aortalną

W historycznych seriach pacjentów ze stenozą aortalną, u których wykonano NCS bez wcześniejszej interwencji na zastawce aortalnej, odnotowano wysoki odsetek powikłań sercowo-naczyniowych po zabiegu. Niekorzystne wyniki były częstsze w miarę wzrostu ciężkości stenozy aortalnej, w przypadku objawowej, a nie bezobjawowej stenozy aortalnej oraz w miarę wzrostu złożoności NCS. Na przykład wśród 108 pacjentów ze stenozą aortalną poddanych NCS w jednym ośrodku w latach 1991-2000,3 częstość okołooperacyjnego zawału serca lub zgonu wynosiła 11% u pacjentów z umiarkowaną stenozą aortalną (średni gradient 25-49 mmHg) i 31% u pacjentów z ciężką stenozą aortalną (średni gradient ≥50 mmHg). Stenoza aortalna wiązała się ze skorygowanym OR dla okołooperacyjnego MI lub zgonu wynoszącym 5,2 (95% CI ) w porównaniu z 216 dobranymi grupami kontrolnymi. W bardziej współczesnej serii 634 pacjentów, których dopasowano do 2536 osób z grupy kontrolnej,1 zgon lub MI w ciągu 30 dni po NCS występował istotnie częściej u pacjentów z umiarkowaną stenozą aortalną (4,4% w porównaniu z 1,7%; p=0,002) i ciężką stenozą aortalną (5,7% w porównaniu z 2,7%; p=0,02) w porównaniu z grupą kontrolną. Częstość występowania zgonu lub zawału serca u pacjentów z objawową ciężką stenozą aortalną, bezobjawową ciężką stenozą aortalną i w grupie kontrolnej wynosiła odpowiednio 8,3 %, 4,7 % i 2,7 %. Różnica między grupą kontrolną a badaną była istotna u pacjentów objawowych (p=0,007), ale nie u pacjentów bezobjawowych (p=0,2).

Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients Undergoing NCS

Zarówno wytyczne ACC/AHA, jak i ESC podkreślają znaczenie ogólnych środków w postępowaniu z pacjentami z nieleczoną chorobą zastawkową serca, którzy są poddawani NCS. W szczególności zalecają staranny dobór sposobu znieczulenia, stosowanie inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego (linia tętnicza, echokardiografia przezprzełykowa itp.), unikanie gwałtownych zmian objętościowych, agresywne leczenie arytmii oraz opiekę pooperacyjną na oddziale o dużej intensywności.

Wytyczne ESC

Wytyczne europejskie7 mają charakter nakazowy, jeśli chodzi o zalecenia dotyczące przedoperacyjnej interwencji na zastawce aortalnej. W przypadku pacjentów z objawową ciężką stenozą aortalną zaleca się wymianę zastawki aortalnej (AVR) przed planowanym NCS, pod warunkiem że operacja zastawki nie wiąże się z dużym ryzykiem. U pacjentów z objawową ciężką stenozą aortalną, u których AVR wiązałaby się z dużym ryzykiem, balonowa walwuloplastyka aortalna (BAV) lub, najlepiej, TAVI „może być rozsądną opcją terapeutyczną”. Zaleca się, aby przy wyborze między TAVI a BAV brać pod uwagę oczekiwaną długość życia i pilność NCS. W przypadku pacjentów z ciężką stenozą aortalną, którzy nie mają objawów, zalecenia różnią się w zależności od kategorii ryzyka NCS (patrz tab. 1). Zaleca się, aby przed NCS wysokiego ryzyka wykonać AVR, natomiast nie zaleca się interwencji na zastawce aortalnej u pacjentów poddawanych operacji niskiego lub średniego ryzyka, u których ryzyko NCS wydaje się akceptowalne8. Jeśli NCS wysokiego ryzyka jest planowana u pacjentów z bezobjawową ciężką stenozą aortalną, u których istnieje duże ryzyko chirurgicznej AVR, zaleca się, aby planowa operacja była wykonywana tylko w razie zdecydowanej konieczności i z zastosowaniem inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego.

Wytyczne ACC/AHA

Wytyczne te6 formułują ogólne zalecenie, że interwencja zastawkowa jest skuteczna w zmniejszaniu ryzyka okołooperacyjnego u dorosłych, którzy spełniają standardowe wskazania do interwencji zastawkowej (wymiana lub naprawa) na podstawie objawów i stopnia zaawansowania choroby (zalecenie klasy I, poziom dowodów C). W szczególności zalecają, aby pacjenci z objawową ciężką stenozą aortalną byli poddawani AVR przed elektywną NCS. W przypadku pacjentów ze stenozą aortalną, którzy spełniają wskazania do AVR, ale są uznani za grupę wysokiego ryzyka lub nie kwalifikują się do AVR, wytyczne wskazują na trzy możliwości: podjęcie NCS z nieleczoną stenozą aortalną, BAV i TAVI. W wytycznych ACC/AHA stwierdzono, że uzasadnione jest wykonanie elektywnego NCS o podwyższonym (umiarkowanym) ryzyku u pacjentów z bezobjawową ciężką stenozą aortalną z odpowiednim śródoperacyjnym i pooperacyjnym monitorowaniem hemodynamicznym.

