Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P

CASE REPORT

Rok : 2014 | Volume : 7 | Issue : 5 | Page : 645-647

Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels
Smita Singh Banerjee, Vaishali Paranjape, Vasanti Arole, P Vatsalaswamy
Department of Anatomy, Padmashree Dr. D. Y. Patil Medical College, Hospital and Researh Centre, Dr. D. Y. Patil Vidyapeeth, Pune, Maharashtra, India

Adres do korespondencji:
Vaishali Paranjape
B3, 4 Sarita Society, Near Karve Statue, Kothrud, Pune – 411 038, Maharashtra
Indie

Source of Support: Brak, Conflict of Interest: Brak

Check

DOI: 10.4103/0975-2870.140479

Niekompletnie zrotowana lewa nerka, ze zmianami w anatomii wnęki związanymi z dodatkowymi naczyniami nerkowymi została zaobserwowana podczas rutynowej dysekcji u dorosłego mężczyzny. Lewa nerka pokazała trzy dodatkowe naczynia nerkowe. Dwie tętnice nerkowe i jedna żyła wchodziły do dolnego bieguna nerki lewej. Wzgórek nerki był zwrócony ku przodowi i znajdował się blisko górnego bieguna, a moczowód przebiegał na przedniej powierzchni nerki. Wiązało się to z różnicą w ułożeniu struktur we wnęce. Strukturami występującymi we wnęce od powierzchownych do głębokich były: moczowód, jedna żyła nerkowa i dwie tętnice nerkowe. Moczowód znajdował się przednio-przyśrodkowo i bocznie w stosunku do żyły nerkowej. Tętnice nerkowe znajdowały się tylno-dolnie i tylno-dolnie w stosunku do żyły nerkowej. Anomalia rotacyjna związana z obecnością dodatkowych naczyń nerkowych nabiera znaczenia podczas wykonywania zabiegów przezskórnych w odniesieniu do nerki, badań przesiewowych dawców, a także podczas interpretacji różnych radiologicznych procedur diagnostycznych związanych z nerką.

Keywords: Accessory renal vessels, incompletely rotated kidney, polar artery, renal hilar anatomy

Jak cytować ten artykuł:
Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P. Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels. Med J DY Patil Univ 2014;7:645-7

Jak cytować ten URL:
Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P. Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels. Med J DY Patil Univ 2014 ;7:645-7. Available from: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2014/7/5/645/140479

Wstęp

Prawa nerka leży na nieco niższym poziomie niż lewa, dlatego płaszczyzna transpyloryczna przechodzi przez górną część wnęki prawej nerki i dolną część wnęki lewej nerki. Wznogi obu nerek zwrócone są przyśrodkowo. We wnęce żyła nerkowa widoczna jest z przodu, a miedniczka moczowodu widoczna jest z tyłu w stosunku do tętnicy nerkowej. Tętnice nerkowe lewa i prawa powstają w bocznym odcinku aorty brzusznej, tuż poniżej odejścia tętnicy krezkowej górnej, na poziomie kręgu L1. Prawa tętnica nerkowa jest dłuższa i wyżej położona niż lewa. Tętnica nerkowa i jej odgałęzienia leżą pomiędzy żyłą nerkową a miedniczką moczowodu. Każda tętnica nerkowa dzieli się na część przednią i tylną. Gałęzie z podziału przedniego zaopatrują segmenty: szczytowy, górny, środkowy i dolny. Odcinek tylny zaopatruje tylny segment nerki. Te pięć segmentów jest zawsze obecnych i nie ma między nimi krążenia obocznego. Znajomość obecności naczynia pozanerkowego i zmienności struktur wnękowych jest niezbędna podczas wykonywania różnych zabiegów chirurgicznych, inwazyjnych, transplantacji nerki, a także podczas interpretacji różnych technik radiologicznych dotyczących nerki.

Raport przypadku

W lewej nerce dorosłego mężczyzny stwierdzono liczne zmiany. Wznóg nerki był zwrócony ku przodowi i znajdował się bliżej bieguna górnego. Zmiany w strukturach widocznych we wnęce były następujące: Miedniczka moczowodu została umieszczona bocznie i poniżej żyły nerkowej. Z dwóch gałęzi tętnicy nerkowej wchodzących do wnęki, jedna gałąź wchodziła powyżej, a druga poniżej żyły nerkowej, we wnęce lewej nerki. Moczowód schodził dalej na przednią powierzchnię nerki. Dwie tętnice nerkowe dodatkowe, którym towarzyszyła jedna żyła, wchodziły do dolnego bieguna tej samej nerki. Obie tętnice nerkowe dodatkowe były odgałęzieniami od aorty brzusznej. Żyła nerkowa dodatkowa znajdowała się poniżej tętnic nerkowych dodatkowych i przechodziła za tętnicami biodrowymi wspólnymi. To drenowane do lewej wspólnej żyły biodrowej .

