Urazy ścięgna podkolanowego: dlaczego lokalizacja i anatomia ma znaczenie!

Tracy Ward bada zasady standardowej rehabilitacji ścięgna szyjnego, rozszerza je w celu rozróżnienia według lokalizacji anatomicznej w obrębie grupy mięśniowej i pokazuje, jak przekłada się to na bardziej szczegółowe protokoły rehabilitacyjne.

2019 Anglia Joe Root rozmawia z Jofrą Archerem przed opuszczeniem boiska z kontuzją ścięgna szyjnego Action Images via Reuters/Andrew Boyers

Urazy ścięgna są najczęstszymi urazami tkanek miękkich obserwowanymi w zespołowych sportach terenowych i torze. Bardzo wysoki odsetek ponownych urazów (aż jeden na trzy) sugeruje, że potencjalne błędy w postępowaniu z urazem są powszechne(1). Błędy te mogą obejmować przedwczesny powrót do sportu, nieodpowiednią lub niespecyficzną rehabilitację lub, w rzeczy samej, kombinację powyższych.

Klinicyści zazwyczaj planują rehabilitację ścięgna szyjnego zgodnie z fazą gojenia się urazu – tj. etapem zapalenia i naprawy tkanki. Alternatywne podejście traktuje uszkodzony mięsień w oparciu o mechanizm urazu. Na przykład, kontuzja spowodowana szybkim biegiem i nagłym przyspieszeniem może dyktować inną metodę rehabilitacji niż kontuzja związana z rozciąganiem, która występuje przy powolnym, ale ekstremalnym wydłużaniu mięśnia(2,3). Jednakże, najnowsze badania przeprowadzone przez British Athletics sugerują, że w celu poprawy wyników rehabilitacji, klinicyści powinni skupić się na anatomicznej lokalizacji urazów ścięgna szyjnego(4). Proponują oni, aby leczenie kontuzjowanych ścięgien szyjnych odzwierciedlało różne reakcje na obciążenie i tempo gojenia zaangażowanych tkanek – powięzi, mięśni i ścięgien. Dlatego też określenie lokalizacji urazu jest kluczowe.

Podczas gdy badanie kliniczne może potwierdzić uraz ścięgna szyjnego, trudno jest potwierdzić klinicznie dokładną anatomiczną lokalizację uszkodzenia (patrz Rycina 1). W związku z tym, istnieją pewne objawy kliniczne, które wskazują na zaangażowaną tkankę. Skargi na nagłe lub stopniowe pojawienie się bólu w tylnej części uda mogą wskazywać na uraz mięśniowo-powięziowy. Pomimo dolegliwości bólowych, sportowiec zazwyczaj zachowuje zakres ruchu i siłę. Osoby, które zgłaszają nagły początek bólu po wykonaniu szybkich sprintów lub skoków, często doznają urazu w miejscu połączenia mięśniowo-ścięgnistego. Upośledzenie mechanizmu kurczliwości na tym poziomie powoduje silny ból, osłabienie i ograniczenie ruchu. Urazy wewnątrzścięgniste powstają nagle w wyniku działania sił podczas sprintu z dużą prędkością lub rozciągania. Objawy obejmują utratę zakresu ruchu, siły i antalgiczny chód.

Z drugiej strony, MRI może zidentyfikować dokładną lokalizację i zakres urazu oraz pomóc w oszacowaniu powrotu do sportu. Na przykład, gojenie uszkodzonego ścięgna prawdopodobnie potrwa dłużej niż gojenie uszkodzonego mięśnia ze względu na czas wymagany do syntezy kolagenu, przebudowy i przywrócenia zdolności do bezpiecznego przenoszenia siły (5). Znajomość specyficznej lokalizacji urazu pomaga lekarzom odpowiednio zaplanować i przekazać sportowcowi realistyczne oczekiwania dotyczące czasu rehabilitacji.

Rycina 1: Anatomiczne przedstawienie lokalizacji urazu ścięgna szyjnego(3)

Zasady rehabilitacji ścięgna szyjnego

*Specyfika

Ścięgno szyjne składa się z trzech oddzielnych części mięśnia, które mają to samo pochodzenie i działają w harmonii, ale mają różne indywidualne działania (patrz rysunek 2). Biceps femoris jest najbardziej aktywny podczas przyspieszenia i końcowego wymachu, gdzie zwalnia ruch nogi do przodu po kontakcie z podłożem(4,6). Dlatego też, generuje on największe siły podczas sprintu. Jednakże, jest również podatna na uszkodzenia podczas intensywnych aktywnych skurczów wydłużających(4,7).

