Traumatic Maculopathy 6 Months after Injury: A Clinical Case Report

Abstract

Purpose: This study aims to report a case of traumatic maculopathy in a 12-year-old male following blunt trauma in his left eye (LE) who presented 6 months after injury. Metody: Retrospektywny i opisowy opis przypadku na podstawie danych z dokumentacji klinicznej, obserwacji pacjenta oraz analizy badań diagnostycznych. Wyniki: Wcześniej zdrowy, 12-letni chłopiec zgłosił się na rutynową wizytę z powodu trwającego 2 miesiące pogorszenia ostrości wzroku w LE. Sześć miesięcy przed pierwszą wizytą doznał tępego urazu LE podczas bójki i nie był obserwowany przez lekarza. W czasie wizyty najlepsza skorygowana ostrość wzroku (BCVA – best-corrected visual acuity) w LE wynosiła palce do liczenia, a w oku prawym 20/20. Badanie dna oka w LE wykazało centralną zmianę w plamce o średnicy 1 dysku z włóknieniem, zwiększoną grubością siatkówki i krwotokiem śródsiatkówkowym. Optyczna koherentna tomografia wykazała przerwanie połączenia fotoreceptorów segmentu wewnętrznego i zewnętrznego (IS/OS), zwiększoną refleksyjność, naciek komórkowy ściany siatkówki i odwarstwienie nabłonka pigmentu siatkówki. Grubość siatkówki w miejscu zmiany wynosiła 289 μm. Angiogram fluoresceinowy wykazał wczesną impregnację i późną dyfuzję. Zastosowano pulsacyjną terapię steroidową w dużej dawce (metyloprednizolon 500 mg dożylnie przez 3 dni i prednizolon 30 mg doustnie, zmniejszając dawkę przez 10 dni). LE BCVA wzrosła do 20/200, a grubość siatkówki zmniejszyła się o 71 μm 1 tydzień po leczeniu. W 2 tygodnie po leczeniu doustnym podano pozarejestracyjnie triamcynolon dożylnie (IVTA; 0,05 ml/2 mg), próbując uzyskać dodatkową poprawę. Trzy tygodnie po podaniu IVTA, LE BCVA poprawiła się do 20/150, a grubość siatkówki zmniejszyła się o 10 μm. Trzy miesiące po wizycie wstępnej LE BCVA wynosiła 20/125, a grubość siatkówki 208 μm. Wnioski: Przedstawiamy przypadek commotio retinae spowodowany tępym urazem oka sprzed 6 miesięcy, z utratą BCVA. BCVA poprawiła się po podaniu doustnych steroidów i IVTA. Niemniej jednak, zwłóknienie i przerwanie połączenia IS/OS w plamce ograniczyło przyrost BCVA.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Commotio retinae, znane również jako obrzęk Berlina, jest często obserwowane po tępym urazie oka. Charakteryzuje się przejściowym szaro-białym zabarwieniem siatkówki i obniżeniem najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA). Może być ograniczone do plamki żółtej lub obejmować obszary siatkówki obwodowej. W zależności od ciężkości urazu, badanie histopatologiczne może ujawnić obszary zaburzenia połączenia między segmentem wewnętrznym i zewnętrznym (IS/OS), hiperrefleksyjność siatkówki, zaburzenia pigmentu i zanik siatkówki. Obrzęk pozakomórkowy i obrzęk glejowy zostały zaproponowane dla przejściowego szaro-białego zabarwienia siatkówki. Mogą wystąpić towarzyszące obrażenia, takie jak krwotoki siatkówkowe (przedsiatkówkowe, śródsiatkówkowe, podsiatkówkowe) i pęknięcie naczyniówki. Pacjenci mogą nie mieć żadnych dolegliwości wzrokowych, jeśli zaangażowana jest tylko siatkówka obwodowa, ale mogą mieć poważną utratę wzroku, gdy obecne są zmiany plamkowe. Łagodne przypadki prezentują przemijającą utratę wzroku i powracają do zdrowia spontanicznie z minimalnymi następstwami, ale cięższe przypadki mogą być związane z trwałą utratą wzroku. Badanie obejmujące 30 pacjentów z uszkodzeniem tylnego bieguna plamki wykazało, że ostrość wzroku osiąga maksymalną poprawę do 6 miesięcy po wystąpieniu choroby. Optyczna koherentna tomografia (OCT) pozwala na wizualizację strukturalnych nieprawidłowości plamki i ich ewolucji. Wyniki OCT zwykle wskazują na przerwanie połączenia IS/OS i związaną z tym hiperrefleksyjność, defekty na końcach stożka OS lub uszkodzenie błony granicznej zewnętrznej. Hipotezuje się, że poważne uszkodzenie fotoreceptorów prowadzi do gorszych wyników wizualnych i anatomicznych.

