Successful management of chylous ascites: A report of two cases Alam SE, Kar SM, Kar PM

Abstract

Chylous ascites consists of the accumulation of chyle in the peritoneal cavity. Rozpoznanie ustala się na podstawie analizy cytochemicznej płynu, w którym stwierdza się obecność kuleczek tłuszczowych i wysoką zawartość triglicerydów. Większość przypadków spowodowana jest patologią zaburzającą drenaż limfatyczny przestrzeni zaotrzewnowej jamy brzusznej. Przedstawiamy dwa przypadki pooperacyjnego wodobrzusza, jeden po obustronnej nefrektomii, drugi po ortotopowym przeszczepie serca. Leczenie jest zwykle zachowawcze, mające na celu zmniejszenie rozdęcia brzucha i ograniczenie spływu chłonki do węzłów chłonnych krezkowych. Pooperacyjne wodobrzusze ma wysoki odsetek wyleczeń przy zastosowaniu wyłącznie leczenia zachowawczego. W przypadkach przewlekłych rozważa się zastosowanie paracentezy terapeutycznej, leków moczopędnych, ograniczenia soli, diety wysokobiałkowej, niskotłuszczowej, średniołańcuchowych triglicerydów oraz żywienia pozajelitowego. Wpływ długotrwałej paracentezy na pacjentów nie został jeszcze poznany. U pacjentów wymagających leczenia nerkozastępczego często podejmuje się próby usunięcia chyliny podczas dializy otrzewnowej.

How to cite this article:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Successful management of chylous ascites: Raport z dwóch przypadków. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:386-90

Jak cytować ten URL:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Successful management of chylous ascites: A report of two cases. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016 ;27:386-90. Dostępny w: https://www.sjkdt.org/text.asp?2016/27/2/386/178573

Wstęp

Wrzodomocz chylowy polega na gromadzeniu się chyle w jamie otrzewnej. Jest to rzadkie powikłanie pooperacyjne spowodowane zablokowaniem układu limfatycznego lub przeciekiem wtórnym do nieumyślnego uszkodzenia cisterna chyli lub jednego z jego głównych dopływów lędźwiowych. Zwykle objawia się jako rozdęcie i ból brzucha, wyciek mlecznego płynu z rany operacyjnej lub drenaż jamy brzusznej. Rozpoznanie ustala się na podstawie analizy cytochemicznej płynu i barwienia Sudanem III, które uwidacznia kuleczki tłuszczu i wysoką zawartość triglicerydów. W pracy przedstawiono dwa przypadki pooperacyjnego wodobrzusza, jeden po obustronnej nefrektomii z powodu wielotorbielowatości nerek, który skutecznie reagował na leczenie zachowawcze obejmujące całkowite żywienie pozajelitowe i oktreotyd; drugi po ortotopowym przeszczepie serca, w którym modyfikacja diety i całkowite żywienie pozajelitowe zawiodły, co wymagało powtarzania paracentezy co 2 do 3 miesięcy.