Podczas oceny uszkodzonej ścięgna szyjnego, należy wziąć pod uwagę również historię wcześniejszych urazów sportowca. Wcześniejsze uszkodzenia mogą stanowić wskazówkę co do lokalizacji obecnego problemu. Na przykład, obecność tkanki bliznowatej może skutkować zmniejszoną ruchomością tkanki, co prowadzi do znacznego obciążenia MTJ(7). Semitendinosus podlega największym prędkościom wydłużania, a semimembranosus jest odpowiedzialny za produkcję siły w fazach swingu i stance, ale ma najmniejszą zdolność do wydłużania(3,4). Postępy w obciążaniu powinny zatem odnosić się konkretnie do kontuzjowanego obszaru i roli, jaką odgrywa on w mechanizmie biomechanicznym.

*Obciążenie

Pocznij stopniowane ćwiczenia biegowe już po 48 godzinach od urazu ścięgna szyjnego; dowody wskazują na brak szkodliwych skutków, jak również na zmniejszenie liczby ponownych urazów po powrocie sportowca do sportu(8). Progresywne ćwiczenia biegowe powinny stopniowo zwiększać prędkość w kierunku prędkości sprinterskiej, jak również powodować aktywne wydłużanie mięśni. Taka progresja zapewnia funkcjonalne obciążenie i kondycjonowanie ścięgien mięśniowych, co przygotowuje je do sprintu w późniejszym okresie(9).

*Siła &kondycjonowanie

Sprinting generuje duże siły ekscentryczne w mięśniach ścięgien. Dlatego uraz często występuje, gdy noga jest wyciągnięta tuż przed uderzeniem pięty. W tym momencie w cyklu chodu, mięśnie są w swojej szczytowej długości, podczas gdy również maksymalnie kurczą się, aby spowolnić ciało. Mając to na uwadze, ekscentryczne ćwiczenia rehabilitacyjne zwiększają optymalną długość mięśni do generowania siły i naśladują biomechaniczne działanie ścięgien mięśniowych. Wymagają one również mniejszego obciążenia, aby wygenerować duże siły w mięśniu, zmniejszając tym samym ogólne obciążenie uszkodzonej tkanki(10).

Ponad dwie trzecie urazów ścięgna szyjnego występuje pod koniec gry/zawodów, kiedy sportowiec jest często zmęczony. W stanie zmęczenia, sportowiec ma mniejszą siłę funkcjonalną, wytwarza mniejszy moment ekscentryczny i może nie osiągnąć wymaganej długości mięśnia. Zmęczony mięsień staje się bardziej narażony na ryzyko urazu, jeśli nie jest w stanie przyjąć obciążenia i przenieść energii(11).

Zmęczony hamstring jest zatem bardziej podatny na kontuzję. Obciążanie hamstringów w warunkach zmęczenia podczas rehabilitacji jest rozsądną metodą przystosowania mięśnia do takich sytuacji. Ćwiczenia izometryczne mogą być przydatne w rozwijaniu odporności na zmęczenie. Skurcze izometryczne mogą również generować „sprężystą” odpowiedź na rozciąganie w ścięgnie, podczas gdy elementy kurczliwe pracują pod zmniejszonym obciążeniem(4). Poinstruuj zawodnika, aby wykonywał te ćwiczenia treningu siłowego po ćwiczeniach biegowych w celu rozwinięcia odporności na zmęczenie.

Rehabilitacja specyficzna dla danej tkanki

1) Powięź

Uszkodzenie tkanki powięziowej jest początkowo bardziej bolesne ze względu na jej bogate unerwienie nerwowo-naczyniowe. Jednak te same czynniki sprzyjają szybkiemu gojeniu. Zapalenie i obrzęk uruchamiają proces naprawy, a badania sugerują, że połowa maksymalnej siły powraca w ciągu siedmiu dni, a pełna siła do trzech tygodni(4). Ponieważ struktury mięśniowo-ścięgniste są nienaruszone, należy szybko kontynuować rehabilitację, stosując ćwiczenia biegowe i typowy program treningu siłowego. W przypadku tych bardziej powierzchownych urazów nie ma potrzeby zachowania szczególnej ostrożności lub izolowania kondycji ścięgna szyjnego. Rehabilitacja powinna skupić się bardziej na poprawie biomechaniki kończyny dolnej, takiej jak kąt zgięcia biodra, kontrola tułowia, koordynacja nóg, wykorzystanie ramion w rotacji podczas biegu oraz kontakt stopy z podłożem(4).