W piśmiennictwie dotyczącym BAV opisano śmiertelność 2-3% i częstość udarów 1-2%,9,10 a w małych seriach przypadków pacjentów ze stenozą aortalną, u których wykonano NCS po BAV, odnotowano małą częstość powikłań pooperacyjnych.11,12 Nieprzewidywalny wpływ BAV na stopień zaawansowania stenozy aortalnej i 50-procentowy wskaźnik restenozy po 6 miesiącach, w połączeniu ze zmniejszeniem rozmiarów osłonek dostępu naczyniowego dla TAVI, sprawiają jednak, że BAV jest nieatrakcyjną opcją leczenia dla większości pacjentów ze stenozą aortalną. Niemniej jednak zabiegi są krótkie, nie wymagają specjalistycznej wiedzy technicznej ani drogiego sprzętu, rzadko powodują zaburzenia przewodzenia i można je szybko zorganizować. W związku z tym BAV pozostaje przydatną interwencją przed NCS u pacjentów z ciężką stenozą aortalną, którzy wymagają pilnej operacji lub u których rokowanie długoterminowe jest niepewne.

Omawiając potencjalne zastosowanie TAVI, w wytycznych ACC/AHA przytoczono wskaźniki jednorocznej śmiertelności z pierwszego badania Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER): 24,2% i 26,8% dla TAVI i AVR w kohorcie A oraz 30,7% i 50,7% dla TAVI i leczenia farmakologicznego w kohorcie B.13,14 Być może bardziej istotne byłyby wyniki 30-dniowe. W badaniu PARTNER A śmiertelność 30-dniowa wynosiła 3,4% po TAVI i 6,5% po AVR (p=0,07). Dla kohorty przezudowej wartości „as treated” wynosiły 3,7 % i 8,2 % (p=0,046). Średnia długość pobytu wynosiła 8 i 12 dni (p<0,001) odpowiednio po TAVI i AVR. W dalszej części wytycznych zaznaczono, że nie ma danych wskazujących na skuteczność lub bezpieczeństwo TAVI u pacjentów ze stenozą aortalną poddawanych NCS. Podobnie jednak nie ma takich danych dla chirurgicznej AVR.

Współczesne dane dotyczące TAVI

Trzy ważne randomizowane badania kontrolowane i nowe dane obserwacyjne dotyczące stosowania TAVI w leczeniu ciężkiej stenozy aortalnej zostały opublikowane od czasu opracowania wytycznych praktyki klinicznej dotyczących postępowania przedoperacyjnego.

W randomizowanym badaniu kontrolowanym z udziałem 795 pacjentów wysokiego ryzyka ze średnią oceną Society of Thoracic Surgeons (STS) wynoszącą 7,4%, TAVI z użyciem samorozprężalnej protezy Medtronic CoreValve® (Medtronic) osiągnęła lepsze wyniki kliniczne niż AVR.15,16 Śmiertelność z powodu wszystkich przyczyn w przypadku TAVI w porównaniu z AVR w 1- i 2-letniej obserwacji wynosiła odpowiednio 14,2% w porównaniu z 19,1% (p=0,04) oraz 22,2% w porównaniu z 28,6% (p<0,05), natomiast 1-letnia częstość udarów mózgu wynosiła 8,8% w grupie pacjentów poddanych TAVI w porównaniu z 12.6 % w grupie chirurgicznej (p=0,1).

W badaniu Nordic Aortic Valve Intervention (NOTION) wykazano równoważne 1-roczne wyniki kliniczne po TAVI i AVR u 280 pacjentów niskiego ryzyka (średni wynik w skali STS 3%).17 Odsetek śmiertelności z wszystkich przyczyn wynosił 4,9% i 7,5% (p=0,38), a odsetek udarów mózgu 2,9% i 4,6% (p=0,44) odpowiednio po TAVI i chirurgicznej AVR.

Badanie PARTNER 2a, w którym badano populację pośredniego ryzyka AVR (średni wynik STS 5.8%), zostało opublikowane w kwietniu 2016 r.18 Łączna częstość występowania zgonu lub udaru wynosiła 6,1% versus 8,0% (p=0,11) w ciągu 30 dni oraz 14,5% versus 16,4% (p=0,24) 1 rok po TAVI i AVR, odpowiednio. Częstość występowania zdarzeń była najniższa u pacjentów, którzy zostali losowo przydzieleni do zabiegu TAVI drogą przezudową (12,3% w 1 roku) i była u nich istotnie niższa niż u pacjentów, którzy zostali przydzieleni do zabiegu chirurgicznego AVR (15,9%; p=0,05). Mediana długości pobytu w szpitalu po zabiegu była istotnie krótsza po TAVI niż po AVR (6 dni vs 9 dni; p<0,001). Niedomykalność aortalna o umiarkowanym lub większym nasileniu występowała istotnie (p<0,001) rzadziej po AVR niż po TAVI we wszystkich punktach czasowych. W badaniu PARTNER 2a zastosowano jednak częściowo przestarzałą protezę SAPIEN XT drugiej generacji (Edwards Lifesciences). Dane nierandomizowane konsekwentnie wykazują lepsze wyniki w przypadkach stosowania protezy trzeciej generacji SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences), z jednorocznymi wskaźnikami przecieku okołozastawkowego (paravalvular leak, PVL) i śmiertelności wynoszącymi odpowiednio 2,0% i 6,5% u pacjentów średniego ryzyka.19

