Technika hepaticojejunostomii z użyciem stentu wewnątrzzastawkowego w chorobach dróg żółciowych i jej ewolucja na przestrzeni lat: A Technical Analysis
Abstract
Roux-en-Y hepaticojejunostomy (RYHJ) jest obecnie uznawana za ostateczną metodę leczenia jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych i głównego przedstawiciela procedur przekierowania dróg żółciowych. Technika ta przeszła wiele milowych kroków w swojej szerokiej ewolucji, szczególnie w ostatnich latach równoległej ewolucji technologicznej (podejście laparoskopowe/robotyczne). Zwężenia i nieszczelności zespolenia, które mogą mieć niekorzystny wpływ na przeżycie i jakość życia pacjenta z niedrożnością dróg żółciowych o dowolnej przyczynie, spowodowały konieczność opracowania bezpiecznego i skutecznego RYHJ. Celem niniejszej analizy technicznej i towarzyszących jej dyskusji jest wyjaśnienie najważniejszych etapów i wskazówek technicznych wszystkich aspektów wykonalnej i niezawodnej techniki RYHJ, która jest wykonywana w naszym ośrodku od 25 lat u około 400 pacjentów.
1. Wprowadzenie
Roux-en-Y hepaticojejunostomy (RYHJ) jest obecnie uważana za ostateczną metodę leczenia jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych. Jest to powszechnie wykonywana operacja, nie tylko w celu ominięcia pozawątrobowych niedrożności dróg żółciowych, ale także w celu odtworzenia ciągłości dróg żółciowych i jelit po resekcji z powodu łagodnych i złośliwych chorób. Badania wykazały dobre średnio- i długoterminowe wyniki po tej procedurze. Pooperacyjne tworzenie się zwężeń w miejscu zespolenia waha się w literaturze od 4 do 38% pacjentów. Nieleczone zwężenie HJ może prowadzić do długotrwałych powikłań, takich jak zapalenie dróg żółciowych, zapalenie dróg żółciowych, tworzenie ropni wątroby, wtórna marskość żółciowa i nadciśnienie wrotne. Chociaż rewizja HJ jest wymagana u około 20-25% pacjentów, większość takich zwężeń może być leczona przez poszerzenie drogą przezwątrobową lub jelitową. Bezsporne założenia tej procedury obejmują wytworzenie trwałej jejunojejunostomii, a następnie wytworzenie beznapięciowego zespolenia między przewodem wątrobowym a zdefunkcjonalizowaną kończyną jelita czczego.
Zwężenie w miejscu zespolenia jest uznanym powikłaniem HJ. Uszkodzenie dróg żółciowych według klasyfikacji Bismutha-Corlette’a, operacje rewizyjne, niedrożny proksymalny układ żółciowy i uszkodzenie elektrokauteryzacją mają wpływ na jego występowanie.
Obecność poszerzonego proksymalnego przewodu żółciowego ma ogromne znaczenie techniczne i kliniczne, ponieważ gdy przewody są poszerzone z powodu niedrożności żółciowej, zespolenie może być łatwe do utworzenia, co z kolei minimalizuje ryzyko powikłań pooperacyjnych, ale tak nie jest w przypadku niedrożnych przewodów.
Kwestią dyskusyjną wśród chirurgów jest to, którą technikę operacyjną należy wybrać, aby zapobiec niepowodzeniom zespolenia w przypadkach z małymi niedrożnymi przewodami i czy wybiórcze użycie stentu przezzastawkowego może przynieść korzyści w celu zminimalizowania ryzyka powstania zwężenia.
Celem tej analizy technicznej i towarzyszących jej dyskusji jest wyjaśnienie najważniejszych kamieni milowych oraz wskazówek i sztuczek technicznych dotyczących wszystkich aspektów wykonalnej i niezawodnej techniki RYHJ ze stentowaniem wewnątrz-ażołądkowym o niskim wskaźniku przecieków i zwężeń, która może być z powodzeniem stosowana w różnych chorobach dróg żółciowych; należy mieć nadzieję, że pojawią się pewne ogólne spostrzeżenia.
