Use of the Combitube for airway maintenance during percutaneous dilatational tracheostomy

Discussion

W tym badaniu ocenialiśmy Combitube pod kątem utrzymania wentylacji podczas przezskórnej tracheostomii rozszerzającej. Potencjalne zalety w porównaniu z naszą standardową techniką z rurką tchawiczą to: brak potrzeby laryngoskopii i ponownego dopasowania istniejącej rurki tchawiczej; tchawica jest wolna i drożna; przepływ krwi do tchawicy nie jest utrudniony przez rurkę tchawiczą; zmniejszona możliwość utraty drożności dróg oddechowych. Rurka Combitube była z powodzeniem stosowana do udrożniania dróg oddechowych podczas tracheostomii chirurgicznej, ale nie podczas przezskórnej tracheostomii rozszerzającej. Ta ostatnia technika jest rutynowo używana do wszystkich tracheostomii w naszym OIT (około 600 PDT w ciągu ostatnich 5 lat). W porównaniu z tracheostomią chirurgiczną może być ona wykonywana przy łóżku chorego przez anestezjologów, co pozwala uniknąć problemów związanych z transportem krytycznie chorych pacjentów.

Wszystkie umieszczenia Combitube były z konieczności przełykowe, ponieważ pacjenci mieli rurkę tchawiczą in situ. Nie było żadnych problemów związanych z przejściem z tchawiczej drogi oddechowej na Combitube, z wyjątkiem jednego pacjenta z niezdiagnozowanym zwężeniem przełyku, które uniemożliwiło przejście Combitube. Nie posiadamy informacji na temat rzeczywistej częstości występowania zwężenia górnego odcinka przełyku, ale uważamy, że jest ona bardzo niska, więc problem ten rzadko powinien utrudniać stosowanie Combitube w warunkach klinicznych. Nie byliśmy również w stanie zapewnić odpowiedniej wentylacji u dwóch pacjentów z powodu słabej podatności płuc. Problemu tego można było uniknąć poprzez bardziej rygorystyczny dobór pacjentów. Jeden pacjent wymagał ponownej intubacji z powodu znacznego obrzęku krtani, co było niespodziewanym odkryciem, którego być może można było uniknąć wykonując bezpośrednią laryngoskopię przed wprowadzeniem rurki Combitube. Istnieje tylko niewielkie ryzyko problemów z drogami oddechowymi związane ze zmianą rurki tchawiczej na rurkę Combitube, a ta ostatnia może być bardzo skuteczna u pacjentów z nieprawidłową anatomią. Ponadto ryzyko to nadal istnieje, jeśli rurka tchawicza zostanie usunięta w celu założenia tracheostomii. Rozwiązaniem dla pacjenta wymagającego ponownej intubacji może być pozostawienie gumowego, elastycznego bougie w tchawicy do czasu uzyskania pewności co do umieszczenia Combitube.

Mean PaO2 during ventilation via the Combitube has been shown to be significantly higher in previous studies and this was thought to be due to an auto-PEEP (positive end-expiratory pressure) generated during ventilation via the Combitube. W naszym badaniu nie wykazaliśmy jednak żadnych istotnych zmian w ciśnieniu parcjalnym tlenu, mimo że przez cały czas utrzymywano podobne ustawienia respiratora i FIO2. Wzrost PaCO2 podczas wentylacji przez Combitube nie był istotny statystycznie, a klinicznie średnie wartości mieściły się w zakresie normy. Wzrost ciśnienia w drogach oddechowych, który wystąpił podczas wentylacji przez rurkę Combitube, ponownie nie był istotny statystycznie.

W grupie 17 pacjentów z odpowiednią wentylacją przez Combitube, wykonanie PDT było zarówno bezpieczne jak i łatwe. Po wprowadzeniu rurki Combitube nie było potrzeby, aby anestezjolog regulował drogi oddechowe, w przeciwieństwie do wykonania standardowej PDT z rurką tchawiczą in situ. Nie zalecamy jednak stosowania techniki pojedynczego anestezjologa-operatora, która naszym zdaniem jest z natury niebezpieczna u krytycznie chorego pacjenta. Wszystkie 17 tracheostomii zostało pomyślnie założonych w ciągu 30 minut.

Ale chociaż tchawica została łatwo kaniulowana we wszystkich przypadkach, obawialiśmy się, że z Combitube w pozycji przełykowej, możliwe było, że inflacja mankietu może spowodować przemieszczenie tchawicy. Wykonana przez nas tomografia komputerowa szyi z założoną Combitube wykazała przemieszczenie tchawicy w prawo. Uważamy, że może to być spowodowane przemieszczeniem tchawicy do przodu i na boki po napełnieniu dystalnego mankietu. Dlatego może się okazać, że objętość powietrza w dystalnym mankiecie powinna być utrzymywana na minimalnym poziomie odpowiednim dla skutecznego uszczelnienia, ponieważ jakiekolwiek większe przemieszczenie mogłoby spowodować problemy podczas wykonywania tracheostomii. Dodatkowo, należy zachować należytą ostrożność podczas wprowadzania igły przezskórnej do tchawicy.