Prezentacja przypadku

Wcześniej zdrowy, 12-letni mężczyzna zgłosił się na rutynową wizytę ze skargami na 2-miesięczną historię obniżonej ostrości wzroku w lewym oku (LE). Sześć miesięcy przed wizytą doznał tępego urazu LE podczas bójki, bez obserwacji lekarskiej. Na wizycie wstępnej BCVA w LE wynosiła palce do liczenia, a w oku prawym 20/20. Nie stwierdzono u niego ograniczenia ruchów gałek ocznych ani defektów źrenic dośrodkowych. Biomikroskopowe badanie przedniego odcinka oka było prawidłowe. Badanie dna oka w LE wykazało centralną zmianę w plamce o średnicy 1 dysku z włóknieniem, zwiększoną grubością siatkówki i krwotokiem śródsiatkówkowym (ryc. 1, po lewej). Badanie obwodowe siatkówki było prawidłowe. Badanie OCT Spectralis (Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Niemcy) wykazało przerwanie połączenia IS/OS z odpowiadającą temu zwiększoną refleksyjnością, utratę zewnętrznej warstwy jądrowej, naciek komórkowy ściany siatkówki i włóknienie podsiatkówkowe. Grubość siatkówki w miejscu uszkodzenia wynosiła 289 µm (ryc. 1, po prawej). Angiografia fluoresceinowa (FA) ujawniła wczesną impregnację bez dyfuzji, zwiększającą się z czasem (ryc. 2). Przy wsparciu Pediatrii przeprowadzono terapię pulsacyjną z zastosowaniem wysokich dawek sterydów (metyloprednizolon dożylnie w dawce 500 mg przez 3 dni i prednizolon doustnie w dawce 30 mg, zmniejszając dawkę przez 10 dni), uzyskując zwiększenie LE BCVA do 20/200 i zmniejszenie grubości siatkówki o 71 µm do 218 µm 1 tydzień po leczeniu. W celu uzyskania dodatkowej poprawy bez niepożądanych działań ogólnoustrojowych 2 tygodnie po leczeniu doustnym podano pozarejestracyjnie doszklistkowy acetonid triamcynolonu (IVTA; 0,05 ml/2 mg). LE BCVA poprawiła się do 20/150, a grubość siatkówki zmniejszyła się o 10 µm 3 tygodnie po podaniu IVTA. Po trzech miesiącach od pierwszej prezentacji LE BCVA wynosiła 20/125, a grubość siatkówki 208 µm. Jednak zmiany w fundoskopii i OCT pozostały (ryc. 3).

Dyskusja

Uszkodzenie segmentu tylnego po tępym urazie często współistnieje z uszkodzeniem segmentu przedniego. W omawianym przypadku nie ma danych dotyczących stanu przedniego odcinka w chwili urazu, ponieważ pacjent był obserwowany dopiero 6 miesięcy po urazie. U pacjentów z uszkodzonym złączem IS/OS częściej występują trwałe defekty fotoreceptorów, z nieodwracalną utratą fotoreceptorów. W naszym przypadku rozwój włóknienia, zmiany w złączu IS/OS i utrata zewnętrznej warstwy jądrowej widoczne w OCT (ryc. 1, po prawej; ryc. 3) ograniczały gojenie się zmian w siatkówce pozostających przez długi czas bez leczenia. Na podstawie FA autorzy stwierdzili, że doszło do impregnacji, ale nie do dyfuzji (ryc. 2). W związku z tym rozpoznano zmianę włóknistą, a nie błonę neowaskularną. Badanie OCT wykazało zwiększoną grubość siatkówki, prawdopodobnie w wyniku pourazowego obrzęku zapalnego. Przy wsparciu pediatrii przeprowadzono pulsacyjną terapię steroidową (dożylny metyloprednizolon w dawce 500 mg przez 3 dni i doustny prednizolon w dawce 30 mg, zmniejszając dawkę przez 10 dni), uzyskując zwiększenie LE BCVA do 20/200 i zmniejszenie grubości siatkówki o 71 µm do 218 µm 1 tydzień po leczeniu. W celu uzyskania dodatkowej poprawy bez niepożądanych działań ogólnoustrojowych 2 tygodnie po leczeniu doustnym podano off-label IVTA (0,05 ml/2 mg), uzyskując powrót BCVA do 20/150 i zmniejszenie grubości siatkówki o 10 µm 3 tygodnie po IVTA. Powrót do zdrowia był najprawdopodobniej wynikiem terapii, ponieważ po 6 miesiącach od pierwotnego urazu nie spodziewano się samoistnego powrotu do zdrowia. Fakt, że pacjentka była obserwowana przez 3 miesiące po zabiegu i że stan nie uległ pogorszeniu, wydaje się wskazywać raczej na zmianę włóknistą niż na błonę neowaskularną. Przeszukano bazę PubMed, używając następujących terminów: commotio retinae i leczenie. Według naszej wiedzy nie ma doniesienia o tak późnym rozpoczęciu leczenia i stosowaniu pulsacyjnej terapii steroidowej w dużych dawkach oraz podawaniu dożylnych środków kontrastowych u młodego człowieka. Przypadek ten wydaje się wskazywać, że warto leczyć zmiany po urazie bez samoistnego ustąpienia, nawet jeśli postępują one już od 6 miesięcy. Niemniej jednak, gdy dochodzi do uszkodzenia strukturalnego, powrót do zdrowia może być ograniczony.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

Autorzy nie mają prawnie zastrzeżonych interesów, wsparcia finansowego ani innych konfliktów interesów do zgłoszenia.