2. Kamienie milowe w ewolucji żółciowych procedur dywersyjnych
Historia żółciowych procedur dywersyjnych rozpoczęła się prawie sto lat temu, wraz z pierwszym doniesieniem o choledochojejunostomii (CJ), poprzedniczce hepaticojejunostomii (HJ), dokonanym w 1921 roku przez Reida, podczas gdy Maingot przedstawił pierwszy przypadek jednoczesnej cholecystektomii i CJ. Pierwsze doniesienie z terminem hepaticojejunostomy (HJ) pojawiło się w piśmiennictwie w 1949 r. u Sandersa, który opisał przypadek hemihepatektomii z HJ z powodu nieodwracalnych uszkodzeń dróg żółciowych. W 1950 r. Best wprowadził zastosowanie T-tube w przypadkach CJ . W 1952 r. Corff i wsp. opublikowali pierwszą serię CJ z cholangiografią, a Allbritten Jr. wprowadził po raz pierwszy termin Roux-en-Y CJ (RYCJ). Rok 1956 był rokiem aktualizacji CJ, ponieważ opublikowano 2 nowe techniki CJ, technikę Allena i modyfikację Warrena .
Pod koniec lat 70-tych Bismuth i wsp. opublikowali pierwszą ocenę wykonalności i bezpieczeństwa RYHJ w leczeniu łagodnych chorób dróg żółciowych w retrospektywnej analizie 123 pacjentów. Wykazano, że operacja ta charakteryzuje się 0% śmiertelnością, niską krzywą uczenia i niską zachorowalnością. W tym samym roku Daugherty i wsp. ogłosili rekonstrukcję proksymalnego przewodu wątrobowego w łagodnych i złośliwych chorobach dróg żółciowych z zastosowaniem bezszwowego przeszczepu śluzówkowego HJ, przy czym u wszystkich chorych stwierdzono poprawę dolegliwości pooperacyjnych. Rok później przedstawiono doświadczenia z Japonii dotyczące wewnątrzwątrobowych kamicy barwnikowej leczonej zmodyfikowaną HJ typu „end-to-end” z użyciem zmodyfikowanego wraparound, aby zapewnić skuteczną i alternatywną metodę leczenia .
W 1984 r. Barker i Winkler opisali nową technikę RYHJ ze stałym dostępem, polegającą na wyłonieniu skórnej stomii dostępowej w pętli Roux-en-Y jelita czczego używanej do zespolenia. Stomia ta zapewnia stały dostęp do zespolenia i do drzewa wątrobowo-żółciowego w celu nieoperacyjnego leczenia przewlekłych i nawracających schorzeń dróg żółciowych.
W 1987 roku Bismuth i wsp. ogłosili pierwsze zastosowanie RYHJ w przeszczepie wątroby jako bezpiecznego i wykonalnego sposobu wykonania zespolenia żółciowego. Na początku lat 90-tych pojawiły się pierwsze dane dotyczące porównania RYHJ i jejunal interposition hepaticoduodenostomy w leczeniu wrodzonych schorzeń dróg żółciowych, z których wynika, że ta pierwsza jest lepsza pod względem pooperacyjnego refluksowego zapalenia błony śluzowej żołądka. W tym samym okresie Quintero i wsp. opublikowali dane dotyczące RYHJ z dostępu podskórnego i z zastosowaniem stentów Gianturco jako metody kontroli nawracających zwężeń dróg żółciowych.
W 1998 roku ogłoszono pierwsze doświadczenia z techniką laparoskopową RYHJ w warunkach eksperymentalnych z zastosowaniem przejściowego zespolenia endoluminowego (TESA). Podejście to dało początek ewolucji wewnątrz-anastomozalnego stentowania i podejścia laparoskopowego podczas wykonywania RYHJ.