Maska krtaniowa (LMA) była stosowana podczas wykonywania PDT. Jej stosowanie jest wykluczone u pacjentów z ograniczoną motoryką przewodu pokarmowego oraz u osób ze sztywnymi, niepodatnymi płucami. Chociaż urządzenie LMA może być używane z wentylacją dodatnim ciśnieniem, u pacjentów ze słabą podatnością płuc, u których odpowiednia wentylacja jest mało prawdopodobna, a insuflacja żołądka możliwa, wymagane jest wysokie ciśnienie napełniania. Podobne problemy z rurką Combitube napotkaliśmy u dwóch naszych pacjentów, u których ze względu na słabą podatność płuc nie można było zapewnić odpowiedniej wentylacji. Przewaga rurki Combitube nad LMA w tej sytuacji polegałaby na tym, że jej dystalny mankiet uszczelniałby przełyk przed insuflacją żołądka i aspiracją treści żołądkowej.

Wcześniej zauważono, że język może ulec odbarwieniu podczas wentylacji za pomocą rurki Combitube i to skłoniło nas do zmierzenia ciśnienia w mankietach, aby sprawdzić, czy nie jest ono nadmierne. Zmierzyliśmy zależność ciśnienie-objętość uzyskaną podczas stopniowego napełniania mankietów gardłowego i przełykowego przed, w trakcie i po założeniu. Stosowane objętości pompowania mieściły się w zakresach zalecanych przez producentów. Stwierdzono, że różnica ciśnień w mankiecie proksymalnym mieści się w akceptowalnym zakresie. Zaobserwowano jednak dużą średnią (SD) różnicę ciśnień (P1D – P2D = 14,7 (5) kPa) w mankiecie dystalnym (przełykowym). Znaczne zmniejszenie objętości mankietu jest konieczne, aby obniżyć ciśnienie wewnątrz mankietu do poziomu niższego niż oczekiwane ciśnienie perfuzji kapilarnej i uważamy, że wymaga to dalszych badań. Podczas oceny fibroskopowej wykazano, że ciśnienie przekraczające 5,0 kPa wywierane na błonę śluzową tchawicy pod mankietem powodowało całkowite zamknięcie przepływu krwi przez błonę śluzową. Bezpieczna przedłużona intubacja tchawicy wymaga zastosowania mankietu tchawicy, który jest zgodny, odkształcalny i łatwo napełnia się do objętości większej niż tchawica z utrzymaniem ciśnienia wewnątrz mankietu poniżej 4,0 kPa . Nie jest znane ciśnienie wywierane na błonę śluzową przełyku, które nie spowoduje upośledzenia przepływu krwi przez błonę śluzową, ale może być ono wyższe niż w tchawicy, ponieważ ta pierwsza jest bardziej rozciągliwa niż ta druga. Może być możliwe zmodyfikowanie dystalnego mankietu do typu wysokoobjętościowego i niskociśnieniowego w celu zminimalizowania wpływu ciśnienia na błonę śluzową przełyku. Zmiany podatności dystalnego mankietu przy wysokich objętościach napełniania wskazują na nadmierne rozciąganie elastycznej części tego mankietu. O ile nam wiadomo, nie ustalono jeszcze, jakie ciśnienie wewnątrz mankietu jest niezbędne do ochrony przed regurgitacją treści żołądkowej.

Potencjalną wadą, z którą zetknęliśmy się u jednego pacjenta, była niemożność wykonania odsysania tchawicy przez Combitube w pozycji przełykowej, chociaż w każdym przypadku było to wykonywane przed założeniem Combitube. Nie stanowiło to istotnego problemu, ponieważ ta i wszystkie tracheostomie zostały założone w ciągu 30 minut. Krwawienie z gardła zaobserwowane u dwóch pacjentów mogło być spowodowane urazem końcówki rurki Combitube, która jest stosunkowo sztywna, lub być może brakiem doświadczenia w stosowaniu rurki Combitube. Należy unikać wyciągania głowy i szyi, a końcówka Combitube powinna być dobrze nasmarowana przed wprowadzeniem, aby zminimalizować ten problem.

W podsumowaniu, to małe badanie wskazuje, że u wybranych pacjentów OIT Combitube może być alternatywną techniką kontroli dróg oddechowych, zapewniając czystą, drożną tchawicę podczas przezskórnej tracheostomii rozszerzającej. Z naszych wyników wynika, że do pacjentów nieodpowiednich dla tej metody należą chorzy z chorobą przełyku w wywiadzie, z wyraźnie niepodatnymi płucami, obrzękiem górnych dróg oddechowych oraz ci, którzy wymagają bardzo częstego odsysania tchawicy.

.