Wprowadź opiekę nad pacjentami po wstrząśnieniu mózgu do swojej praktyki

Miliony Amerykanów cierpią każdego roku z powodu urazowego uszkodzenia mózgu (TBI), a prawie 75% wszystkich osób z TBI cierpi na jakąś formę dysfunkcji wzroku.1 Pacjenci mogą przychodzić do gabinetu optometrysty podstawowej opieki zdrowotnej, skarżąc się na podwójne widzenie, niewyraźne widzenie, zamykanie jednego oka, zawroty głowy, bóle głowy, wrażliwość na światło, wpadanie na przedmioty i/lub słabą koordynację.

Objawy wizualne wstrząśnienia mózgu obejmują problemy z ostrością wzroku, utratę pola widzenia, dysfunkcję okulomotoryczną, zaburzenia konwergencji i akomodacji, światłowstręt i zmniejszoną uwagę wzrokową.1 Uszkodzenie mózgu może również wpłynąć na postawę, równowagę, motorykę dużą i małą, poznanie, uwagę, koncentrację, uczenie się, wydajność i codzienne czynności.

Choć wzrok może zaczynać się od oczu, w rzeczywistości występuje w mózgu. Ponad połowa mózgu jest przeznaczona do widzenia i przetwarzania wizualnego. Istnieje wiele ścieżek w mózgu, które przenoszą wizualne dane wejściowe z oczu do tylnej części mózgu, gdzie znajduje się kora wzrokowa. Ponieważ widzenie obejmuje tak dużą część mózgu, nawet łagodny uraz prawie każdej części mózgu może znacząco wpłynąć na wiele procesów zaangażowanych w widzenie.

Pacjenci z łagodnym TBI (mTBI), znanym również jako wstrząs mózgu, powinni być widziani przez optometrystę w celu oceny i odpowiedniego leczenia rehabilitacji wzroku, ponieważ optometryści są niezbędni w procesie rehabilitacji.

Pacjenci z TBI mogą używać fiksatora sakkad do terapii okulomotorycznej. Kliknij obrazek, aby powiększyć.

Pacjenci z grupy podwyższonego ryzyka

Główne dwie przyczyny TBI to niezamierzone upadki, które stanowiły prawie 50% wszystkich wizyt na izbie przyjęć związanych z TBI w 2014 roku, oraz uderzenie przez przedmiot, które stanowiło prawie 20%.2 Wypadki samochodowe, napaści, eksplozje i urazy sportowe mogą również spowodować TBI. Chociaż wielu z tych urazów nie można zapobiec, rozmowa o nich z osobami podatnymi na ich wystąpienie leży w zakresie obowiązków optometrysty podstawowej opieki zdrowotnej.

Poza populacjami wysokiego ryzyka sportowców, osób udzielających pierwszej pomocy i personelu wojskowego, rozważ zebranie podstawowych testów u wszystkich pacjentów w celu porównania w przypadku wystąpienia urazu.

W przypadku osób starszych optometryści mogą zająć się ich dojrzewającą funkcją wzrokową i zasugerować adaptacje środowiskowe, takie jak zmiany oświetlenia i kontrastu. Zapewnij rodzicom małych dzieci dodatkowe wskazówki i poinformuj ich o środkach ostrożności przy łóżeczkach, z których dzieci mogą się wspinać oraz o wartości umieszczania bramek na klatkach schodowych.

Przypomnij starszym dzieciom o zwiększonym ryzyku TBI, gdy upadną i nie mają kasku na rowerach, hulajnogach i deskorolkach, a także o znaczeniu noszenia kasków we wszystkich sportach, które je oferują.

Wszystkie grupy wiekowe powinny zapinać pasy bezpieczeństwa w poruszających się pojazdach, a osoby udzielające pierwszej pomocy i personel wojskowy powinny zawsze nosić swój sprzęt ochronny.

Wypełnienie przez pacjenta ankiety dotyczącej objawów urazu mózgu przed wizytą pozwoli mu odpowiedzieć na pytania we własnym tempie. Kliknij obrazek, aby pobrać.

Badanie i opieka w gabinecie

Niestety, wiele interakcji optometrycznych z pacjentami często ma miejsce długo po urazie. Na szczęście istnieje coraz więcej dowodów wskazujących na to, że optometryści mogą odgrywać kluczową rolę w identyfikacji wstrząśnienia mózgu, prowadzeniu leczenia i monitorowaniu postępów pacjenta w powrocie do zdrowia.3

Podczas opieki nad pacjentem ze wstrząśnieniem mózgu obserwuj efekty deficytów widzenia, które mogą być związane z urazem głowy. Podczas planowania badania pacjentów ze wstrząśnieniem mózgu należy przeznaczyć dodatkowy czas, ponieważ mogą oni mieć trudności podczas badania z powodu zmęczenia, zawrotów głowy, nadwrażliwości na światło lub problemów z koncentracją uwagi. W takich sytuacjach częste przerwy mogą pomóc w zapewnieniu pacjentowi większego komfortu i mogą prowadzić do dokładniejszego i bardziej wydajnego badania. Należy mieć świadomość, że czasami badanie musi być wykonane w ciemnym lub przyciemnionym otoczeniu, podczas gdy innym razem normalne oświetlenie pokoju jest dopuszczalne.