Pod koniec ubiegłego wieku opublikowano 2 postępy techniczne RYHJ. Pierwszym z nich była nowa technika Hepp-Couinaud HJ z wykorzystaniem tylnego dojścia do wnęki wątroby, która okazała się bezpieczna i możliwa do wykonania, mimo że była oceniana jako opis przypadku, a drugim było pierwsze kontrolowane badanie oceniające rolę i skuteczność laparoskopowej RYHJ jako leczenia paliatywnego w klinicznym leczeniu raka trzustki. Wyniki były zachęcające, jeśli chodzi o śmiertelność, zachorowalność i długość hospitalizacji. We wszystkich kategoriach podejście laparoskopowe okazało się lepsze w porównaniu z otwartym RYHJ.
W 2002 roku Nagino i wsp. opracowali nowe umiejscowienie kończyny jelita czczego RY, w którym kończynę umiejscowiono drogą retrokolikowo-retrogastryczną u 133 kolejnych otyłych pacjentów i uzyskali beznapięciowe zespolenie u wszystkich pacjentów, przy czym nie wystąpiły ani wczesne, ani późne powikłania bezpośrednio związane z tą nową drogą rekonstrukcji.
W 2004 roku w warunkach eksperymentalnych wykonano pierwszą laparoskopową RYHJ wspomaganą robotem i przeprowadzono badanie wykonalności pomiędzy tą metodą a czystym podejściem laparoskopowym i otwartym. Procedura okazała się wykonalna i bezpieczna, ale bardziej czasochłonna niż podejście otwarte. W tym samym roku zaproponowano zastosowanie zewnętrznego metalowego kręgu zamiast stentu wewnątrz-anastomotycznego w zespoleniach małego kalibru w przypadku RYHJ. Trzy lata później w warunkach klinicznych przeprowadzono wspomagane robotycznie całkowite wycięcie torbieli żółciowej typu I z jednoczesnym wykonaniem pozaustrojowej RYHJ. Podejście to zostało porównane z aktualnymi standardami literaturowymi dotyczącymi leczenia torbieli żółciowej typu I i okazało się nie gorsze od laparoskopowego. W 2012 r. wykonano pierwszą laparoskopową RYHJ z pojedynczym nacięciem przy użyciu konwencjonalnych narzędzi u dzieci z torbielami żółciowymi, uzyskując nie gorsze wyniki pooperacyjne w zakresie długości pobytu w szpitalu i czasu karmienia w porównaniu z konwencjonalnym podejściem laparoskopowym.
Obecnie opublikowano średnioterminowe wyniki całkowicie laparoskopowego wycięcia torbieli żółciowej i RYHJ w jednym ośrodku w okresie 5 lat i stwierdzono, że procedura ta jest bezpieczna i skuteczna w większości przypadków torbieli żółciowej u dorosłych, wymagających zaawansowanych umiejętności laparoskopowych, dobrej współpracy zespołu i zespolenia staplerowego.
Tabela 1 podsumowuje kluczowe kamienie milowe w ewolucji operacji przekierowania dróg żółciowych na przestrzeni lat.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Nasza technika RYHJ
Opisujemy tutaj krok po kroku analizę naszej techniki, którą stosowaliśmy przez ostatnie 25 lat u ponad 400 pacjentów. Po starannym przecięciu i rozdzieleniu zewnątrzwątrobowych, wnękowych lub wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (w zależności od wskazań do operacji) sprawdza się ukrwienie tętnicze proksymalnej krawędzi cięcia. W przypadku niewystarczającego krwawienia z kikuta(ów) przewodu żółciowego preparowanie kontynuuje się doczaszkowo, aż do uzyskania zadowalającego krwawienia tętniczego. Sąsiadujące przewody żółciowe o małej średnicy otworu zostały przekształcone we wspólny kanał, przy użyciu jednego do dwóch szwów przerywanych PDS 5-0 lub 6-0 (PDS®; Ethicon, Hamburg, Niemcy). W celu uzyskania odpowiedniego kalibru dróg żółciowych preferujemy otwarcie lewego przewodu wątrobowego z zachowaniem tylnej ściany bifurkacji, zgodnie z techniką Hepp-Couinaud. W przypadku, gdy zwężenie jest pokryte tkanką wątrobową we wnęce wątroby, należy ją usunąć za pomocą dysekcji ultradźwiękowej (MISONIX, USA). W przypadku współistniejącego urazu naczyniowego we wnęce wątroby staramy się unikać wczesnej rekonstrukcji po urazie, aby umożliwić regenerację zaopatrzenia tętniczego. W celu poprawy widoczności światła naczynia zakładamy szwy na przedniej powierzchni i w 2 rogach (3 i 9 godzin).