2) Połączenie mięśniowo-ścięgniste

Urazy te powodują natychmiastowe osłabienie z powodu uszkodzenia kurczliwej części mięśnia, co zmniejsza jego zdolność do generowania siły. Rozciąganie jest również bardzo bolesne. Rehabilitacja powinna rozpocząć się od delikatnych ćwiczeń o niskim obciążeniu i małej objętości z ograniczonym zakresem, takich jak izometria, przysiady lub wykroki(4). Progresja ćwiczeń powinna mieć na celu zwiększenie odporności na zmęczenie poprzez zwiększenie obciążenia przy jednoczesnym zmniejszeniu objętości, podkreślenie ekscentrycznego obciążenia poprzez ćwiczenia z dominacją bioder i przejście do ćwiczeń ekscentrycznych z dominacją kolan. Wprowadzenie ćwiczeń biegowych jest możliwe, gdy chodzenie nie sprawia bólu, a poziom bólu jest mniejszy niż 3/10 przy minimalnym rozciągnięciu ścięgien mięśniowych.

3) Ścięgno śródścięgniste

Tendon healing takes longer than the other tissues due to the complex collagen synthesis, remodeling, and maturation that must occur to restore the tendon to its tensile strength. Z klinicznego punktu widzenia, częściowe urazy wewnątrzścięgniste mogą wydawać się szybko ustępować, jeśli element kurczliwy jednostki mięśniowo-ścięgnistej pozostaje nienaruszony(4). Rozumiejąc fizjologiczną skalę czasu wymaganą do wygojenia, rozpocznij rehabilitację początkowo od ćwiczeń izometrycznych. Opóźnij ćwiczenia ekscentryczne do około trzech tygodni po urazie, aby uniknąć przedwczesnego obciążenia. Po wprowadzeniu ćwiczeń należy obciążać mięsień co najmniej w 80% maksymalnego obciążenia na jedno powtórzenie i kontynuować progresję obciążenia przez co najmniej 12 tygodni, nawet jeśli objawy ustąpią(4).

Tabela 1: Kluczowe zasady rehabilitacji ścięgna szyjnego według lokalizacji anatomicznej

Przykładowe ćwiczenia rehabilitacyjne

Wczesny etap, ćwiczenia z niskim obciążeniem:

• Przysiady
• Wyskoki
• Kręcenie ścięgien (izometryczne lub koncentryczne)
• Mostki pośladkowe (patrz rycina 2)

Figura 2: Mostki pośladkowe

Uwaga: Wykonuj z nogą uniesioną na ławce dla większego wyzwania.

Ćwiczenia ekscentryczne z dominacją bioder:

• Romańskie martwe ciągi (dwustronne lub na jednej nodze – patrz rysunek 3)
• Rozciąganie bioder (patrz rysunek 4)

Rysunek 3: Rumuńskie martwe ciągi

Uwaga: Rozwijaj się dodając ciężar i wykonując jako ćwiczenie na jednej nodze.

Rycina 4: Ćwiczenie wyprostu biodra

Dominujące kolano ćwiczenia ekscentryczne:

• Nordic hamstring curls

Podsumowanie kluczowych punktów

• Urazy ścięgna stanowią dużą liczbę urazów tkanek miękkich w sporcie, jak również charakteryzują się znacznym odsetkiem ponownych urazów.
• Diagnostyka urazu ścięgna mięśnia dwugłowego powinna być klasyfikowana według lokalizacji anatomicznej dla bardziej specyficznych zaleceń rehabilitacyjnych, ponieważ różne tkanki różnią się tempem gojenia i reakcją na obciążenie.
• Definiuj jako uraz powięzi, połączenia mięśniowo-ścięgnistego lub śródścięgna.
• Postępuj zgodnie ze standardowymi zasadami rehabilitacji ścięgna mięśnia dwugłowego, w tym zarządzania obciążeniem biegowym, treningu siłowego i kondycjonowania odporności zmęczeniowej.

.