Raporty przypadków

Przypadek 1
42-letni Filipińczyk zgłosił się z bólem lewego boku, wymiotami i krwiomoczem trwającym 10 dni. Był to znany przypadek wielotorbielowatości nerek, zdiagnozowany 15 lat wcześniej. W ciągu ostatnich 10 lat nadal występował u niego krwiomocz, postępująca niewydolność nerek i niedokrwistość, które to objawy były leczone zachowawczo. Tydzień wcześniej wystąpił u niego silny krwiomocz z obecnością skrzepów krwi w moczu. W przeszłości założono mu cewnik do dializy otrzewnowej w celu przygotowania do leczenia nerkozastępczego. W badaniu fizykalnym stwierdzono tkliwość lewego boczku, tkliwość lewego kąta międzykręgowego oraz obrzęk obu pedałów. Miejsce założenia cewnika otrzewnowego było nienaruszone, czyste i bez otaczającego je rumienia. Stężenie azotu mocznikowego we krwi (BUN) wynosiło 34,3 mmol/l, kreatyniny 871,6 μmol/l, a szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej 6 ml/min, co sugeruje schyłkową niewydolność nerek. Rozpoczęto leczenie nerkozastępcze za pomocą cewnika tunelowego. Tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej i miednicy wykazała, że obie nerki były powiększone z licznymi torbielami odpowiadającymi chorobie wielotorbielowatej, obszarami o zwiększonej gęstości sugerującymi torbiele krwotoczne oraz licznymi kamieniami w lewej nerce bez poszerzenia układu zbiorczego i bez wzmianki o skrzepach moczowodowych. Pacjent został poddany obustronnej nefrektomii z powodu nieustającego bólu nerek spowodowanego powtarzającymi się epizodami krwiomoczu oraz kolki nerkowej spowodowanej kamicą. Po operacji wystąpiły dolegliwości bólowe w podbrzuszu. Przypuszczano, że jest to związane z bólem w miejscu nacięcia, dlatego wykonano tomografię komputerową, która wykazała obustronne zbieranie się płynu w jamie brzusznej, co uznano za zbieranie się płynu pooperacyjnego z domieszką gazu w przestrzeni zaotrzewnowej. Uznając te wyniki za skutek krwiaka pooperacyjnego i możliwość reabsorpcji powietrza po niedawnej obustronnej nefrektomii, nie wykonano aspiracji zebranego płynu w przestrzeni zaotrzewnowej. Rozpoczęto hemodializę przez czasowy cewnik tunelowy. Ze względu na poprawiający się stan ogólny chorego, wypisano go z antybiotykami w zależności od potrzeb, zalecając powtórną tomografię komputerową za tydzień.
W 10. dobie po operacji zgłosił się z dolegliwościami w postaci nudności, wymiotów, braku łaknienia i bólu brzucha. Nie był w stanie dobrze tolerować diety doustnej, jego apetyt był znacznie zmniejszony, nadal odczuwał ból brzucha, który miał w momencie wypisu, ale teraz ból brzucha występował częściej w pozycji leżącej i nasilał się po posiłkach. Przy badaniu stwierdzono obustronny obrzęk pedałów i płyn w jamie brzusznej z wodobrzuszem; miejsce nacięcia było czyste, suche i nienaruszone, bez zaczerwienienia i obrzęku, ale wokół niego występowała łagodna tkliwość. W tym czasie przypuszczano, że nudności i wymioty są związane z przyjmowanymi lekami lub z zapaleniem błony śluzowej żołądka. Wykonano endoskopię przewodu pokarmowego, aby wykluczyć żołądkowo-jelitową przyczynę nudności i wymiotów. Wykluczono mocznicę jako przyczynę objawów, ponieważ stężenie BUN wynosiło <30 mg/dl. W celu wykluczenia wszelkich nieprawidłowości wewnątrzbrzusznych, w tym krwiaka, zapalenia otrzewnej lub innych źródeł zakażenia, zalecono wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej bez podania kontrastu, a także analizę płynu otrzewnowego i posiew krwi. Tomografia komputerowa wykazała zebranie płynu w obustronnym dole nerkowym; płyn został zdrenowany cewnikiem do dializy otrzewnowej i wysłany na posiew. Zarówno w płynie otrzewnowym, jak i w posiewie krwi nie stwierdzono istotnego wzrostu. Stwierdził, że jego objawy w postaci nudności, wymiotów, bólu brzucha i braku łaknienia poprawiły się po odsączeniu płynu z wodobrzusza. Płyn był koloru kremowo-mlecznego, a ponadto poziom triglicerydów w płynie wodobrzusznym wynosił 156,9 mmol/L, a barwienie Sudanem III ujawniło kuleczki tłuszczu. Potwierdzono, że płyn jest chylowy i postawiono diagnozę pooperacyjnego wodobrzusza chylowego, którego przyczyną było najprawdopodobniej śródoperacyjne uszkodzenie przewodu limfatycznego lub cysterny chyli podczas operacji obustronnej nefrektomii. U chorej zastosowano leczenie zachowawcze. Zalecono dietę niskotłuszczową wraz z suplementacją głównie średniołańcuchowych trójglicerydów oraz dietę wysokobiałkową. Zalecono mu, aby nie drenować płynu chylosowego, dopóki nie wystąpi zaostrzenie objawów, aby uniknąć niedożywienia spowodowanego ogromną utratą kalorii.