Kończyna jelita czczego Roux-en-Y jest następnie przygotowywana przez przecięcie jelita czczego około 20-30 cm dystalnie od więzadła Treitza. Linia staplera kończyny Roux jest wzmacniana szwami przerywanymi PDS 4-0, a następnie wprowadzana w sposób retrokoliczny (przednio-dwunastniczy, w przypadkach gdy obecna jest dwunastnica), na prawo od naczyń okrężnicy środkowej, do prawego nadbrzusza. Należy zwrócić uwagę na zapewnienie wolnej od naprężeń kończyny jelita czczego o odpowiedniej długości.
Tworzy się mały otwór (5 mm) po stronie antymięśniowej kończyny Roux i 2-3 cm dystalnie od zszywanego kikuta jelita czczego. W przypadku pankreatoduodenektomii preferujemy pozostawienie 8-10 cm odstępu pomiędzy pankreaticojejunostomią a hepaticojejunostomią. Średnica otworu jelita czczego powinna być zawsze znacznie mniejsza niż szerokość przewodu wątrobowego. Błona śluzowa otworu jelitowego jest lekko odwrócona, przy użyciu czterech szwów przerywanych PDS 5-0 w sposób „krzyżowy”, w celu utworzenia zespolenia śluzówkowo-śluzówkowego (Rycina 1). Powodem tego kroku jest zapewnienie dobrze dopasowanego połączenia między przewodem a błoną śluzową HJ.
Do konstrukcji naszego jednowarstwowego, end-to-side HJ używamy szwów przerywanych PDS 4-0 do 6-0. Pierwsze dwa szwy zakładamy w lewym rogu jelita czczego i przewodu żółciowego. Igły przechodzą przez przewód żółciowy od zewnątrz do wewnątrz, a następnie przez jelito czcze od wewnątrz na zewnątrz. Następnie delikatnie przesuwa się kończynę jelita czczego w dół do przewodu wątrobowego i zawiązuje szwy. Wszystkie przejścia szwów zabierają znaczną ilość części suromięśniowej jelita cienkiego, ale nie śluzówki, co pomaga śluzówce znaleźć się wewnątrz przewodu żółciowego i w ten sposób wykonać zespolenie śluzówkowo-śluzówkowe. Poza tym musimy wspomnieć, że każde ugryzienie przewodu żółciowego musi pobrać odpowiednią ilość tkanki, która musi wynosić co najmniej 4-5 mm, aby uniknąć rozdarcia i niedokrwienia. Liczba szwów, które stosujemy jest związana z kalibrem przewodu żółciowego i wieloletnie doświadczenie pokazało nam, że każdy krok do następnego szwu musi mieć również 4-5 mm. Liczba ta wynika głównie z doświadczenia, ale może być również pomocna w obliczeniu liczby szwów lub kęsów, które zamierzamy użyć do całego zespolenia, na podstawie obwodu przewodu (Rycina 1).
Zakończenie tylnej ściany zespolenia polega na założeniu odpowiedniej liczby szwów w ten sam sposób od lewej do prawej strony. Wszystkie węzły ściany tylnej pozostają na zewnątrz zespolenia (Ryc. 2). Należy zwrócić uwagę, aby podczas podwiązywania nie rozerwać przewodu żółciowego. W wybranych przypadkach, gdy średnica przewodu żółciowego i grubość jego ściany są wystarczająco duże, etap ten można również wykonać w sposób „biegnący”.