Kompleksowe badanie oczu zapewnia podstawowe pomiary dla wstrząśnienia mózgu, a także służy jako punkt wyjścia do bardziej formalnego badania wstrząśnienia mózgu przez optometrystę podstawowej opieki zdrowotnej, jeśli kiedykolwiek będzie to konieczne. Podczas wstępnego kompleksowego badania oczu należy zebrać szczegółowy wywiad i ocenić ostrość wzroku, pola widzenia, źrenice, stereopsję, widzenie barwne, test pokrycia i ruchy oczu (sakkady, dążenia, bliski punkt zbieżności, test rozwojowego ruchu gałek ocznych). Należy również przeprowadzić retinoskopię/refrakcję, pomiary obuoczne i akomodacyjne (vergencje, phorias, dysproporcje fiksacji, bliskie płetwy akomodacyjne i amplituda akomodacji), ocenę w lampie szczelinowej, badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego i ocenę rozrzedzonej siatkówki.

Pacjent pediatryczny wykonuje test DEM (po lewej). Przykładowe wyniki badania oczu do czytania wskazują na dysfunkcję oculomotoryczną i obniżoną uwagę (po prawej). Kliknij obrazek, aby powiększyć.

Podczas badania należy skupić się na następujących obszarach:

Historia. Pacjenci mogą zgłaszać rozmycie obrazu na odległość lub blisko, bóle głowy, zawroty głowy, dyskomfort wzrokowy, podwójne widzenie, suche oko, wrażliwość na światło, problemy z postrzeganiem głębi, problemy z widzeniem peryferyjnym i problemy związane z czytaniem. Te obszary są omówione w ankiecie dotyczącej objawów wzroku po urazie mózgu, standardowej ankiecie opracowanej przez Pacific University College of Optometry.4 Można wysłać tę ankietę i formularz wstępny/historyczny do pacjenta w czasie ustalania terminu wizyty lub przedstawić mu ją, gdy przyjdzie na wizytę. Wysłanie tych elementów z wyprzedzeniem da pacjentowi i/lub opiekunowi czas na ich wypełnienie w wolnej chwili.

Problemy z ostrością wzroku. Pacjenci mogą skarżyć się na okresowo zamazane widzenie. W takich przypadkach, po wykonaniu retinoskopii i refrakcji, skuteczna może być recepta minimalna. Inną przyczyną przerywanego nieostrego widzenia jest niestabilność filmu łzowego. W tym momencie należy rozważyć ocenę suchego oka, która obejmuje ocenę mrugania. Pacjenci z TBI mogą mieć opóźniony odruch mrugania, niekompletny odruch mrugania lub w ogóle nie mieć odruchu mrugania. Podczas pomiaru należy wziąć pod uwagę, że częstotliwość mrugania może być niska (w porównaniu do 17 mrugnięć na minutę).5 Należy pamiętać, że pacjenci z TBI mogą mieć puste spojrzenie podczas przetwarzania informacji wizualnych. To spojrzenie może wywoływać lub nasilać suchość oka. Badanie suchego oka może doprowadzić do leczenia złej jakości powierzchni refrakcyjnej, co z kolei zwiększy stabilność ostrości wzroku pacjenta.

Utrata pola widzenia. Chociaż nie tak powszechne w przypadkach wstrząśnienia mózgu, bardziej zaawansowani pacjenci TBI mogą wpadać na rzeczy lub przegapić przedmioty w ich peryferyjnym polu widzenia. Kiedy pola konfrontacji udokumentują defekt, potwierdź go za pomocą standaryzowanego, komputerowego badania pola. Pozwoli to zawęzić poziom upośledzenia, zgodnie z definicją Social Security Administration, a także udokumentować przyszłą poprawę. W razie potrzeby należy rozważyć terapię pryzmatyczną lub rehabilitacyjną (zarówno w zakresie wzroku, jak i neurooptometrii, medycyny sportowej czy medycyny fizykalnej) w gabinecie lub skierować do optometrysty, który ma specjalne zainteresowania w tym zakresie. Niestety, komputerowe badanie pola widzenia może być trudne w niektórych przypadkach, ponieważ badanie pola widzenia jest zależne od uwagi, a ta populacja może mieć deficyty uwagi, zmniejszoną szybkość przetwarzania i/lub opóźnienie czasu reakcji.