Wreszcie dane rejestrowe dotyczące zastawki Lotus (Boston Scientific) z małej kohorty 112 pacjentów z grupy wysokiego ryzyka AVR (średni wynik STS 7,1%) wykazały umiarkowany lub bardziej nasilony PVL tylko w 1% przypadków w ciągu 30 dni, przy czym zgon lub udar powodujący niepełnosprawność wystąpił u 5,9%.20

Coronary Artery Disease and DAPT

Wytyczne praktyki klinicznej ACC/AHA21 i ESC22 dotyczące postępowania u pacjentów z zastawkową chorobą serca zalecają, aby istotną (>70% redukcji średnicy światła) chorobę wieńcową leczyć za pomocą pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) wykonywanego w czasie AVR (poziom dowodów C). Wytyczne dotyczące postępowania z chorymi poddawanymi NCS odnoszą się w tej kwestii do wytycznych dotyczących chorób zastawkowych serca. Wytyczne te nie zawierają zaleceń dotyczących postępowania w chorobie wieńcowej u pacjentów poddawanych TAVI, poza stwierdzeniem, że nieleczona choroba wieńcowa jest względnym przeciwwskazaniem do TAVI, szczególnie u osób z ciężką wielonaczyniową chorobą wieńcową. Wiadomo jednak, że podwójna terapia przeciwpłytkowa jest wymagana po przezskórnej interwencji na tętnicach wieńcowych (PCI), ale niekoniecznie jest wymagana po zabiegach łączonych CABG i AVR lub po TAVI wykonanym bez uprzedniej interwencji wieńcowej. Podwójna terapia przeciwpłytkowa jest powszechnie zalecana po TAVI,13,14,18 ale nie ma opartych na dowodach naukowych wytycznych popierających jej stosowanie i na ogół operatorzy nie mają takich obaw związanych z zaprzestaniem terapii przeciwpłytkowej po TAVI, jak po PCI. Dlatego obecność istotnej choroby wieńcowej jest ważnym czynnikiem przy podejmowaniu decyzji o tym, jaką formę interwencji na zastawce aortalnej należy podjąć przed jakimkolwiek NCS, którego nie można bezpiecznie wykonać u pacjentów leczonych przeciwpłytkowo.

Translating Evidence into Practice

Główne dowody dotyczące TAVI przed opublikowaniem aktualnych wytycznych praktyki klinicznej dotyczących postępowania okołooperacyjnego u pacjentów poddawanych NCS pochodziły z pierwszego badania PARTNER. Wykazało ono, że TAVI jest co najmniej tak samo skuteczne jak AVR u pacjentów z ciężką stenozą aortalną, u których ryzyko powikłań po AVR jest wysokie. Od tego czasu opublikowano kolejne dane, które ugruntowały rolę TAVI u pacjentów wysokiego ryzyka i wykazały, że TAVI jest bezpieczna i skuteczna również u pacjentów średniego ryzyka. Aktualne wytyczne zalecają leczenie ciężkiej stenozy aortalnej przed wszystkimi formami NCS u chorych z objawami. Wytyczne europejskie zalecają leczenie ciężkiej stenozy aortalnej również u bezobjawowych pacjentów, u których planowane jest wykonanie NCS wysokiego ryzyka. TAVI jest zalecana jako opcja przed NCS wysokiego ryzyka tylko u chorych objawowych, u których AVR jest obarczona dużym ryzykiem. TAVI nie jest wymieniana jako opcja leczenia u pacjentów bezobjawowych. W kontekście pacjentów, którzy wymagają leczenia stenozy aortalnej przed NCS, TAVI ma jednak kilka zalet w porównaniu z AVR: śmiertelność proceduralna jest niższa u pacjentów wysokiego i średniego ryzyka, jest mniej inwazyjna, a czas powrotu do zdrowia jest szybszy, co ułatwia wczesne NCS po zabiegu. Ponadto najnowsze iteracje protez TAVI wymagają mniejszych rozmiarów osłonek, co obiecuje dalsze skrócenie czasu pobytu, z możliwością wypisania w niektórych przypadkach następnego dnia, a niższe wskaźniki PVL rozwiewają niektóre obawy związane z długoterminowymi wynikami po TAVI.

.