Na tym etapie preferujemy umieszczenie stentu transanastomotycznego (in-in) w celu ochrony i poprawy drożności zespolenia we wczesnym okresie pooperacyjnym. W przypadku małych dróg żółciowych używamy zwykle cewnika Nelatona 8-10 francuskiego lub krawędzi cewnika „pigtail” 6 Fr. Stent jest tymczasowo mocowany na miejscu za pomocą szwu Vicryl 5-0 (Ryc. 3). Jeśli PTBD jest zakładany przedoperacyjnie, drenaż jest zachowany i umieszczany intraluminalnie jako stent zewnętrzno-wewnętrzny.
Przednia ściana zespolenia jest konstruowana w ten sam sposób. Szycie należy rozpocząć od strony lewej do prawej, przeprowadzając igłę przez jelito czcze na zewnątrz do wewnątrz, a następnie przez przewód żółciowy od wewnątrz do zewnątrz. Szwy są następnie wiązane, a odwrócona błona śluzowa jelita czczego powinna być zagłębiona śródściennie (ryc. 4). Małą sztuczką, aby to osiągnąć, jest sprowadzenie węzła wiązania na miejsce jelita.
Po zakończeniu zespolenia należy przeprowadzić kontrolę wycieków żółci (jeśli są obecne) (Rycina 5). Po założeniu PTBD można wykonać „white-test” z propofolem lub lipiodolem w celu sprawdzenia drożności i integralności zespolenia. Średni czas operacyjny dla tej techniki wynosi 74 minuty.
Bardzo wierzymy, że kluczem do długotrwałych wyników tej techniki jest zapobieganie niedokrwieniu, unikanie przecieku żółci oraz zespolenie śluzówkowo-śluzówkowe.
Pomimo, że nie jest to celem naszej analizy, krótko przedstawimy wyniki zastosowania tej techniki od 1992 do 2015 roku. W tym okresie 412 chorych poddano dywersji dróg żółciowych opisaną wyżej techniką. Większość przypadków była spowodowana rakiem trzustki lub rakiem ampułki (29%). Około 25% przypadków stanowiły BDI, a 12% – cholangiocarcinoma. Łagodne choroby dróg żółciowych (torbiel żółciowa, kamica żółciowa itp.) i trzustki (przewlekłe i autoimmunologiczne zapalenie trzustki) stanowiły prawie 22% przypadków. Wreszcie 50 przypadków (12%) wykonano w warunkach transplantacji wątroby. Liczba nieszczelności zespoleń wyniosła 8 (2,1%), a przypadków zwężeń zespoleń 12 (3,1%). Inne powikłania to: zakażenie rany (38-10%), biloma (9-2,3%), nawracające zapalenie dróg żółciowych (11-2,88%), żółciowe zapalenie otrzewnej (2-0,5%) i inne (zatorowość płucna, zakażenie dróg moczowych, zapalenie płuc i in./13 przypadków; 3,4%). Ogólna zachorowalność wyniosła 28,2%. Śmiertelność wyniosła 3,9% (15 przypadków). Większość (12/15-80%) tych pacjentów poddano RYHJ w trybie nagłym.
4. Dyskusja
Utworzenie bezpiecznego HJ jest niezbędną umiejętnością dla każdego chirurga zajmującego się chirurgią wątrobowo-żółciową. A jeśli weźmiemy pod uwagę, że niedoskonałe zespolenie lub jego niewydolność może prowadzić do reoperacji lub ponownych interwencji u pacjenta z nawracającymi wyniszczającymi objawami, potrzeba dobrze wykonanego HJ jest nieodzowna.
Do tej pory opisano wiele technik i podejść. Ostatnio Sutherland i Dixon opisali wyrafinowaną technikę przyszywania końca przewodu wątrobowego wspólnego do boku jelita czczego. Szwy zakładane są tak, aby obejmowały wszystkie warstwy ściany jelita z wyjątkiem błony śluzowej. Tę zewnątrzśluzówkową HJ wykonano w 185 przypadkach z 1,7% wskaźnikiem nieszczelności, 4,9% wskaźnikiem zwężenia i bez śmiertelności.