Jeśli pacjent jest w ciągu pierwszego półtora roku od wyzdrowienia i możesz początkowo zmierzyć pola widzenia, powtórz badanie za sześć miesięcy, aby odnotować jakąkolwiek poprawę. Podczas gdy tradycyjna utrata pola widzenia jest zwykle nieodwracalna, w tej populacji wykazano, że może być możliwe odzyskanie pewnych ubytków pola w tym wczesnym okresie.6 Wynika to z plastyczności neuronalnej, a stosowanie pryzmatów lub terapii może przyczynić się do poprawy uwagi wzrokowej, świadomości przestrzennej i ostatecznie pola widzenia. Należy pamiętać, że każdy przypadek jest inny i czasami pierwotny ubytek pola widzenia pozostaje taki sam.

Pacjenci z TBI mogą używać przyciemnianych soczewek i kapelusza z rondem w celu zmniejszenia fotofobii. Kliknij obrazek, aby powiększyć.

Oculomotor dysfunction. Pacjenci z TBI mogą wykazywać zmniejszone lub zmienione sakkady, dążenia i/lub inne nieprawidłowości zbieżności w bliskim punkcie. Aby określić poziom upośledzenia, należy przeprowadzić szybki test ruchów gałek ocznych, taki jak test DEM (Developmental Eye Movement). Test ten mierzy szybkość nazywania liczb i różnicuje szybkość przetwarzania języka z dysfunkcjami okulomotorycznymi, co może być bardzo pomocne w planie leczenia. DEM pozwala na lepszą specyficzność dysfunkcji okulomotorycznych niż test Kinga-Devicka, ponieważ eliminuje z obliczeń prędkość językową i potencjalne urazy jamy ustnej. Test ten może być również pomocny w udokumentowaniu poprawy, jaka nastąpiła po zastosowaniu optometrycznej terapii widzenia. Ponieważ każdy pacjent jest inny i każdy wstrząs mózgu wpływa na mózg inaczej, niektórzy ludzie muszą zacząć powoli, podczas gdy inni mogą być popychani do pracy nad działaniami na wyższym poziomie.

Zaburzenia akomodacyjne. Problemy z koncentracją w pobliżu często korzystają z okularów i terapii widzenia. Stwierdzono, że nawet niewielka ilość soczewek plusowych (tak mała jak +0,25D) może mieć głęboki wpływ na tę populację.7 Należy rozważyć dodatkowe badania nad równowagą obuoczną przy bliży, ponieważ czasami uzasadnione są nierównomierne uzupełnienia. Zajęcie się tymi problemami akomodacyjnymi może również poprawić zdolności konwergencji i uwagi wzrokowej.

Problemy z fotofobią/odblaskami. Optometryści podstawowej opieki zdrowotnej mogą natychmiast zareagować na te problemy, zalecając okulary przeciwsłoneczne, specjalne barwy, przejścia, kapelusz z rondem lub ograniczoną aktywność na świeżym powietrzu. Chociaż istnieje wiele opcji soczewek, dla niektórych pacjentów najlepiej sprawdzają się soczewki o określonej długości fali. Przepisywanie soczewek zazwyczaj obejmuje sekwencyjną ocenę różnych odcieni, co ostatecznie doprowadzi do wyboru najlepszego koloru/przekazu/długości fali/projektu dla indywidualnego pacjenta.

Zmniejszona uwaga wzrokowa/umiejętności percepcji. Gdy pacjenci wykazują, że są rozpraszani przez mniej istotne informacje, gdy próbują się czymś zająć, mogą wykazywać obniżoną uwagę wzrokową. Jeśli te problemy trwają dłużej niż kilka tygodni, należy rozważyć terapię wzrokową, a w szczególności możliwości leczenia za pomocą terapii przetwarzania wzrokowego. Jeśli ta usługa nie jest świadczona w Państwa gabinecie, proszę zlecić pacjentowi jej wykonanie w gabinecie optometrycznym, który się tym zajmuje.

Gdy pacjenci skarżą się na problemy z kopiowaniem tekstu, odwracaniem liter lub słów, słabym rozumieniem tekstu czytanego, myleniem kierunków i trudnościami z odróżnianiem prawej i lewej strony, rozważ testy standaryzowane i działania terapii widzenia. Te również powinny być wykonywane w Twoim gabinecie lub powinieneś współpracować z kolegą optometrystą, który będzie uczestniczył w opiece nad Twoim pacjentem w zakresie tych konkretnych działań.