Rycina 1: (a) Przednio położony wzgórek; (b) Moczowód przednio-przyśrodkowy w stosunku do naczyń nerkowych; (c i d) Akcesoryjne tętnice nerkowe bieguna dolnego; (e) Akcesoryjna żyła nerkowa; (f) Tętnica krezkowa dolna; (g) Aorta brzuszna; (h) Lewa żyła nerkowa Click here to view

Rycina 2: (a) Żyła nerkowa dodatkowa; (b i c) Tętnice nerkowe dodatkowe; (d) Tętnica krezkowa dolna; (e) Aorta brzuszna; (f) Żyła główna dolna; (g) Żyła nerkowa lewa; (h) Lewa tętnica nerkowa Kliknij tutaj, aby zobaczyć

Dyskusja

Tętnica wychodząca z aorty oprócz głównej tętnicy nerkowej nazywana jest tętnicą nerkową dodatkową. An artery arising from sources other than the aorta is called as an aberrant renal artery. Częstość występowania anomalii naczyniowych związanych z tętnicą nerkową wynosi około 30%. Jednak współistnienie wielu naczyń i zmienność anatomii wnęki, w nerce częściowo obróconej jest zjawiskiem do dyskusji.
Większość nieprawidłowości tętnicy nerkowej wynika ze zmiany położenia nerki, w ramach jej normalnego rozwoju i wstępowania. Nerki rozwijają się z mezodermy pośredniej w okolicy miednicy. Później wznoszą się do okolicy lędźwiowej, która jest ich dorosłą pozycją. W rejonie miednicy są one zaopatrywane przez gałęzie tętnicy biodrowej wewnętrznej lub tętnicy biodrowej wspólnej. W miarę jak nerka wznosi się do okolicy lędźwiowej, jej zaopatrzenie tętnicze również przesuwa się kolejno z tętnicy biodrowej wspólnej do aorty brzusznej. Felix podzielił dziewięć par tętnic krezkowych bocznych u 18 mm płodu na grupę czaszkową, środkową i ogonową. Grupa środkowa stanowi trzecią, czwartą i piątą parę. Ta środkowa grupa pozostaje później jako tętnice nerkowe, a utrzymywanie się więcej niż jednej tętnicy z grupy środkowej prowadzi do pojawienia się tętnicy nerkowej dodatkowej. Obecność tętnicy nerkowej dodatkowej/aberrantu/nieprawidłowej w dolnym biegunie jest w rzeczywistości naczyniem segmentalnym, które jest przetrwałym naczyniem płodowym, o nieprawidłowym pochodzeniu.

Występowanie tętnic biegunowych dolnych stwierdzone w trzech różnych badaniach wynosiło odpowiednio 10,8, 3, i 5,3%. ,,
Dwie tętnice nerkowe były widoczne po prawej stronie oprócz normalnej tętnicy nerkowej. Tętnica położona doczaszkowo wchodziła w przedni aspekt nerki 4 cm poniżej górnego bieguna, podczas gdy tętnica położona doogonowo wchodziła w dolny biegun, jak podali Neelesh Kanaskar i wsp.
Abt i wsp. opisali przypadek 37-letniego mężczyzny cierpiącego na neurofibromatozę typu 1. Jego angiografia ujawniła dwie tętnice nerkowe, jedną normalną i jedną biegunową dolną, ze zmianami tętniakowatymi. Pacjent doznał kolejnego samoistnego pęknięcia tętnicy biegunowej, jak również prawej tętnicy głównej nerki, a nefrektomia stała się nieunikniona.
Tak duża różnica w częstości występowania tętnic biegunowych dolnych i związane z tym powikłania zdecydowanie uzasadniają świadomość ich istnienia i skrupulatne rozcinanie bieguna dolnego podczas mobilizacji nerki.
Pollack H i McClennan B L są zdania, że rotacja nerki ma miejsce przed ostatecznym unaczynieniem. Proces ten zachodzi między 38 a 49 dniem rozwoju, podczas wznoszenia się nerki. Rozwijające się śródnercze obraca się z pozycji grzbietowo-przyśrodkowej do bardziej bocznej w stosunku do układu zbiorczego, co powoduje, że w końcu wole nerki obraca się z pozycji przedniej do przyśrodkowej. W przypadku braku rotacji miedniczka nerkowa przedstawia się brzusznie w stosunku do masy nerki. W niepełnej rotacji przedstawia się ona brzusznie. W naszym przypadku miedniczka nerkowa widoczna jest przednio.
Jednakże według Bauera SB rozgałęzienie moczowodów powoduje różnicowanie się tkanki śródnercza, różne stopnie nierównomiernego rozgałęzienia powodują różne formy malrotacji. Postuluje się, że rotacja jest konsekwencją nierównomiernego rozgałęziania się kolejnych rzędów drzew moczowodowych. Przy nadmiernym rozgałęzieniu brzusznym więcej miąższu rozwija się brzusznie, a miedniczka nerkowa wydaje się obracać przyśrodkowo. W naszym przypadku prawdopodobnie drzewo moczowodowe mniej rozgałęziało się po stronie brzusznej, co prowadziło do niepełnej rotacji, a więc wole było zwrócone ku przodowi.
Ruta N Ramteerthankar i wsp. znaleźli obustronne odwracanie się nerek u żeńskich zwłok, bez żadnej związanej z tym zmienności. Ingole I.V. Ghosh S.K opisał przypadek prawej nerki zrotowanej bocznie, wykrytej za pomocą dożylnej pyelografii u pacjentki badanej z powodu objawów ze strony układu moczowego. Wai-Yan Wong i wsp. opisali przyjęcie pacjenta do dalszych badań po stwierdzeniu w badaniu renosonograficznym podejrzanej zmiany hiperechogenicznej w środkowym biegunie nerki prawej. Angiografia potwierdziła, że hiperechogeniczna zmiana była prawą tętnicą nerkową, obecną brzusznie w stosunku do żyły głównej dolnej i wchodziła bocznie, w kierunku prawego wnęki nerki.