Laukkarinen i wsp. wykazali RYHJ z przezskórnym biodegradowalnym stentem z niskim wskaźnikiem nieszczelności zespolenia lub zwężenia w modelach doświadczalnych. Obecność stentu wydaje się zwiększać kaliber zespolenia, ponieważ pooperacyjna średnica przewodu była większa niż przedoperacyjna. Długoterminowe badania kliniczne są wymagane w celu potwierdzenia tych wstępnych wyników eksperymentalnych.
Jedną z długoletnich zasad przy wykonywaniu rekonstrukcji dróg żółciowych jest stosowanie długiej kończyny wątrobowej w celu zmniejszenia ryzyka pooperacyjnego zapalenia dróg żółciowych. Większość autorów zaleca stosowanie Roux o długości do 75 cm; Felder i wsp. rutynowo stosowali Roux o długości 20 cm, aby ułatwić ewentualny dostęp endoskopowy po operacji. W swojej serii przedstawili mniej niż 6% przypadków zwężenia zespolenia oraz 10% długoterminowych i 3% natychmiastowych powikłań; większość z nich wymagała reoperacji. Należy podkreślić, że prawie połowę przypadków w tej serii stanowiły przypadki transplantacji wątroby.
Najnowsze dane pochodzą z oceny minimalnie inwazyjnych podejść do wykonania HJ, nawet w ciężkich urazach BDI. Ostatnio wykazano, że laparoskopowe podejście do naprawy BDI jest wykonalne i bezpieczne, z niskim wskaźnikiem zachorowalności (wyciek żółci, 17,2%, reinterwencja, 6,8%) i dobrze udokumentowanymi zaletami chirurgii laparoskopowej (niski poziom bólu, wcześniejsza mobilizacja i estetyka). W przypadku nowotworów złośliwych wyniki nie są tak zadowalające, ponieważ wskaźnik zachorowalności wyniósł 33,3%, a śmiertelność 2,08% w serii przypadków laparoskopowej HJ w leczeniu paliatywnym nowotworu złośliwego głowy trzustki. Wadą tych serii była krótka obserwacja i niewystarczająca liczba przypadków. Co więcej, niedawno opublikowano, że uraz E2 BDI został pomyślnie wyleczony za pomocą wspomaganego robotem RYHJ. Pomimo zadowalających wyników, metoda ta jest nadal w powijakach i ma kilka wad, w tym nieporęczny sprzęt, który uniemożliwia przenoszenie robota na inne sale operacyjne, wysoką krzywą uczenia oraz wysokie koszty operacyjne i utrzymania, co czyni ją „zakazanym owocem” w dobie kryzysu finansowego. Porównanie różnych technicznych sposobów wykonania RYHJ nie zawsze jest możliwe, ponieważ wskazania, dobór chorych i doświadczenie chirurgiczne różnią się w poszczególnych badaniach. I chociaż technika może być skrupulatnie przestrzegana, to doświadczenie chirurga zaangażowanego w wykonanie zespolenia jest najważniejszą kwestią.
W naszym ośrodku stosujemy ścisły algorytm oceny każdego pacjenta kierowanego do nas z chorobą dróg żółciowych. Wyniki pooperacyjne naszej techniki są oceniane w kategoriach zakażenia rany, wycieku żółci, biloma i żółciowego zapalenia otrzewnej. Długoterminowe powikłania pooperacyjne oceniano w kategoriach zwężenia, nawracającego zapalenia dróg żółciowych, definiowanego jako wystąpienie dwóch epizodów zapalenia dróg żółciowych, konieczności interwencji/poszerzenia nieoperacyjnego (przezskórny drenaż biloma, ERCP i sfinkterotomia, poszerzenie zespolenia) oraz konieczności reoperacji. Jak wykazaliśmy wcześniej, długoterminowa zachorowalność pooperacyjna w przypadku BDI wynosi 26,8%, przy czym w połowie tych przypadków obserwowano zwężenie zespolenia, bez różnicy między grupą wczesnej i późnej interwencji. Żaden pacjent nie wymagał reoperacji z powodu HJ związanego z BDI. Ten wskaźnik zwężenia zespolenia jest nie gorszy w porównaniu z obecnymi standardami literaturowymi i wydaje się dość atrakcyjny, jeśli weźmie się pod uwagę stronniczość selekcji wtórną do schematu skierowania .