Pomocne źródła

W celu uzyskania dodatkowych informacji, istnieje wiele organizacji, które zapewniają optometrystom edukację na temat urazów mózgu. Komitet ds. rehabilitacji wzroku Amerykańskiego Stowarzyszenia Optometrycznego (AOA) oraz grupa zadaniowa ds. urazów mózgu opracowały wytyczne, podręczniki, briefy i artykuły, aby pomóc swoim członkom. Istnieją możliwości na poziomie krajowym AOA i jego oddziałów stanowych, aby stać się aktywnym w ich odpowiednich sekcjach i komitetach ds. rehabilitacji wzroku. Oprócz zasobów AOA (aoa.org/VR), istnieją inne organizacje, takie jak College of Optometrists in Vision Development (covd.org), Neuro-Optometric Rehabilitation Association (noravisionrehab.org), American Academy of Optometry (aaopt.org) i Optometric Extension Program Foundation (oepf.org), które oferują ogromną edukację dla praktyków i pacjentów alike.

Comanage and Educate

Optometryści rutynowo wykonać wiele z niezbędnych informacji podstawowych w kompleksowym badaniu, takich jak ostrość widzenia, źrenice, pola widzenia, akomodacyjna amplituda, sakkady, pomiary binokularne i więcej. Wyniki te są cenne w ocenie, diagnozowaniu i leczeniu wizualnych następstw wstrząśnienia mózgu. Optometryści w praktykach podstawowej opieki zdrowotnej, którzy identyfikują te zaburzenia i dysfunkcje wzroku, mają możliwość zapewnienia dodatkowych testów i opieki podczas oceny pacjenta i ewentualnej rehabilitacji lub skierowania tych przypadków do optometrysty, który może to zrobić.

Jednakże, współzarządzanie w ramach społeczności optometrycznej nie jest wystarczające. Równie ważna jest koordynacja opieki z innymi członkami zespołu opieki nad pacjentem z TBI, takimi jak fizjoterapeuta, neurolog, neuropsycholog, lekarze medycyny, terapeuta zajęciowy, fizykoterapeuta, logopeda i pielęgniarki. Jako członek zespołu rehabilitacji po urazie mózgu, rola optometrysty zwiększa ogólną skuteczność i może nawet skrócić czas potrzebny na program rehabilitacji, który w dużym stopniu zależy od wzroku.

Po postawieniu diagnozy, optometrysta może kierować innymi członkami zespołu rehabilitacyjnego w odniesieniu do leczenia dysfunkcji wzroku i zapewnienia opcji rehabilitacyjnych. Oprócz współpracy z zespołem opiekującym się chorymi na TBI, optometryści powinni edukować członków swojej społeczności. Podczas gdy optometryści podstawowej opieki zdrowotnej są bardzo dobrzy w obsłudze własnych pacjentów, promuj znaczenie zbierania podstawowych informacji przed i po wstrząsie wśród szkolnych pielęgniarek i trenerów, drużyn sportowych i innych. Ponadto, edukować społeczeństwo i innych zawodów medycznych na temat znaczenia oczu i zdrowia wzroku w zmniejszaniu wpływu i ryzyka TBI, i zachęcać do korzystania z kasku, pasy bezpieczeństwa, dywany obszar, odpowiednie bramy przy klatkach schodowych i więcej. To nie tylko promuje nasz zawód w naszej lokalnej społeczności, ale robi to również może dość prawdopodobnie poprawić opiekę i leczenie poprzez zapewnienie wyższej jakości wyników dla wszystkich naszych pacjentów.

Dr Richman praktykuje jako optometrysta niskiej wizji i rehabilitacji wzroku w Shore Family Eyecare w Manasquan, NJ. Obecnie jest członkiem AOA Traumatic Brain Injury Task Force i jest Fellow of the American Academy of Optometry.

1. Ciuffreda KJ, Kapoor N, Rutner D, Suchoff IB, Han ME, Craig S. Occurrence of oculomotor dysfunctions in acquired brain injury: a retrospective analysis. Optometry 2007;78(4):155-61.

2. CDC. TBI: poznaj fakty. CDC Traumatic Brain Injury & Concussion. www.cdc.gov/traumaticbraininjury/get_the_facts.html. March 11, 2019. Dostęp 8 maja 2020.

3. Kapoor N, Ciuffreda KJ. Assessment of neuro-optometric rehabilitation using the Developmental Eye Movement (DEM) test in adults with acquired brain injury. J Optom. 2018;11(2):103-12.

4. Laukkanen H, Scheiman M, Hayes JR. Brain injury vision symptom survey (BIVSS) questionnaire. Optom Vis Sci. 2017;94(1):43-50.

5. Bentivoglio AR, Bressman SB, Cassetta E, et al. Analysis of blink rate patterns in normal subjects. Mov Disord. 1997;12(6):1028-34.

6. Matteo BM, Viganò B, Cerri CG, Perin C. Visual field restorative rehabilitation after brain injury. J Vis. 2016;16(9):11.

7. Green W, Ciuffreda KJ, Thiagarajan P, et al. Accommodation in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2010;47(3):183-99.