Siedem dni później pacjent zgłosił się z bólem nie do opanowania i niemożnością tolerowania diety doustnej, ponieważ jej przyjmowanie powodowało szybki wzrost objętości płynu wodobrzusznego. Wymagało to codziennego drenażu 1-3 L płynu otrzewnowego, co ostatecznie doprowadziło do utraty masy ciała z powodu niedożywienia. Chory zgłaszał nudności z okazjonalnymi wymiotami i bólem brzucha po jedzeniu, co doprowadziło do zmniejszenia ilości przyjmowanych pokarmów i pogłębiło niedożywienie. Brak poprawy stanu chorego poprzez modyfikację diety zmusił do zastosowania całkowitego żywienia pozajelitowego oraz kontynuacji leczenia statynami i oktreotydem. Uzyskano znaczną poprawę w zakresie dolegliwości bólowych brzucha, ustąpienie gromadzenia się wodobrzusza po wielokrotnych paracentezach, ustąpienie nudności i wymiotów oraz poprawę apetytu. Leczenie nerkozastępcze w postaci hemodializy kontynuowano trzy razy w tygodniu do czasu otrzymania przeszczepu nerki.
Przypadek 2
70-letni mężczyzna przeszedł przeszczep serca z powodu kardiomiopatii niedokrwiennej 22 lata temu, w roku 1990. Okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań, a chory zachował dobrą funkcję serca. Pacjent otrzymywał cyklosporynę. W późniejszym okresie rozwinęła się u niego przewlekła choroba nerek, która przeszła w schyłkową niewydolność nerek wymagającą leczenia nerkozastępczego w postaci hemodializ. Był przygotowywany do ewentualnego przeszczepu i został umieszczony na aktywnej liście do przeszczepu nerki. W 2002 roku wystąpił u niego rozdęty brzuch, bóle brzucha, nudności i wymioty. Wykonano biopsję wątroby i badanie ciśnienia wrotnego przez żyłę szyjną, a wyniki były prawidłowe. Zbadano płyn otrzewnowy, który miał mlecznobiały kolor, wysoki poziom trójglicerydów i był Sudan-III-dodatni. Rozpoznanie pooperacyjnego wodobrzusza postawiono z podejrzeniem podwiązania przewodu limfatycznego w czasie przeszczepu serca w 1990 roku i zniszczenia kolaterali w czasie cholecystektomii w 2000 roku. Ze względu na stan odżywienia chorego skreślono z listy transplantacyjnej do czasu ustąpienia wodobrzusza. Pacjentowi włączono dietę z średniołańcuchowymi trójglicerydami oraz całkowite żywienie pozajelitowe wraz z powtarzanymi co dwa-trzy miesiące paracentezami 6-7 L płynu chylosowego, ale stan pacjenta nie ustąpił i nadal wymagał powtarzanych paracentez co dwa-trzy miesiące.

Dyskusja

Nasz pierwszy przypadek wodobrzusza chylnego jest nietypowy, ponieważ pacjentka wielokrotnie zgłaszała się na izbę przyjęć z objawami nudności, wymiotami, anoreksją i bólem brzucha po nefrektomii, a rozpoznanie chylosowego zapalenia otrzewnej postawiono dopiero przy ostatniej prezentacji, ponieważ lekarze nie brali wcześniej pod uwagę chylosowego wodobrzusza jako możliwego rozpoznania różnicowego.

Inne etiologie chylosowego wodobrzusza obejmują przyczyny wrodzone, infekcyjne zapalenie otrzewnej (HIV, gruźlica i spontaniczne bakteryjne), nowotwory (guz Wilmsa, rak nerkowokomórkowy i guz rakowaty), urazowe uszkodzenie jamy brzusznej i powikłania pooperacyjne. Zdecydowana większość przypadków spowodowana jest chorobami zaburzającymi drenaż limfatyczny przestrzeni zaotrzewnowej jamy brzusznej. Naprawa tętniaka aorty brzusznej i dyssekcja węzłów chłonnych zaotrzewnowych są najczęstszymi zabiegami chirurgicznymi, które powodują wodobrzusze. W jednym z badań u 7% (n = 329) pacjentów z rakiem jądra, u których po chemioterapii wykonano wycięcie węzłów chłonnych zaotrzewnowych, rozwinęło się wodobrzusze żylne.
Wrzód chylawy może występować w postaci ostrej lub przewlekłej. Przewlekłe wodobrzusze może przebiegać z postępującym i bezbolesnym rozdęciem brzucha oraz trudnościami w oddychaniu wtórnymi do rozdęcia przepony. Anoreksja, osłabienie, złe samopoczucie, utrata masy ciała, biegunka, niedożywienie, wczesna sytość, gorączka, nocne poty i ból brzucha są bardzo częstymi konstytucyjnymi objawami. Objawami ostrego wodobrzusza są silne bóle brzucha wraz z anoreksją, nudnościami i wymiotami. Posiłek wysokotłuszczowy jest częstym czynnikiem poprzedzającym wystąpienie objawów. Płyn chylosowy ma tendencję do gromadzenia się w prawej rynience przymacicznej, naśladując objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Osoby po wyżej wymienionych operacjach mogą wystąpić pooperacyjnie ze zwiększeniem obwodu brzucha, przyrostem masy ciała, dusznością, nudnościami, wymiotami, zakażeniem rany lub wyciekiem płynu chylosowego przez linię szwów.
Diagnozę potwierdza się poprzez wykonanie paracentezy brzusznej. Mlecznobiały aspirat barwiony barwnikiem Sudan III jest dodatni pod względem obecności tłuszczu. Cytologia zwykle wykazuje limfocyty. Poziom triglicerydów jest wysoki, około dwa do ośmiu razy wyższy niż w osoczu. Zawartość białka jest większa niż 3 g/dl. Poziom albuminy w surowicy i limfocytów we krwi jest niski. Niedokrwistość jest wtórna do utraty białka i niedożywienia. Limfangiogram nie jest efektywny kosztowo. Limfoscyntygrafia, z użyciem 99 technetowego koloidu antymonosiarczku z ludzką albuminą lub dekstranem, może wskazać przecieki limfatyczne. Jednak tomografia komputerowa jest metodą obrazowania z wyboru i uwidacznia wewnątrz- i zewnątrzotrzewnową kolekcję płynu. Patognomoniczną cechą wodobrzusza chylosowego w tomografii komputerowej jest „poziom płynu tłuszczowego”.