Daleko poza stresem chirurgicznym, który uwalnia otwarta interwencja chirurgiczna, sama HJ wydaje się powodować wiele interesujących zmian patofizjologicznych. W modelu zwierzęcym dobrze opisano, że HJ była związana z mniejszym przyrostem masy ciała i kolonizacją dróg żółciowych bakteriami tlenowymi, Escherichia coli, dominującymi z towarzyszącym włóknistym naciekiem okołoprotezowym . Zmiany te mają potencjalne znaczenie kliniczne, ponieważ wiele powikłań pooperacyjnych można wyjaśnić bactibilią, która może być ważnym czynnikiem w patogenezie zapalenia dróg żółciowych, tworzenia kamieni żółciowych i żółciowego zapalenia trzustki.
Długoterminowe wyniki rekonstrukcji dróg żółciowych zależą głównie od poziomu uszkodzenia, obecności miejscowego stanu zapalnego, czasu ostatecznej naprawy, rodzaju rekonstrukcji oraz doświadczenia i wiedzy chirurga w tych operacjach i wcześniejszych próbach naprawy w tej samej lub w innych instytucjach. Pacjenci bez wcześniejszych interwencji w wywiadzie, bez stanu zapalnego, bez całkowitego przecięcia przewodu żółciowego wspólnego i z większą średnicą przewodu żółciowego mają lepsze wyniki operacyjne, mniejszą zachorowalność i śmiertelność oraz mniejszą liczbę powikłań pooperacyjnych .
Powszechnie uważa się, że najlepsze wyniki w rekonstrukcji dróg żółciowych można osiągnąć w wyspecjalizowanych ośrodkach hepatobiolitycznych. Mimo to wielu chirurgów ogólnych bez wcześniejszego doświadczenia próbuje naprawiać te urazy, często bez właściwego zrozumienia lub scharakteryzowania uszkodzenia dróg żółciowych. Może to być związane z gorszymi wynikami krótko- i długoterminowymi, znaczną zachorowalnością i wyższym odsetkiem powikłań. Każda nieudana próba naprawy prowadzi do zmniejszenia długości przewodu żółciowego, co utrudnia ostateczną rekonstrukcję.
5. Wnioski
RyHJ jest niezawodną i skuteczną techniką odprowadzenia żółci w większości przypadków niedrożności dróg żółciowych. Została ona znacząco rozwinięta w ciągu ostatnich 100 lat, aż do obecnej ery chirurgii minimalnie inwazyjnej. Analizujemy krok po kroku technikę RYHJ, którą wykonujemy w naszym ośrodku. Stwierdzono, że jest to metoda możliwa do wykonania, charakteryzująca się krótką krzywą uczenia, niskim odsetkiem zwężeń zespolenia i prawie zerową liczbą przypadków nieszczelności zespolenia. Może być stosowana w różnych chorobach i stanach.
Konkurencyjne interesy
Autorzy deklarują, że nie mają konkurencyjnych interesów.
Wkład Autorów
Demetrios Moris i Evangelos Felekouras zaprojektowali badanie; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, Michail Vailas i Athanasios Petrou przeanalizowali dane; Michael Kontos i Evangelos Felekouras przygotowali projekt pracy; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros i Michail Vailas napisali pracę; a Evangelos Felekouras nadzorował pracę. Demetrios Moris i Alexandros Papalampros w równym stopniu przyczyniły się.
.
Leave a Reply