Różne anomalie zostały udokumentowane w literaturze do tej pory. Dostępność ogromnej ilości danych o obecności wielu tętnic nerkowych, skategoryzowanych jako tętnice dodatkowe, aberracyjne, dodatkowe lub pozanerkowe, jednostronnie lub dwustronnie, tętnice biegunowe górne i dolne, wskazuje na potrzebę stworzenia jednolitej i akceptowalnej na całym świecie nomenklatury i klasyfikacji tętnic nerkowych. Współistnienie wielu wariantów, jak to miało miejsce w naszym przypadku, jest rzadkie, dlatego nabiera dużego znaczenia i wymaga udokumentowania, gdyż użycie nerek z wieloma tętnicami nerkowymi od żywych dawców będzie wymagało dłuższego wspólnego mankietu aorty od dawcy i mogą pojawić się trudności w uzyskaniu zespolenia wielotętniczego u biorcy. Może to skutkować wydłużonym czasem niedokrwienia, źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, a niekiedy odrzuceniem przeszczepu. Znajomość anatomii naczyń nerkowych jest ważna dla nefrologów podczas wykonywania przezskórnej nefrostomii, biopsji nerki oraz dla chirurgów podczas leczenia guzów zaotrzewnowych.
Szczegółowe badania dawców i pacjentów urologicznych są niezbędne do wykluczenia zmian w anatomii naczyniowej nerki, a także stają się obowiązkowe w celu uniknięcia powikłań śród- i pooperacyjnych.

	Healy JC. Układ moczowo-płciowy. In: Standring S, editor. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40 th ed. U.K.: Churchill Livingstone Elsivier; 2008. 1225-1326..
	Ostatni RJ. Nerki, moczowody i nadnercza. In: McMinn RM, editor. Last’s Anatomy: Regional and Applied. 8 th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1990. p.370.
	Graves FT. The aberrant renal artery. J Anat 1956;90:553-8.
	Merklin RJ, Michels NA. The variant renal and suprarenal blood supply with data on inferior phrenic, ureteral and gonadal arteries: A statistical analysis based on 185 dissections and review of theliterature. J IntCollSurg 1958;29:41-76.
	Felix W. Tętnice mezonefryczne (aa. Mesonephricae). In: Kiebel F, Mall FP, editors. Manual of Human Embryology. Vol.2.Philadelphia: Lippincott; 1912.s. 820-5.
	Budhiraja V, Rastogi R,Anjankar V,Ramesh Babu CS,Goel P. Supernumerary renal arteries and their embryological and clinical correlation: A cadaveric study from north India. ISRN Anatomy Vol 2013. Available from:; http://www.hindawi.com/isrn/anatomy/2013/405712/ .
	Khamanarong K, Prachaney P, Utraravichien A, Tong-Un T, SripaorayaK. Anatomy of renal arterial supply. ClinAnat 2004;17:334-6.
	Sampaio FJ, Passos MA. Renal arteries: Studium anatomiczne dla praktyki chirurgicznej i radiologicznej.SurgRadiolAnat 1992;14:113-7.
	Kanaskar N, Paranjape V, Kulkarni J, Shevade S. Double accessory right renal arteries. IOSRJDMS2012;1:17-20.
	Abt D, De Lorenzi D, Nagel W, Schmid HP, Preusser S. Consecutive spontaneous rupture of the lower pole renal artery and main renal artery due to type 1 neurofibromatosis. Urology 2011;77:1339-40.
	Pollack HM, McClennan BL. Clinical Urography. In: Congenital Anomalies of the Urinary Tract. 2 nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 2000. p.661-911.
	Bauer SB. Anomalie nerki i połączenia moczowodowo-płciowego. In: Walsh PC, Retik AB, editors. Campbell’s Urology. 7 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p.1728-30.
	Ramteerthankar RN, Joshi DS, Joshi RA, Pote AJ. Bilateral unrotation of kidneys. Saudi J Kidney Dis Transpl 2011;22:1033-4.
	Ingole IV, Ghosh SK. Laterally rotated kidney: A rare congenital anomaly. J AnatSoc India 2005;54:19-21.
	Wong WY, LiuPF, Hsu HS, Lai MK. Lateral malrotation of the kiddney with uncoupled vasculature. JUrol ROC 2001;12:139-41.

Ryciny

,