Leczenie jest zachowawcze, a jego celem jest złagodzenie rozdęcia brzucha i zmniejszenie przepływu chłonki do węzłów chłonnych krezkowych. W przypadkach przewlekłych rozważa się zastosowanie paracentezy terapeutycznej, leków moczopędnych, ograniczenia soli, diety wysokobiałkowej, niskotłuszczowej, średniołańcuchowych triglicerydów oraz żywienia pozajelitowego. Uzasadnieniem dla stosowania średniołańcuchowych triglicerydów jest fakt, że omijają one kanały limfatyczne i dostają się bezpośrednio do wrotnej krwi żylnej przez układ limfatyczny jelita. Należy rozważyć zastosowanie całkowitego żywienia pozajelitowego, ponieważ przyczynia się ono do zmniejszenia produkcji chłonki i pozwala jelitom na odpoczynek. Somatostatyna zmniejsza jelitowe wchłanianie tłuszczów, obniża stężenie triglicerydów w przewodzie piersiowym i zmniejsza przepływ chłonki poprzez zmniejszenie splanchnicznego przepływu krwi. Etilefrine, lek sympatykomimetyczny, który działa poprzez kurczenie mięśni gładkich przewodu piersiowego i w ten sposób zmniejsza przepływ chyle, może być również stosowany.
Interwencja chirurgiczna jest konieczna, jeśli leczenie zachowawcze zawodzi przez kilka tygodni, co obejmuje bezpośrednie podwiązanie zaburzonego kanału chłonnego lub wstawienie otrzewnowego shuntu żylnego. Trudno jest jednak określić, gdzie znajduje się przeciek. Rokowanie w przypadku nieoperacyjnego wodobrzusza jest gorsze z powodu przyczyn leżących u jego podłoża. Pooperacyjne wodobrzusze chylosowe ma 92,3% wskaźnik wyleczenia przy zastosowaniu jedynie leczenia zachowawczego.Konflikt interesów: None declared.

	Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. The diagnosis and management of postoperative chylous ascites. J Urol 2002;167(2 Pt 1):449-57.
	Combe J, Buniet JM, Douge C, Bernard Y, Camelot G. Chylothorax and chylous ascites following surgery of an inflammatory aortic aneurysm. Case report with review of the literature. J Mal Vasc 1992;17:151-6.
	Smith EK, Ek E, Croagh D, Spain LA, Farrell S. Acute chylous ascites mimicking acute appendicitis in a patient with pancreatitis. World J Gastroenterol 2009;15:4849-52.
	Pui MH, Yueh TC. Lymphoscintigraphy in chyluria, chyloperitoneum and chylothorax. J Nucl Med 1998;39:1292-6.
	Pabst TS 3rd, McIntyre KE Jr, Schilling JD, Hunter GC, Bernhard VM. Management of chyloperitoneum after abdominal aortic surgery. Am J Surg 1993;166:194-8.
	Melnick JZ, McCarty CM, Hunchik MP, Alexander SR. Chylous ascites complicating neonatal peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 1995; 9:753-5.
	Poux JM, Bénévent D, Guiserix J, Le Meur Y, Lagarde C, Leroux-Robert C. Chylous ascites in 12 patients undergoing peritoneal dialysis. Nephrologie 1994;15:201-5.
	Andrews PA, Warr KJ, Hicks JA, Cameron JS. Impaired outcome of continuous ambulatory peritoneal dialysis in immunosuppressed patients. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1104-8.

.